Главная | Обратная связь

Спеціальні методи обстеження СОПР

ВСТУП

Стоматологічні захворювання — найпоширеніші ураження організму людини. Серед них особливе місце посідають хвороби слизової оболонки порожнини рота (СОПР). Немає такого органу чи тканини, де б виникала більша кількість захворювань, ніж на СОПР. Незважаючи на те, що причини виникнення, механізми розвитку і клінічний перебіг їх досить різноманітні, для багатьох із цих хвороб характерні деякі спільні ознаки, що дають можливість об'єднати їх в окремі споріднені групи.

Найбільшою групою захворювань СОПР і губ, з якими лікар-стоматолог стикається повсякденно, є так звані самостійні стоматити. Умовно до них відносять захворювання, що первинне уражають тільки СОПР і губи. Стоматити цієї групи розвиваються переважно внаслідок дії на слизову оболонку (CO) певних чинників, їх об'єднують характерний механізм розвитку і обумовлений клінічний перебіг. Найчастіше самостійні стоматити виникають під впливом механічної, фізичної або хімічної травми. Крім того, причиною захворювання може бути дія вірусів, мікроорганізмів, грибів, різних алергенів тощо. Слід відзначити, що частота самостійних стоматитів останнім часом помітно зросла. Така тенденція пояснюється суттєвим впливом негативних зовнішніх чинників, пов'язаних з урбанізацією, загальними екологічними порушеннями, дією різних місцевих подразників. Все це призводить до значного зниження реактивних

резервів слизової оболонки порожнини рота і сприяє розвитку тих чи інших захворювань її.

До другої групи стоматитів, незалежно від їх клінічних проявів на СОПР, належать симптоматичні стоматити, виникнення яких пов'язане із загальними хворобами людини. Серед них найпоширенішими є стоматити при ураженнях травного каналу, захворюваннях крові, ендокринної системи, гіповітамінозах та ін. Результати спостережень і досліджень останніх десятиліть свідчать, що не буває жодного системного порушення в організмі людини, яке б тією чи іншою мірою не віддзеркалювалося на стані СОПР і губ. Слід пам'ятати, що при багатьох загальних захворюваннях такі зміни з'являються на CO задовго до появи загальних клінічних симптомів, тому вміння правильно діагностувати симптоматичні стоматити має дуже важливе значення не лише для лікарів-стоматологів, а й для спеціалістів загального профілю, особливо терапевтів, гематологів, ендокринологів.

До третьої групи відносять стоматити,при яких зміниСОПР і губ виникають і розвиваються як обов'язкова ознака і складова частина захворювання. Такі стоматити одержали назву синдромів. У даний час у літературі їх описано понад 300.Виникнення і розвиток синдромів пов'язані з ураженням окремихорганів і систем організму, що,крім загальнихпроявів, супроводжується різними змінами окремих ділянок CO. Найчастіше при синдромах виникають афтоподібні утворення, зроговіння,зміни на язиці тощо. Більшість синдромів трапляються рідко, а деякі із них описані окремимиавторами навіть якказуїстичні спостереження. Полегшує діагностику синдроміврозвиток захворювання з обов'язковим проявом усіх або декількох симптомів. Наприклад, синдроми Бехчета і Мелькерсона —Ро-зенталя характеризуються трьома симптомами, один із яких проявляється на СОПР. За відсутностітакого прояву діагноз цих захворювань викликає великий сумнів. Природа більшості описаних синдромів невідома, тому лікування їх симптоматичне,пов'язане з впливомна окремі симптоми.

Із сказаного зрозуміло, яких труднощів зазнає лікар, діагностуючи захворювання СОПР і губ. Сподіваємося, що результати наших багаторічних спостережень хворих з ураженнями СОПР сприятимуть полегшенню цього завдання. З цією метою у посібнику докладно й академічно викладені особливості обстеження хворих, значна увага приділена висвітленню розвитку і клінічного перебігу окремих захворювань CO Послідовність викладення матеріалу відповідає систематиці захворювань СОПР, якої ми багато років дотримуємось у нашій клініці.

