Здавалка
Главная | Обратная связь

Рефлекс изгнания плода



Опыт наблюдения за родами в больнице и дома убедил меня в том, что лучший способ защитить промежность и избежать больших разрывов — как можно меньше отклоняться от физиологической модели. Иными словами, создать условия для возникновения истинного рефлекса изгнания плода[11,][12].

Меня часто просят объяснить разницу между рефлексом изгнания плода и тем рефлексом, который вызывается давлением головки (или ягодиц) ребенка на мышцы промежности[13]. Настоящий рефлекс изгнания плода может возникать намного раньше опускания предлежащей части или намного позже. Он может возникнуть до того, как шейка матки полностью раскрылась, или, наоборот, после полного раскрытия. Часто его не бывает вовсе, потому что необходимым условием для его возникновения является обстановка полного уединения и покоя (privacy).

Мне этот рефлекс хорошо знаком по домашним родам. Я слышу его характерный звук, сидя в соседней комнате и прислушиваясь к тому, что происходит с роженицей, когда муж отправляется в магазин, и рядом с ней не остается никого, кроме опытной, по-матерински заботливой доулы, молчаливой и старающейся не привлекать внимания. В моей практике не так уж часто встречались случаи, чтобы истинный рефлекс изгнания плода возникал в присутствии отца ребенка. Этот рефлекс выражается в короткой серии непреодолимых сокращений, не оставляющих возможности для произвольных движений; женщина может принимать самые неожиданные позы (часто асимметричные, с наклоном вперед). Мне представляется, что он обусловлен резким угнетением функции неокортекса («мозга интеллекта»). Благодаря этому становится возможным выделение сложного гормонального «коктейля». Происходит мощный выброс гормонов группы адреналина, и свидетельство тому — внезапно возникающий сильный страх, предшествующий непреодолимым схваткам (нередко — страх смерти: «Сейчас умру…» «Я умираю!» и т.п.)[14], и стремление женщины ухватиться за что-то, принять вертикальное положение. Самое лучшее, чем здесь можно помочь, — просто не реагировать на этот внезапный приступ страха: увещевая женщину (читай: стимулируя ее неокортекс), мы добьемся подавления рефлекса. Вскоре начинаются сильные и эффективные маточные сокращения — верный признак резкого выброса окситоцина.

Следует иметь в виду, что термин «рефлекс изгнания плода» впервые предложила Найлс Ньютон, изучая факторы, влияющие на течение родов у мышей[15] — млекопитающих, чей неокортекс развит намного меньше, чем человеческий. Этот рефлекс может возникать у женщин при условии, если резко снижается активность неокортекса — то есть когда стирается то сугубо человеческое, что мешает этому процессу. Вот еще один повод упомянуть о том, как похожи роды у человека и у животных.

Весьма поучительным был случай, когда мощный рефлекс изгнания плода возник после бокала шампанского. Это произошло в больнице Питивье примерно в 1980 году. Женщина находилась в двухместной палате, роды шли не слишком активно. Ее соседка, которая уже праздновала рождение своего ребенка, угостила будущую маму бокалом шампанского. В результате одна за другой последовали такие сильные схватки, что ребенок родился прямо по пути в родильный зал. Предполагаю, что пузырьки газа ускорили всасывание алкоголя, и он немедленно подействовал на активность мозга: никакое другое вино не вызвало бы такого эффекта. Так или иначе, свою способность расслаблять, снимать внутренние зажимы шампанское доказывало не раз, когда нужно было создать эротическую обстановку, внести непринужденность. Недавно я разговаривал с Доминик Маркетт, домашней акушеркой родом из Эпернэ, знаменитого винодельческого центра Шампани. Будущим родителям, которые готовятся к домашним родам, она всегда советует поставить в холодильник бутылку шампанского, по официальной версии — чтобы потом отпраздновать рождение ребенка. Но время от времени акушерка использовала его по другому назначению: предлагала бокал будущей маме для снятия напряжения. Я привел эти случаи для того, чтобы объяснить и проиллюстрировать природу данного рефлекса. Только не следует делать вывод, что бокал шампанского следует назначать всем рожающим женщинам!

