Главная | Обратная связь

Индекс токолиза по Браумгартену

 

Параметр	Оценка параметров, балл
Схватки	-	Нерегулярные	Регулярные	Регулярные	Регулярные
Разрыв оболочек	-	-	Высокий боковой разрыв	Высокий разрыв	Низкий разрыв оболочек
Кровотечение	-	Следы крови	Следы крови	Следы крови	Следы крови
Открытие шейки матки,см					4 и более

 

Сумма баллов дает представление об индексе токолиза -чем она меньше, тем более успешной может быть терапия, и наоборот, чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия будет безуспешной.

Ранняя дифференциация между истинными и ложными родами трудна, пока нет выраженного укорочения и раскрытая шейки матки. Сокращения матки при преждевременных родах трудно отличить от сокращений Брекстона-Гикса.

Большую помощь в диагностике угрозы преждевременных родов и оценки состояния плода оквзыет ультразьуковое сканирование.

J.D. Jams и соавт. (1996), I. E. Timor-Tritsh и соавт. (1996) большое внимание для прогнозирования родов придают трансвагииалъному ультразвуковому исследованию. J.D. Jams и соавт. (1996) на основании многоцентрового исследования, охватывающего 2531 беременную из группы низкого риска преждевременных родов, установили, что укорочение шейки (меньше или равно 25 мм) в 24 и 28 нед. беременности сопровождалось спонтанными преждевременными родами. Подобное исследование является весьма информативным, особенно для женщин высокого риска преждевременных родов, как например при двойне (Kushnir О. et al., 1995). Вагинальным датчиком кроме длины шейки можно оценить состояние нижнего сегмента матки и опускание нижнего полюса плодных оболочек в область внутреннего зева (Jams J.D. et al., 1994; Tongsong T. et al., 1995). S.D.Richcy и соавт.(1995), проводя трансперитонеальную сонографию в сопоставлении с трансвагинальной, установили четкую корреляцию полученных данных.

С целью прогнозирования преждевременных родов S.Leeson, M.Maresh (1993), P.F.U. Chien и соавт. (1997), G.Faron и соавт. (1997) рекомендуют определять плодовый фибронектин в цервико-вагинальном содержимом. Он относится к высокомолекулярным гликопротеинам, которые в норме находятся в амниотической жидкости, плацентарной ткани. Фибронектин играет роль в имплантации и адгезии плаценты к децидуальной ткани. Плодовый фибронектин наиболее часто определяют в первой половине беременности и после 37 нед. Его наличие в концентрации >50 нг/мл при сроке беременности 21-37 нед. рассматривается как патологическое. Предполагают, что нарушение хорио-децидуальной связи может вести к началу преждевременных родов и, возможно, это обусловлено инфекционным процессом. Это нарушение связи способствует поступлению плодового фибронектина в цервико-вагинальное содержимое (Lockwood CJ. et al., 1991). По данным j.D. Jams и соавт. (1995), положительный тест с фибронектином у беременных с симптомами преждевременных родов указывает на возможность родов в течение 7 дней (чувствительность теста 93%, специфичность - 82%). R.L. Goldenberg и соавт. (1996) у женщин группы низкого риска установили, что позитивный тест на фибронектин наиболее чувствителен в предсказании преждевременных родов при сроке 24-26 нед.

Фетальный фибронектин можно считать маркером инфекции верхних отделов половых путей (Goldenberg R.L. et al., 1996).

По данным P.F. СЫеп и соавт. (1997), основанных на мета-анализе, наличие фетального фибронектина в цервикова гинальной слизи имеет ограниченную точность в предсказании преждевременных родов. G.Faron и соавт. (1997) считают, что у беременных низкого риска в преждевременных родах не следует ограничиваться однократным определением плодового фибронектина, хотя он имеет большую специфичность (95,7/о).

Для выявления интраамниальной инфекции используют амниоцентез и исследование культуры амниотической жидкости, но положительный результат получен только при 24% преждевременных родов (Harger G.H. 1991), тогда как микроорганизмы в хориальной и амниотической оболочках определяются в 2 раза чаще (Andrews W.W. et al., 1995). Для диагностики внтуриматочной инфекции и инфицирования плода проводят амниоцентез и кордоцентез ( Carroll SJ. et al, 1996).

Биохимическими маркерами инфекции как одной из основных причин преждевременных родов является С-реактивный белок, цитокины, интерлейкины, простагландины.

При субклинической форме амнионита и угрозе преждевременных родов отмечается возрастание уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в ответ на выделение цитокинов. В амниотической жидкости при инфекции определяют интерлейкин-1 (НШег S.L. et al., 1993), фактор некроза опухоли (Gravett M.G. et al., 1992), интерлейкин-6 (Anderews W.W. et al., 1995). Большое содержание С-реактивного протеина (более 15 мг/мл) и интерлейкина-6 (более 1500 пг/мл) наблюдается при преждевременных родах при сроке беременности менее 34 нед.

Выявлена связь возрастания уровня С-реактивного белка в сыворотке крови матери с количеством лейкоцитов в крови и в амниотической жидкости, что указывает на вероятность наличия хориоамнионита, возможность преждевременных родов и инфицирования плода (Yoon B.H. et al., 1996). G. Rizzo и соавт. (1996) при угрозе преждевременных родов выявили повышение концентрации интерлейкина-6 (более 420 пг/мл) в цервикальном содержимом, что коррелировало с его концентрацией в амниотической жидкости.

В патогенезе преждевременных родов и иреждевремен ном разрыве оболочек играют роль плодовые и плацентарные белки, стероидные гормоны, белки сыворотки и различные протеазы.

При угрозе преждевременных родов во втором триместре выявлено повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы в сыворотке крови матери (Best R.G. et al., 1991), содержания альфа-фетопротеина в амниотической жидкости (Williams M.A. et al., 1992), ферритина в сыворотке крови (Tamur Т. et al., 1996), а также увеличение содержания эстриола в слюне беременной (Me GregorJ. A. et al., 1995).

Установлено, что уровень фетального фибронектина в цервико-вагинальном содержимом, укорочение шейки (< 25 мм), установленное при трансвагинальной эхографии и бактериальный вагиноз являются тремя наиболее информативными факторами риска спонтанных преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек. Однако эффективность воздействия на указанные факторы недостаточна и частота преждевременных родов остается высокой.

Тактика ведения преждевременных родов (схема 6) зависит от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), а также от срока беременности, состояния матери и плода, состояния плодного пузыря и раскрытия шейки матки, наличия родовой деятельности и ее выраженности и др.

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности.

Консервативно-выжидательная тактика показана при сроке беременности до 36 нед., целом плодном пузыре, продольном положении плода, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки до 2-4 см, при отсутствии признаков инфекции, регулярной родовой деятельности и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки; повышение "жизнеспособности" плода и его "созревания"; лечение патологических состоянии, являющихся причиной преждевременных родов.

 

Схема 6