Главная | Обратная связь

Дифференциально-диагностические признаки кровотечения в раннем послеродовом периоде

Признак	Кровотечение на почве гипокоагуляции	Кровотечение в связи с нарушением сократительной способности матки	Кровотечение в связи с травмой мягких родовых путей
Общее состояние к моменту начала кровотечения	Средней тяжести	Удовлетворительное	Удовлетворительное
Тонус матки	Удовлетворительный	Снижен, матка дряблая	Нормальный, матка плотная
Характер кровотечения	Непрерывный, реже волнообразный	Волнообразный	Непрерывный
Характер сгустков	Рыхлые, легко растворимые сгустки, жидкая кровь	Быстрое образование плотных сгустков	Быстрое образование плотных сгустков
Время начала кровотечения	Чаще через 20-30 мин, 1-2 часа после родов или операции, реже тотчас после родоразрешения	Через 2-5 мин после родов или операции	В последовом или раннем послеродовом периоде
Состояние гемодинамики в момент начала кровотечения	Чаще нарушена (снижение артериального давления, тахикардия, одышка и др.)	Не нарушена	Не нарушена
Другие проявления геморрагического синдрома	Кровотечение паренхиматозного характера из раневых поверхностей, образование кровоподтеков, гематом, макрогематурия и др.	Отсутствуют	Отсутствуют
Состояние матки в момент лапаро-томии	С множественными кровоизлияниями- сине-багрового цвета (матка Кувелера)	Бледно-розового цвета, дряблая	Плотная, бледно-розового цвета
Состояние тканей в момент лапаротомии	Генерализованная кровоточивость тканей, легкое образование гематом, просачивание крови из мест пункции	Бледность тканей. Генерализованная кровоточивость отсутствует	Бледность тканей. Генерализованная кровоточивость отсутствует
Основные лабораторные показатели: время свертывания крови	Удлинено	Укорочено	Укорочено
Концентрация фибриногена	Снижена, резко снижена, не определяется	Нормальная, незначительно снижена	Нормальная, не значительно снижена
Число кровяных пластинок	Снижено, резко снижено	Нормальное, незначительно снижено	Нормальное, незначительно снижено
Тромбоэласто-грамма	Гипокоагуляция, изокоагуляция	Гиперкоагуляция	Гиперкоагуляция
Продукты деградации фибриногена (ПДФ)	Содержание повышено	В норме	В норме
Активированное частичное тром-бопластиновое время (АЧТВ)	Удлинено	Укорочено, в норме	Укорочено, в норме
Фибринолиз	Чаще резко повышен, реже нормальный или снижен	Незначительно повышен или нормальный	Незначительно повышен или нормальный
Резистентность сосудистой стенки	Резко снижена	Нормальная	Нормальная

 

До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения кровотечений. Это объясняется, как отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизмов лечебного действия гемотрансфузии.

Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило сделать вывод о том, что гемотрасфузия представляет повышенный риск.

Из донорской крови получают эритроцитарную массу, эритровзвесь, эритроконцентрат; нативную, свежезамороженную обогащенную тромбоцитами плазму; различные виды тромбоцит-соединяющих сред (тромбоцитарная масса, тром-боконцентрат); альбумин, протеин, криопреципитат, иммунные препараты, очищенные концентраты VIII и IX факторов и др.

Установлено, что переливание компонентов крови является более целесообразным, так как дает меньше осложнений, чем переливание цельной крови.

По данным иностранных авторов, частота переливания крови в акушерстве варьирует от 0,16 до 2,6% (Combs C.A. et al., 1992; Sherman SJ. et al., 1992; Ross A., Malkontzis E., 1995; Ekeroma A.J. et al., 1997).