Я не припомню случая, чтобы после родов с настоящим, без помех, рефлексом изгнания плода мне пришлось зашивать разрывы промежности. Пожалуй, одна из многих возможных причин — то, что женщина чаще всего в этот момент наклоняется вперед, например, встает на четвереньки. В таких позах механизм раскрытия вульвы не такой, как в других положениях. Сначала более быстро открывается передняя часть вульвы; затем обычно несколько замедляется разгибание головки; когда показывается личико ребенка, то подбородок повернут чуть в сторону. Пользуясь случаем, упомяну, что если все-таки произойдет незначительный разрыв (обычно потому, что не было истинного рефлекса изгнания плода), то я не зашиваю его. Если женщина в течение двух недель не будет разводить ноги (избегая осмотра промежности, позы лотоса и т.п.), рана прекрасно заживет.

Одно из преимуществ термина «рефлекс изгнания плода» — в том, что он подчеркивает то общее, что роднит различные явления нашей сексуальной жизни. Как указывает Найлс Ньютон[16], при рефлексе выброса молока, рефлексе семяизвержения и при рефлексе изгнания плода всегда происходит внезапный мощный выброс окситоцина. А выделение окситоцина всегда очень сильно зависит от факторов окружающей среды.

На сегодняшний день, если для нас важнее всего сохранить промежность, то следует признать, что тактика планового кесарева сечения в момент, соответствующий предполагаемому сроку родов, может считаться вполне оправданной. Она и в самом деле будет обоснованной до тех пор, пока условия возникновения рефлекса изгнания плода не будут в должной мере поняты, пока будут приниматься во внимание только критерии двадцатого столетия. Совсем другое дело, если мы введем критерии двадцать первого века, в частности, если мы признаем, что «научное познание любви»[17] — один из важнейших аспектов современной научной революции.

Глава 18

Одно из двух

Стратегии будущего

Для тех, кто усвоил первые уроки научного познания любви (scientification of love),[Сноска] и для тех, кто научился мыслить в понятиях цивилизации, основы стратегии будущего очевидны. Цельсделать так, чтобы как можно больше женщин рожало детей черезестественные родовые пути благодаря беспрепятственному излиянию гормонов любви.

Однако ставить первоочередной задачей снижение числа кесаревых сечений было бы опасно: первым шагом должна быть попытка содействовать более глубокому пониманию физиологии родов, в частности, пониманию ключевых потребностей женщины в родах. В больницах, где единственным приоритетом становится сокращение числа кесаревых сечений, первым отчетливым результатом обычно бывает увеличение количества тяжелых вагинальных родов и опасных экстренных операций кесарева сечения по жизненным показаниям. Это как раз то, чего в эпоху безопасного кесарева сечения нам следует избегать. За последнее время я много раз слышал о родах, во время которых команда медиков-акушеров испробовала «все возможное», чтобы избежать кесарева сечения: капельное вливание синтетического окситоцина, эпидуральную анестезию, наконец, либо щипцы и эпизиотомию, либо даже кесарево сечение после попытки наложения щипцов. Акушерским щипцам место в музее. В последний раз я пользовался ими в феврале 1965 года.

Мы уже упоминали о многих причинах, по которым следует насколько это возможно избегать плановых кесаревых сечений. Когда кесарево сечение назначается до наступления родов, нет никакой гарантии, что младенец (в частности, его легкие) созрел в достаточной степени. Окончательному созреванию легких способствуют гормоны, отвечающие за течение родов, которые выделяют как материнский организм, так и организм плода. То, что при этом повышается риск возникновения дыхательных нарушений — факт, вполне доказанный наукой. Как правило, появление на свет ребенка в результате планового кесарева сечения до начала родов означает, что плод не участвовал в инициировании родов. Это означает также, что ему не дали возможности пустить в ход собственную систему гормонов стресса. Возникновение проблем с грудным вскармливанием в этом случае более вероятно, чем после кесарева сечения во время начавшихся родов. К тому же операция, произведенная в процессе родов, судя по всему, повышает шансы благополучных вагинальных родов после кесарева сечения в будущем.

Итак, мы должны готовиться к осуществлению стратегии двух возможностей по двум основным сценариям. В первом случае роды проходят благополучно через естественные родовые пути. Несмотря на то что несколько поколений появилось на свет при вмешательстве медицины, этот вариант когда-нибудь получит более широкое распространение. Это произойдет, когда мы вновь осознаем, как важно создать обстановку уединения и покоя для роженицы и как важна роль акушерки в исконном, традиционном смысле.

