 |
|
II. РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Раздел начинается со слов Больным себя считает с … (дата), когда впервые появились … (симптомы), которые связывает с … (возможные причины). Далее по схеме симптомы – диагностические мероприятия – лечебные мероприятия – их эффективность – полнота и устойчивость ремиссии. Важно проследить последовательность, усиление, ослабление, изменение характера заболевания, исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. В первую очередь необходимо показать динамику течения, появление новых симптомов, изменения лечебной тактики и ответа пациента, т.е. развитие и течение заболевания. В этом же разделе анамнеза указываются даты определения групп инвалидности по основному заболеванию. Все данные должны быть в строгой хронологической последовательности. Последнее предложение За время нахождения в стационаре отмечает следующую динамику … (от момента поступления до начала курации).
III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
(расспрос о функции отдельных систем органов)
1. Общее самочувствие больного.
Общая слабость: в какой степени она выражена, когда появилась, в какое время суток больше беспокоит. Похудание. Когда начал худеть, быстро ли похудел, в какой мере. Кожный зуд: общий или местный (в каких местах), с чем связывает его появление. Ощущение ползания мурашек онемение участков тела. Повышение температуры, с ознобами, потами или без них.
2. Костно- мышечная система.
Боли в костях конечностей, в позвоночнике, суставах, плоских костях. Характер болей: постоянство, периодичность болевых ощущений. Связь болей в костях и суставах с движениями, переменой погоды. Невозможность движений в суставах, ограничения движений. Боли в мышцах. Связаны ли они с движениями, переменой погоды или самопроизвольные. Уменьшение мышечной силы (общее или отдельных мышц).
3. Система дыхания.
Носовое дыхание свободное, затруднено. Характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь).Носовые кровотечения. Ощущение сухости, першения в горле. Боли при разговоре и глотании, изменение голоса. Кашель (сухой, влажный), время его появления; постоянный, периодический, интенсивность. Мокрота, ее обхождение, количество, свойства (консистенция, цвет, запах, примеси), выделение ее равномерными порциями или сразу в большом количестве (в какое время суток, в каком положении). Кровохарканье, условия его появления.
Боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, режущие, ноющие, колющие), связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела. Одышка: ее характер, постоянная или приступами, интенсивность, условия возникновения, удушье (приступ одышки); время его появления, продолжительность. Сопровождает ли одышку свист, слышимые на расстоянии хрипы при дыхании. Что облегчает одышку (принимает ли больной при этом определенное положение).
4. Сердечно - сосудистая система.
Сердцебиения: постоянные или приступами, интенсивность, длительность, характер (ощущается неправильное, нерегулярное или частое сердцебиение), связь с физическими напряжениями, волнениями и другими причинами.
Перебои в работе сердца: постоянные или в виде приступов, частота, причины, обуславливающие их возникновение.
Боли в области сердца: локализация их, постоянные или в виде приступов. Характер, интенсивность и продолжительность, иррадиация. Причины, вызывающие боли (физическое напряжение, волнение, курение и т.п.). Одышка (см. исследование органов дыхания). Ощущение пульсации: в каких частях тела и когда.
Отеки: локализация и выраженность их, время появления, постоянные или исчезающие, связь с физическим напряжением, приемом жидкости и другими моментами.
5. Система пищеварения.
Аппетит: хороший, средний, повышенный, отсутствует, понижен. Извращение аппетита, отвращение к пище (какой).
Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное чувство голода. Вкус во рту. Отсутствие вкусовых ощущений, сухость во рту. Жажда: если повышена, сколько выпивает жидкости за сутки. Жевание: хорошо ли прожевывается пища (отсутствие зубов). Глотание и прохождение пищи по пищеводу; свободное, затруднено. При затруднении - какая пища не проходит (жидкая, твердая), на каком уровне больной ощущает остановку пищевого комка.
Изжога: ее связь со временем приема и характером пищи, чем облегчается изжога.
Отрыжка: пустая, воздухом, кислая, горькая, запахом тухлых яиц, съеденной пищей.
Тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжительность, заканчивается ли рвотой, связь с болями.
Рвота: натощак, после приема пищи (сразу же или через определенный промежуток времени). Зависимость от количества и качества принятой пищи. Характер рвотных масс (пищей, желчью, примесь крови). Рвота остатками пищи, съеденной накануне. Запах рвотных масс. Связь рвоты с болью: наступает ли после возникновения болей сразу или через какое-то время, облегчает ли рвота боль.
Боли в животе: их локализация, связь со временем приема пищи, характером пищи, со временем суток, временем года, связь с физической нагрузкой, сотрясением тела. Характер болей, их иррадиация, способы успокоения болей. Зависимость болей от дефекации, облегчение их после стула.
Вздутие живота, тяжесть, урчание, связь этих явлений с характером пищи. Стул регулярный, нерегулярный. Запоры, продолжительность их. Поносы, сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления. Есть ли ложные позывы. Консистенция и форма кала. Цвет кала, примеси слизи, гноя, остатков пищи. Не замечалось ли отхождение глистов. Отхождение кала и газов (свободное, затруднено). Болезненность при акте дефекации. Наличие геморроидальных шишек, кровотечений из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе.
6. Система мочеотделения.
Частота мочеиспускания, особенно ночью (никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), количество мочи в сутки. Дизурические явления - болезненность, резь при мочеиспускании (в начале, во время или в конце мочеиспускания).
Боли: локализация их (в пояснице, крестце, над лобком).
Характер болей: острые, ноющие, тупые, постоянные или приступами.
Иррадиация боли в низ живота, в ноги, наружные половые органы.
Нарушение мочеотделения: задержка мочи, замедленное выделение тонкой прерывистой струей. Непроизвольное отделение (постоянно, ночью).
Цвет мочи: обычный, светлый, цвет пива, цвет мясных помоев.
7. Половая система.
Женат (замужем), с каких лет. Для женщин начало менструаций, характер их, беременности, есть ли дети, не было ли выкидышей.
8. Нервная система.
Сон: нормальный, бессонница (затруднено засыпание, поверхностный сон, раннее пробуждение), сновидения, кошмары, сонливость в дневное время. Настроение ровное, спокойное, возбужденное, подавленное, неустойчивое, повышена раздражительность, вспыльчивость.
Память и внимание.
Головные боли: локализация, время появления, интенсивность, продолжительность, головокружения, обмороки, приливы к голове, приливы жара.
9.Зрение. Слух. Обоняние.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Место рождения. Развитие в раннем детстве, не отставал ли в физическом и психоэмоциональном развитии от сверстников. С каких лет начал учиться в школе, сколько классов окончил, как учился. Учился ли после школы, сколько лет. С каких лет начал трудовую жизнь, профессия (должности) и условия труда на протяжении всей жизни (производственные вредности и длительность их действия).
Перенесенные заболевания в детстве и зрелом возрасте, их лечение и последствия. Имеет ли инвалидность, связанную с сопутствующими заболеваниями, ее причина, с какого времени и какой группы. Контакт с инфекционными больными.
Наследственность: наличие у ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, и таких заболеваний как ВИЧ, туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ББ.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д.
Условия быта.
Негигиенические (вредные) привычки: курение (с каких лет курит, по сколько штук в день), употребление алкогольных напитков, наркотиков; с каких лет, частота, количество, продолжительность.
Переливания препаратов крови.