По данным V.A.Clark и соавт. (1993), количество трансфузии крови за 4-х летний период снизилось с 2,4 до 1 1 %, при операции кесарева сечения за такой же период - с 6,2 до 3,2% (Camman W.R., Datta S., 1991). При этом частота заболеваний и длительность пребывания в стационаре в сравнении с пациентками, которым кровь не переливали, была одинаковой. A.J. Ekeroma и соавт. (1997 ) указывают, что в Англии нет руководства по переливанию эритроцитарной массы в аку-шерстве и гинекологии, хотя подобное руководство имеется в хирургии, но его нельзя применить в акушерстве, так как сердечно-сосудистая динамика и другие физиологические изменения существенно отличаются. К сожалению нет подобного руководства и в нашей стране.

Показания для переливания крови в акушерстве и гинекологии:

• острая кровопотеря с клиническими проявлениями кислородной недостаточности;

• содержание гемоглобина ниже 70 г/л (гематокрит ниже 0,21 г/л);

• симптоматическая анемия;

• наличие показаний к общей анестезии и уровень гемоглобина ниже 70 г/л;

• возможность большой кровопотери и уровень гемоглобина ниже 100 г/л (гематокрит ниже 0,3 г/л).

Для борьбы с массивной кровопотерей необходим запас крови (банк крови), точное измерение кровопотери, срочное лечение нарушений свертывающей системы крови, раннее приглашение специалиста гематолога.

При переливании донорской крови имеются факторы риска: 1) возможны ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больной; 2) иммунологические (специфические и неспецифические); 3) заражение гепатитом В и С, ВИЧ, сифилисом, малярией и др., 4) метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); 5) наличие микросгустков; 6) погрешности в технике переливания крови.

При решении вопроса о переливании крови целесообразно учитывать мнение акушера-гинеколога, анестезиолога, гематолога, а иногда и других специалистов. Важно также учитывать мнение реципиента с учетом возможных осложнений.

Согласно "Инструкции по переливанию крови МЗ РФ" 1998 г. лечащий врач обязан получить письменное согласие на переливание гемотрансфузионной среды у каждой пациентки и у родителей новорожденных детей. В критических ситуациях при невозможности выполнения вышеуказанного условия решение принимается лечащим врачом и обосновывается в истории болезни.

Переливание крови (эритроцитов) следует проводить по строгим показаниям, и прежде всего, из-за опасности переноса инфекционных заболеваний. По данным J.Collier и соавт. (1993), в Англии заражение ВИЧ наблюдается от 1:1 000 000 до 1:3 000 000 трансфузий. В связи с улучшением диагностики частота заражения гепатитом С снизилась с 1:200 в 1985 г. До1:3300 В1990 г. (Donahue J.G. et al., 1992), в 1995 г. составила 1:6000 (Perkins H. , 1995). Частота заражения гепатитом В равна 1: 20 000 (Collier J. et al., 1993). Частота заражения цито-мегаловирусом выросла с 2,5 до 12,5% (Mc Gregor et al., 1990). Трансфузионные реакции (повышенная температура, сыпь, тахикардия и гипотензия) наблюдаются у 13% реципиентов (Martin С, Dildy G.A., 1994). Иммунный гемолиз, который может быть фатальным, наблюдается в 1 случае на 6000 переливаний крови.

Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС-синдрома является использование фибриногена, препаратов сухой плазмы, гепарина.

В качестве антифибринолитических препаратов вводят естественные ингибиторы протеаз контрикал (трасилол) в дозе 40 000-60 000 ЕД, гордокс в дозе 500 000 ЕД внутривенно, медленно. Они тормозят как первичный, так и вторичный фи-бринолиз, обеспечивают повышение коагуляционных свойств и остановку кровотечения. Одновременно с этим ингибиторы протеаз способствуют коррекции нарушений метаболизма, инактивируют действие некоторых вазопрессорных субстанций.

Лечение антифибринолитическими препаратами проводят с учетом характера акушерской патологии, вызвавшей развитие ДВС-синдрома, его фазы и клинической картины, сопутствующего осложнения беременности-гестоза. Применять антифибринолитические препараты следует с большой осторожностью. Для этого осложнения характерно развитие гемоконцентрации, повышение вязкости крови, угнетение эндогенного фибринолиза. Больным с синдромом ДВС на фоне гестоза особенно показанно назначение альбумина, который учшаетусловия периферического кровообращения, т.е. дает лечебный эффект при коагулопатии и, кроме того, оказывает антиплазминовое действие.