Во втором случае процесс родов протекает патологически. Вот тогда следует прибегать к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов. Трудность заключается в том, чтобы вовремя на первом этапе родов принять решение о целесообразности операции. Нам нужны новые тесты, которые помогали бы действовать в согласии со стратегиями XXI века. В последнее время были разработаны шкалы риска, учитывающие множество критериев; их цель — как можно раньше в процессе начавшихся родов выявить женщин, которым показано кесарево сечение.[1]

Бассейн-тест

Тест с погружением в бассейн — прекрасный пример метода, который можно применять в контексте стратегий будущего. В его основе лежит очень простое явление. Когда женщина в периоде частых и интенсивных схваток погружается в бассейн с температурой воды, равной температуре тела, в течение первых одного — двух часов раскрытие шейки матки обычно происходит заметно активнее. Если же раскрытие шло нормально, а потом прекратилось, несмотря на погружение в воду, интимную обстановку (никаких камер!) и приглушенный свет, то, значит, велика вероятность какого-то серьезного препятствия для родов. Здесь медлить неразумно, и лучше сразу прибегнуть к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов.

До середины 1970-х годов я применял во вполне определенных обстоятельствах метод, который я назвал «люмбальной (или поясничной) рефлексотерапией». Я пользовался им как тестом, призванным как можно раньше выявить необходимость кесарева сечения. Техника проста. Женщине делались одна-две «внутрикожных» инъекции стерильной воды в область спины по обе стороны от позвоночника на уровне углубления, образуемого мышцами чуть ниже последней пары ребер. Нужно, чтобы образовались два маленьких волдыря, как от ожога крапивой.[2] Такая рефлексотерапия помогает очень быстро, если раскрытие шейки матки достигло примерно 5 сантиметров, а схватки сопровождаются болью в пояснице. Когда поясничные боли проходят, то остается лишь дискомфорт в зоне над лобком, в то время как раскрытие шейки продолжается. Если же дальнейшее раскрытие не происходит, это свидетельствует о серьезном механическом препятствии.

С тех пор как в конце 1970-х годов мы стали применять в нашем родильном отделении бассейн для рожениц, про люмбальную рефлексотерапию я вспоминал все реже. В начале 1980-х я уже писал в одном из авторитетных медицинских журналов[3], по какой причине мы в госпитале Питивье стали использовать бассейн для родов. Там же я описал наиболее типичный сценарий:

«Мы обычно используем бассейн в родах, когда схватки особенно болезненны (в особенности, это касается поясничных болей), и когда раскрытие не идет дальше 5 см. В такой ситуации роженицы обычно настойчиво требуют применения обезболивающих препаратов. В большинстве случаев в течение одного — двух часов пребывания в воде шейка матки полностью раскрывается…».

В то время я мог ссылаться лишь на большинство случаев. Впоследствии я проанализировал результаты тех редких родов, когда час или два, проведенные в бассейне, не способствовали дальнейшему раскрытию. Я понял, что, в конечном итоге во всех случаях было необходимо кесарево сечение, и чаще всего после затяжного и трудного протекания первой и второй стадий родов. Вот так я потихоньку стал принимать во внимание то, что тогда еще не получило названия «теста с погружением в бассейн».

Позже мне случилось упомянуть о бассейн-тесте во время ознакомительных занятий для доул. В ответ из рассказов слушательниц я узнал, как проходят роды в лондонских больницах, и это заставило меня по-новому взглянуть на этот вопрос. Мне стало ясно, что многих трудных и затяжных родов с обычным арсеналом медикаментов и вмешательств и последующим экстренным кесаревым сечением можно было бы избежать, если бы учитывались результаты бассейн-теста. Одна из тех историй особенно примечательна. Женщина в активных схватках в сопровождении своей доулы поступила в родильное отделение, когда раскрытие шейки было уже довольно большим. Вскоре после прибытия она вошла в бассейн. Прошло больше часа, а дальнейшего раскрытия не происходило. Доула знала о бассейн-тесте и была абсолютно уверена в том, что эта женщина не сможет благополучно родить естественным путем, поэтому стала убеждать в этом акушерку. Наконец, та позвала опытного доктора, который поставил диагноз: лобное предлежание. Этот вид предлежания, очень трудно выявляемый на раннем этапе схваток, несовместим с вагинальными родами. Доула знала, что понадобится кесарево сечение, хотя и не могла объяснить, почему.

Непосредственно перед погружением в бассейн должно быть проведено влагалищное исследование, чтобы при необходимости через час — два можно было отметить изменения. Это необходимое условие и важный практический момент: об этом нужно помнить акушеркам, привыкшим не вмешиваться в роды и не руководить. Поддерживая обстановку тишины, приглушенного света и интимности, они часто умеют следить за развитием процесса родов, не делая постоянных влагалищных осмотров и полагаясь на другие признаки.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.