 |
|
Локтевой сустав (articulatio cubiti)
Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны – блок (trochlea), которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2) с латеральной стороны – головка (capitulum humeri), которой соответствует ямка на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается три сустава – articulation humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis – с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
Линия локтевого сустава проходит па поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis - на 2 см выше суставной лилии.
Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m.brachialis, спереди и снаружи – m.supinator, сзади – сухожилие, m.triceps и m.anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri – локтевой нерв.
Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы наполнен рыхлой жировой клетчаткой.
В районе лучелоктевого сустава образуется направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся «слабым местом» сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Другое слабое место представляет задне-верхний отдел капсулы
Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig.anulare radii – кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig.collaterale ulnare – от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig.collalerale radiale – от наружного надмыщелка к локтевой кости.
В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигураций суставных концов костей и тесной связки капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагнотельных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышцами и защищен только покровами локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.
Сосудистый шов
Важной предпосылкой развития хирургии сосудов стало учение Н.И.Пирогова о закономерностях расположения сосудов конечностей: по отношению к окружающим тканям, изложенное в работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837).
I закон — все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища.
II закон — стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.
III закон — на разрезе сосудистые влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи, вершина же влагалища непременно фиксируется к кости «непосредственно или опосредованно». Закономерности расположения сосудисто-нервных пучков конечностей диктуют необходимость при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза выбирать край той или иной мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Чтобы лучше ориентироваться, как при операциях на сосудах, так и во время препаровки следует помнить проекционные линии кровеносных сосудов. Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжёлые |расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому хирурги стремились к разработке операций, дающих возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии.
Разработаны боковой и циркулярный сосудистые швы. Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный – при полном анатомическом перерыве сосуда.
Этапы наложения сосудистого шва
1. Мобилизация сосуда;
2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей;
3. Первичная хирургическая обработка раны.
4. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).
5. Наложение шва.
6. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам:
1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).
2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.
3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.
4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.
5. Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
Важное условие — достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматичных игл, что обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).
Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют. Следует избегать попадания крови на шовный материал.
В отличие от шва артерии венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.
Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.
Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5—10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления возможно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда.
Классификация сосудистых швов.
В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы:
I группа – наиболее широко применяемые;
обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.
II группа – выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.
ІІІ группа – инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.
IVгруппа – различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.
Сосудистый шов Карреля. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет.
Шов Карреля имеет некоторые недостатки:
1. Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.
2. Нередко нити выступают в просвет сосуда.
3. Шов не всегда обеспечивает полную герметичность.
Сосудистый шов Морозовой. При наложении сосудистого шва пользуются двумя швами-держалками вместо трёх, предложенных Каррелем. Концы сосуда соединяют двумя узловыми швами-держалками, наложенными на противоположные стороны. Между наложенными швами накладывают непрерывный обвивной шов, причём шовную нить следует постоянно держать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая просвет сосуда.
Инвагинационный шов Мерфи
Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда надевают периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.
Механический циркулярный сосудистый шов
Группа инженеров и врачей (Б. Ф. Гудов, Н.П. Петрова, П.И. Андросова и др.) в 1946-1950 гг. предложила аппарат для сшивания сосудов танталовыми скрепками – аппарат НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (НИИЭХАИ).
Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, которые соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов, вывернутых на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.
В дальнейшем аппарат был усовершенствован. По его аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.
ШОВ НЕРВА
Шов нерва разработал Нелатон в 1863 г., а в 1864 г. Лангер применил его в клинике.
Основное назначение шва – точное сопоставление иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. В целях наименьшей травматизации тканей при операциях на нервах применяют особые инструменты, состоящие из тончайших пинцетов и скальпелей, маленьких кровоостанавливающих зажимов и особых пуговчатых крючков для фиксации нерва.
Известно, что пересечённое нервное волокно не может существовать отдельно от клетки и подвергается вторичной дегенерации на всём протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края повреждённого нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны. Шов нерва применяют с целью создания наиболее благоприятных условий для регенерации повреждённых осевых цилиндров. Эту операцию обычно проводят через 6-8 нед после заживления первичного повреждения.
Основные этапы операции наложения шва нерва:
1. Обнажение нерва.
2. Невролиз.
3. Осмотр и определение границ резекции нерва.
4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.
5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.
6. Наложение эпиневральных швов.
7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.
По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.
Эпиневральный шов — один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов повреждённого нерва.
Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва (или неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной.
• Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий). Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180° по отношению к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1-2 шва на переднюю полуокружность нерва. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей. Количество швов в зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5-1 мм.
ТЕНОРАФИЯ
Тенорафия — сшивание сухожилия; основной оперативный приём в осстановительной хирургии сухожилий.
Требования, предъявляемые к сухожильным швам:
· Шов должен быть простым и технически легко выполнимым;
· Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;
· При наложении шва необходимо обеспечить:
- сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;
· Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва и удерживании их фиксированными в этом положении в течение 3-4 нед., необходимых для срастания. После сшивания накладывают гипсовую повязку в положении расслабления конечности.
Показания к наложению шва сухожилия:
• свежие ранения; при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждения;
• применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей.
Классификация швов сухожилия
Ю.Ю. Джанелидзе различает три вида сухожильного шва.
• Первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 ч после повреждения.
• Ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения.
• Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения.
Техника. Оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Этот приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются.