 |
|
Медикаментозные методы обезболивания родов.
При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного аналгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому назначение обезболивающих средств обычно проводят при раскрытии шейки матки на 3-4 см, а прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их действия на плод после его рождения. Следует учитывать степень зрелости плода, так как известно, что при незрелости печени плода и новорожденного значительно удлиняется срок действия наркотических веществ. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.
В акушерской практике используют седативные снотворные средства, транквилизаторы, наркотики и аналгетики.
Во время родов не следует применять подкожное введение аналгетиков, так как их всасывание замедляется, а наибо лее целесообразным является внутримышечное введение.
К обезболиванию родов предъявляются следующие требования:
— снятие отрицательных эмоций, страха;
— обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;
— отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность;
— полная безопасность метода обезболивания для матери и плода;
— сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте;
— отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;
— простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.
Схематически последовательность действий при проведении обезболивания во время родов можно представить следующим образом:
— в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения, страха, показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3 — 0,6 г или элениум 0,01 - 0,015 г, седуксен 0,01 г и др.);
— при развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или неингаляционных аналгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, лечебной электроаналге-зии, чрескожной электронейростимуляции.
— при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, ге-стозе, дискоординированной родовой деятельности целесообразно применение длительной перидуральной (эпидураль-ной) анестезии;
Для обезболивания родов используют неингаляционные, ингаляционные анестетики, региональную анестезию.
С целью обезболивания родов в нашей стране используется большое количество неингаляциониых анестетиков: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибути-рат(ГОМК) и др.
Мы располагаем положительным опытом использования промедола и морадола в родах.
Промедол назначают по 1-2 мл 1% раствора внутримышечно. Действие промедола начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Его можно применять в сочетании с другими препаратами (седуксен и др.). После введения промедола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается. В конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода.
Мы располагаем опытом использования аналгетика морадола (Югославия), анальгетическая активность которого в 5 раз выше морфина.
Морадол в дозе 0,025-0,03 мг/кг массы тела роженицы является высокоактивным средством обезболивания самопроизвольных родов. Аналгетический и седативный эффекты при внутримышечном способе введения проявляются через 15 мин, при внутривенном — через 5 мин, с максимальным проявлением через 30—45 мин соответственно. Длительность действия в среднем 2 ч.
Морадол не оказывает отрицательного действия на функцию кровообращения роженицы, частоту сердечных сокращений, минутный и ударный объем сердца. После введения морадола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.
Трамал (Tramadol) (Германия) для обезболивания родов применяется в дозе от 50 до 100 мг внутримышечно, его введение можно повторять через 4 ч. Родовая деятельность не угнетается, иногда наблюдается депрессия у новорожденных и рвота у беременной.
В практической деятельности часто используется комбинация обезболивающих, седативных и спазмолитических средств. Можно рекомендовать следующие прописи:
1) промедол 20-40 мг + димедрол 20 мг + но-шпа 40 мг:
2) промедол 20-40 мг + седуксен 10 мг + папаверин 50 мг:
3) морадол 1-2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 10 мг:
4) трамал 100 мг + димедрол 20 мг + но-шпа 40 мг (метацин).
После введения указанных комбинации препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60% рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значительного увеличения доз аналге-тиков или уменьшения интервалов между введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, повышенной кровопотери в родах, наркотической депрессии плода.
В зарубежной практике используется введение меперидина (петидин, димерол) от 50 до 100 мг внутримышечно (максимум обезболивания через 45 мин). Препарат обладает хорошим обезболивающим действием, но увеличивает продолжительность родов и вызывает неонатальную депрессию.
С целью обезболивания родов хорошо себя зарекомендовал прометазин, который в дозе 25 мг вводится внутримышечно.
Фентанил, вводимый внутривенно в дозе 50-100 мкг/ч, обладает хорошим обезболивающим действием, но вызывает неонатальную депрессию. Его можно использовать для эпиду-ральной и спинальной аналгезии.
Мептазинол в дозе 100-150 мг вводится внутримышечно каждые 2-4 ч, обладает хорошим обезболивающим действием.
Пентазоцин с целью обезболивания родов применяется в дозе 40 мг внутримышечно каждые 2-4 ч.
Для выведения ребенка из дыхательной депрессии за рубежом используют налоксон в дозе 0,1 мг/кг веса тела в вену пуповины, его действие наступает через 2 мин и продолжается 30 мин.
Поданным C.P.Gibbs и соавт. (1996) в США неингаляционные наркотики в родах в 1992 г. использовались в 54% случаев, в Англии в 1990 г. - в 30% (Chamberlain G. et al., 1993), в Швеции в 1986 г. - в 49% (Gerdin E., Cnattingins S., 1990), в Финляндии в 1991 г. - в 19% (Kangas-Saarela Т., Kangas-Karki Т., 1994). Мы в своей работе непнгаляционные аналгетики с целью обезболивания родов в 1997 г. использовали в 84,6% случаев.
Нередко в акушерской практике прибегают к лечебному акушерскому наркозу.
Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются: утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз.
Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК). С целью премедикации используют 2% раствор промедола (1 мл) с 2,5 % раствором пипольфена (1 мл) или с 1% раствором димедрола (1 мл) внутримышечно. ГОМК вводят внутривенно медленно в виде 20% раствора из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества), через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения ГОМК и продолжается обычно в течении 2,5 ч. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.
Оксибутират натрия обладает антигипоксической активностью, вызывает стабилизацию трансмембранного градиента клетки и улучшает функцию калий-натриевого насоса. Он способствует более быстрому раскрытию маточного зева и уменьшению гипоксических состояний плода. При лечебном акушерском наркозе снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшаются явления метаболического ацидоза, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. ГОМК противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.
В акушерской практике используются ингаляционные анестетики: закись азота, энфлуран, метоксифлуран (пентран), трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан.
Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.
Обезболивание родов закисью азота (N2O) осуществляется при помощи аппарата НАПП-2, за рубежом аппаратами Minnit, Later, Entonox. Закись азота рекомендуется назначать в первом периоде родов, при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки не менее 4-5 см. Для обезболивания родов следует пользоваться смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Вдыхание смеси газов производится роженицей перед и в течение всей схватки.
Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия короткая, побочные влияния на мать и плод небольшие. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом. Метод широко применяется в Европе и США. В Англии (1990) метод использован в 60%, в Финляндии (1991) - в 65% случаев.
Анальгезирующий эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбудимых и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применение седуксена или дроперидола.
Трилен (тприхлорэтпилен) обладает более выраженным, чем закись азота, аналитическим эффектом. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов — периодическая ингаляция в концентрации не выше 1, 5 об. %. Превышение данной концентрации, а также использование трилена дольше 3-4 ч вследствие его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности и возникновению у рожениц тахипноэ и нарушений ритма сердца.
Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых и в то же время токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро ввести больную в наркоз на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклампсия, эклампсия) или с целью остановить родовую деятельность у рожениц с дискоординированными схватками, тетанусом матки или при угрозе разрыва матки.
В высоких концентрациях (более 2 об. %) фторотан обладает выраженным угнетающим действием на миокард и мио-метрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Применение фторотана в качестве единственного анестетика не оправдано. Он всегда должен применяться кратковременно в смеси с закисью азота и кислорода.