 |
|
Общая характеристика, наружные ориентиры
Границами области считают (условно): вверху – линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широкой мышцы спины, внизу – линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Область разделяется на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проводимыми кверху из надмыщелков.
На коже боковых поверхностей области плеча заметны внутренняя и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана плечевая кость. Лучше всего она прощупывается на середине наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы.
Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости.
Собственная фасция (fascia brachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки – septum intermusculare laterale и mеdiale.
Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мышцы: m.biceps brachii и m.brachialis, отделенные одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем – m.triceps
Передняя область плеча (regio brachii anterior)
Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности; v.cephalica и v.basilica.
V.cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.
V.basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipilalis medialis. Она идет в сопровождении n.cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v.basilica и n.cutaneus anlebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепляющейся собственной фасцией плеча и отделенном с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва)
Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (m.coracobrachialis с медиальной стороны, mm.biceps и brachialis спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (а. и vv.brachiales, n.medianus). Несколько кнутри от него проходят v.basilica и n.cutaneus antiebrachii medialis, еще далее внутри – n.ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит п. musculocutaneus.
Задняя облась плеча (regio brachii posterior)
Кожа толще, чем в передней плечевой области, и достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва (n.cutaneus brachii lateralis) и лучевого нерва (nn.cutanei brachii posterior и antebrachii posterior)
Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом, а глубже нее – задний сосудисто-нервный пучок (n.radialis и a.profunda brachii с двумя венами)).
Локтевая область (regio cubiti) и локтевой сустав(articulatio cubiti)
Границы области проводятся (условно) на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки, область делится на переднюю и заднюю локтевую область.
Наружные ориентиры
Для ощупывания хорошо доступны с боков оба надмыщелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади - локтевой отросток локтевой кости (olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее наружного.
Кнаружи от локтевого отростка, примерно на I см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, причем на дне ее прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения последней хорошо определяются в этой ямке при пронации и супинации.
Тотчас выше головки лучевой кости можно прощупать (лучше при согнутом предплечье) головку плечевой кости (capitulum humeri) и при тщательной пальпации определить щель между ними, указывающую на положение сустава между этими костями.
Между локтевым отростком и внутренним надмышелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв.
При согнутом предплечье в локтевом сгибе легко прощупываются сухожилие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию плечевой артерии.
В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены (при наложенном на плечо жгуте они видны еще отчетливее); в латеральном отделе области – v.cephalica, в медиальном – v.basilica, в центральном – v.mediana cubiti (или v.mediana basilica).
Передняя локтевая область (regio cubiti anterior)
Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), изнутри – v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v.mediana cephalica, а внутренний – v.mediana basilica. Во втором случае косо идущий анастомоз носит название v.mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются продолжением идущей на предплечье вены – v.mediana antebrachii, которая в свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством v.mediana profunda.
К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки (2-3), располагающиеся на 1-2 поперечных; пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitalis superficiales).
Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы - ее апоневроза (aponeurosis m.bicipitis), прежде называвшегося lacertus fibrosus. Волокна последнего тянутся в медиальном направлении, в то время как основное сухожилие двуглавой мышцы расположено латерально.
Под собственной фасцией лежат мышцы причем латеральную группу образуют mm.brachioradialis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внутрь, mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris lognus (иннервируются срединным нервом), flexor carpi ulnaris (иннервируется локтевым первом) Из всех этих мышц две непосредственно ограничивают локтевую ямку: снаружи – m .brachioradialis, изнутри – m.pronator teres. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая - коротким сухожилием на tuberositas ulnae. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).
Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв появляется вблизи верхней границы области в промежутке между m.brachialis и m.brachioradialis. На уровне латерального надмыщелка или несколько ниже n.radialis делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь направляется далее в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти. Глубокая ветвь впереди головочки (capitulum) плечевой кости лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава, а затем проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частями m.supinator (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья.
Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце, располагается медиальный сосудисто-нервный пучок; у самого сухожилия лежит a. brachials (с двумя венами), а на расстоянии 0,5-1 см кнутри от артерии – n.medianus. Позади апоневроза двуглавой мышцы или ниже его плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, локтевая – между поверхностными и глубокими сгибателями.
В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a.recurrentis radialis (анастомозирует с a.collateralis radialis), из локтевой – a.intеrossea communis (вскоре делящаяся на a.interossea posterior и a.interossea anterior) и a.reссurrens ulnaris, анастомозирующая с аа.collateralis ulnaris. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentis) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.
У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько лимфатических узелков (nodi lymphatici cubitales profundi), в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками m.pronator teres.
Задняя локтевая область (regio cubiti posterior)
Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка – bursa subсutanea olеcrani.
Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.
Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы от латерального надмыщелка начинается группа разгибателей – mm.extensor carpi radialis longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris, anconeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы; под ними располагается синовиальная сумка – bursa subtendinea olecranii.
С медиальной стороны, между медиальным надмышелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв, примыкающий непосредственно к капсуле локтевого сустава. Он направляется па предплечье, проходя между двумя головками сгибателя кисти.