Для восстановления системной гемодинамики показано введение растворов с высокой моллекулярной массой - оксиэтилированного крахмала (6 и 10 HAES - Ateril Jnfukoll - HES) из расчета 10-20 мг/кг/час, от 500 до 1000 мл.

С целью стимуляции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза используют дицинон 4 мл (0,5 г активного вещества) внутривенно, этамзилат и др.

Для лечения используют траннексамовую кислоту (трансамча) - антиплазминовыи препарат - в дозе 500-750 мг на изотоническом растворе хлорида натрия. Данный препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и дает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена (Серов В.Н., Абубакирова A.M., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; As A.K., Hagen P., Webb J.B., 1996).

Интенсивную терапию рекомендуется проводить на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг /кг/ч или гидрокортизон — не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.

При развитии геморрагического синдрома в раннем послеродовом или послеоперационном периоде показана экстирпация матки без придатков с целенаправленной дальнейшей интенсивной консервативной терапией.

При массивной кровопотере после остановки кровотечения, на фоне полиорганной недостаточности, которая может выражаться почечно-печеночной недостаточностью, отеком легких, сердечно-сосудистыми нарушениями требуется дальнейшая реанимационная и реабилитационная терапия. Одним из тяжелейших осложнений массивных кровотечений является развитие синдрома Шихена (Bakiri F. et al., 1991; Ammini A.C., Muthur S.K., 1994).

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. Успех инфузионно-трансфузионной терапии массивной кровопотери у родильниц зависит от правильного учета кровопотери, времени начала замещающей терапии и скорости введения раствора, правильного выбора трансфузионно-инфузионных средств.

Лечение акушерских кровотечений должно быть основано на следующих принципах:

1. Начинать лечение необходимо с восстановления системной гемодинамики и устранения гиповолемии путем введения высокомолекулярных растворов: оксиэтилированного крахмала (6-10% раствор НАЕ S-Steril) в дозе 10-20 мг/кг/ч 500-1000 мл, раствора реополиглюкина 400 мл, 5% раствора глюкозы 200-300 мл, лактасола 400 мл, альбумина 250 мл, протеина, гемодеза 400 мл.

2. Для восстановления гемостатического потенциала крови показано введение свежезамороженной плазмы (300-500 мл).

3. С целью стимуляции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза показано введение дицинона 4 мл, этамзилата и др.

4. Для подавления фибринолитической активности показано введение транексамовой кислоты (трансамчи) в дозе 500-750 мг на физиологическом растворе.

5. Восстановление глобулярного объема путем переливания эритроцитарной массы сроком хранения не более 3 суток осуществляется при уровне гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25%. Можно использовать переливание цельной крови, но при этом чаще наблюдаются осложнения.

6. Введение глюкокортикоидов следует считать обязательным компонентом лечения шока (преднизолон — 10-30 мг/кг, гидрокортизон — 30-50 мг/кг внутримышечно или внутривенно).

7. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо тщательно следить за состоянием роженицы (пульс, давление, выделения из половых путей), показателями гемостазиограммы, диурезом (ввести постоянный катетер в мочевой пузырь).

Однако следует подчеркнуть, что лечение кровотечения вазоактивными препаратами не может заменить таких моментов, как своевременное начало, объем и объемная скорость трансфузионно-инфузионной терапии с включением растворов, имеющих разное функциональное назначение. Трансфузионно-инфузионную терапию следует проводить под непосредственным контролем анестезиолога.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать дополнительные меры, включающие плазмафе-рез, гемофильтрацию (Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.Н., 1997).

Профилактика акушерских кровотечений. Профилактика акушерских кровотечений должна осуществляться поэтапно в женской консультации, отделении патологии беременных, родовом блоке.

Профилактическое значение имеет рациональное ведение беременности, а именно, своевременное выявление и лечение гестоза, выявление и лечение экстрагенитальной патологии, антифосфолипидного синдрома и др.

Важное значение имеет рациональное ведение родов, правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременная постановка вопроса об оперативном родоразрешении, рациональное ведение последового периода, медикаментозная профилактика кровотечения в родах путем введения утерото-нических средств, свежезамороженной плазмы в конце второго периода родов у женщин, угрожаемых по кровотечению.

Динамический контроль за системой гемостаза с использованием ограниченного набора тестов необходим в конце III триместра беременности, в начале и в конце первого периода родов, во втором периоде родов и после отделения и выделения последа. С этой целью необходимо использовать следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), характеризующее суммарную активность факторов свертывания крови внутреннего пути коагуляции, данные тромбоэластографии крови с оценкой хронометрической и структурной коагуляции, растворимые комплексы мономеров фибрина, которые характеризуют появление в крови активированного тромбина и активацию внутрисосудистого свертывания крови.

Начальными признаками развивающейся коагулопатии потребления являются изолированные или сочетанные изменения перечисленных тестов гемостаза. Так, удлинение АЧТВ более 45 с (норма 20-40 с) свидетельствует о начале потребления факторов свертывания крови. Более угрожаемая с точки зрения коагулопатического кровотечения ситуация имеет место при одновременном удлинении АЧТВ и хронометрических параметров тромбоэластограммы. Отсутствие свертывания крови на тромбоэластографе свидетельствует о глубоких нарушениях гемостаза с вовлечением в процесс плазменного и тромбоцитарного звеньев и потребления фибриногена. Появление растворимых комплексов мономеров фибрина в крови свидетельствует об активации внутрисосудистого тромбооб-разования и угрозе развития острого синдрома ДВС, при прогрессировании которого развивается коагулопатия потребления с высоким риском кровотечения.

Для суждения о коагуляционной способности проводят определение индекса тромботического потенциала крови, который в норме колеблется от 6 до 12 усл. ед.

Начальные признаки коагулопатиии потребления или выпаженного ее проявления позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие коагулопатического кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде, проводить заместительную терапию препаратами крови (свежезамороженная плазма) с целью купирования коагулопатии и профилактики кровотечения.

Эффективность медицинской помощи при акушерских кровотечениях во многом зависит от правильной организации акушерской службы. Важным фактором в оказании помощи при массивных кровотечениях является конкретное распределение функциональных обязанностей медицинского персонала акушерского стационара, а также четко налаженная сигнализационная связь родового блока с другими отделениями стационара.

С целью наиболее оперативной медицинской помощи при акушерских кровотечениях в родовом блоке необходимо иметь специальный столик или шкаф с медикаментами для оказания неотложной помощи.

Во всех родовспомогательных учреждениях должны быть достаточные запасы свежей крови и ее компонентов, кровезаменителей. В родильных залах должен иметься список резервных доноров всех групп крови, в том числе резус-отрицательной.

Большое значение имеет определение типа учреждения для госпитализации на роды беременных женщин в сельской местности. При центральных районных больницах должны быть организованы ургентные бригады, в состав которых должны входить акушер-гинеколог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, операционная сестра и акушерка. Эти бригады должны быть снабжены всем необходимым для выполнения любого оперативного вмешательства с целью остановки кровотечения вплоть до экстирпации матки.

Вызов бригады удобнее организовать при районном пункте скорой помощи. При массивном кровотечении вопрос о выборе лечебного учреждения для госпитализации и виде транспортировки решается в зависимости от состояния беременных и степени кровотечения. При удовлетворительном состоянии и небольшом кровотечении ее целесообразно госпитализировать в родильный стационар, где имеются квалифицированные акушеры-гинекологи и анестезиологи. При обильном кровотечении медицинская помощь должна быть оказана в ближайшем медицинском стационаре.

Дежурному персоналу стационара, куда направляют больную, необходимо сообщить по телефону о предполагаемом диагнозе, группе и резус-принадлежности крови и общем состоянии женщины.

Глава 5