 |
|
Общественная деятельность
Анкета
1. Ф.И.О. (полностью)_____________________________________
Дата рождения __________________________________________
3. Факультет___________________ специальность_____________________________ ____________________________________ курс____ группа___
4. Номер телефона ________________________________________________________
5. E-mail: _________________________________________________________________
6. Паспортные данные: серия: _____№ __________выдан «___»___________ 20__г.
кем выдан____________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания:________________________________________
8. Ф.И.О. родителей, адрес, телефон _________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Приоритетные номинации:
1) Учебная деятельность;
2) Научно-исследовательская деятельность;
3) Общественная деятельность;
4) Культурно-творческая деятельность
5) Спортивная деятельность.
13. О себе дополнительно хочу сообщить следующее(общие сведения, научные интересы, увлечения, хобби и прочее):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
В соответствии с пунктом №9, далее необходимо заполнить приведенные анкеты.
В соответствии с приведенными данными о себе, необходимо приложить подтверждающие документы (дипломы, грамоты, благодарственные письма, вырезки из газет, фотографии и т.д.).
Предоставить копию зачетной книжки (все страницы, начиная с первого курса).
Даю свое согласие на использование моих личных данных в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».
Дата ________________ Подпись____________
Учебная деятельность
а) Промежуточная аттестация последних 2-х семестров:
____ семестр 20___ - 20___ гг. кол-во оценок «отлично» - ____ %;
«хорошо» - ____%;
«удовлетворительно» - ___ %.
____ семестр 20___ - 20 ___гг. кол-во оценок «отлично» - ____ %;
«хорошо» - ____%;
«удовлетворительно» - ___ %.
б) Являюсь победителем / призером следующих мероприятий (уровень: международный, всероссийский, ведомственный, региональный; статус: олимпиада, конкурс, состязание, иное мероприятие, направленное на выявление учебных достижений):
Указать достижения за последние 2 года, наименование мероприятия, занятое призовое место_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Научно-исследовательская деятельность
Указать достижения за последние 2 года.
1.1. Наличие:
а) награды (приза) за результаты научно-исследовательской деятельности _____________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
б) документа, удостоверяющего исключительное право на достигнутый научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в) гранта на выполнение научно-исследовательской работы _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.2. публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом), международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании учреждения высшего профессионального образования или иной организации (за последний год):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3. публичное представление результатов научно-исследовательской работы, выступление с докладом (сообщением) на конференции, семинаре¸ ином международном, всероссийском, ведомственном, региональном мероприятии (за последний год _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общественная деятельность
1. систематическое участие в проведении (обеспечении проведения):
а) социально-ориентированной, культурной (культурно-просветительской, культурно-воспитательной) деятельности в форме шефской помощи, благотворительных акций_____
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) общественной деятельности, направленной на пропаганду общечеловеческих ценностей, уважения к правам и свободам человека, защиту природы __________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в) общественно значимых культурно-массовых мероприятий _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. систематическое участие в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни учреждения ВПО (разработка сайта учреждения ВПО, организации и обеспечении деятельности СМИ, издание газеты, журналы, создание и реализация теле-радиопрограмм) ______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. участие (членство) в общественных организациях (за последний год) ____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. участие в обеспечении защиты прав студентов _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. систематическое безвозмездное выполнение общественно полезной деятельности (поддержание общественной безопасности, благоустройство окружающей среды, природоохранной деятельности) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________