Незважаючи на велику різноманітність захворювань СОПР і губ, їх розвиток, як і тих захворювань, що виникають в інших тканинах і органах людини, підпорядкований єдиним загально-

біологічним законам. Так, при розвитку таких процесів спостерігаються явища запалення, дистрофії чи виникнення пухлин. Ураження CO найчастіше супроводжуються ексудативними, альтеративними і проліферативними формами запалення. У деяких випадках відбуваються дистрофічні зміни, особливо в покривному епітелії; до них відносять процеси з порушенням зроговіння — пара-, гіпер-, дискератоз.

Відносно невеликугрупу складають доброякісні й злоякісніновоутворенняСОПР і губ. При їх діагностицівелике значення мають цитологічні й морфологічні дослідження, методика якихвисвітлена уцьому посібнику.

Розуміння суті захворюваньСОПР, причин їх виникнення,розкриття механізму розвитку необхідні як в оцінці розвитку процесу, так іпри виборі патогенетичних методівлікування. Укнижці описані медикаментозні й фізичні методи лікування, які дають змогу на різних етапах розвитку захворювання одержати найвищий лікувальний ефект. Подані також рекомендації щодо усунення етіологічних чинників, проведеннязагальнозміцню-вальної терапії, гігієни ротової порожнини.

Автори будуть вдячні читачам за зауваження й побажання, спрямовані на поліпшенняцієї праці.

РОЗДІЛ 1 Гістологічна будова слизової оболонки порожнини рота CO, що вистеляє порожнину рота, на відміну від інших її відділів, має низку особливостей. Вона стійка до дії механічних, термічних і хімічних подразників, проникнення інфекції, великою мірою здатна до відновлення. Ці властивості зумовлені її топографо-анатомічним розташуванням, оточуючим середовищем та морфофунк-ціональними особливостями. СОПР має чітку будову. Вона складається з епітелію, власної пластинки та підслизової основи. Співвідношення товщини цих шарів на різних ділянках порожнини рота неоднакове. В CO твердого піднебіння, язика, ясен епітеліальний шар найтовщий. Власна пластинка добре виражена в CO губи, щоки. Підслизова основа є найбільшрозвиненою в ділянці дна порожнинирота та перехідних складок. Така будова зумовлена особливостями функційрізних ділянок СОПР. Епітелій є багатошаровим, плескатим, зверненим до ротової порожнини і внаслідок злущування поверхневих клітин постійно оновлюється. На більшості ділянок CO постійно відбувається зроговіння поверхневих епітеліальних клітин. Ступінь зроговіння на різних ділянках CO неоднаковий. Найвиразніше зроговіння епітелію спостерігається на тих ділянках, які зазнають найбільшого механічного, термічного і хімічного впливу, що є підтвердженням

захисно-пристосувального характеру процесу зроговіння СОПР. Цей процес особливо яскраво виявляється на твердому піднебінні, спинці язика та яснах. Роговий шар тут являє собою декілька рядів повністю зроговілих клітин, які вміщують кератин і втратили ядра (мал. 1). Відомо, що 60%поверхні ясенмає схильність до зроговіння, а на 40% їхньої поверхні спостерігаються явища, подібні до па-ракератозу: клітини рогового шаруроговіють не повністю і зберігають ядра.До рогового шару прилягає зернистий, який складаєтьсяз витягнених клітин, що мають у своїй цитоплазмі зерна кератогіаліну. На інших ділянкахСОПР у нормі зроговіння не спостерігається і поверхневийшар епітелію представлений сплющеними клітинами шипуватого шару — шаромплескатих клітин (мал. 2).Під ним, у відділах, де відбуваєтьсявиразнийпроцес зроговіння,під зернистим шаром знаходиться шар шипуватих клітин.Його клітини мають полігональну формуі розташовані у декілька рядів. Найглибшим шаромє базальний. Він утворений клітинамициліндричної форми, щорозташовані водин ряд. Гістохімічними методами дослідження встановлено, що епітелійротової порожнини здатеннакопичувати глікоген. Найбільша йогокількість міститься вCO щік, м'якого піднебіння, днапорожнини рота.В епітелії ясен і твердогопіднебіння єлише слідиглікогену, відтак він накопичується в тих місцях, де епітелійне роговіє. Ця закономірність зберігається і при патології. У разірозвитку запалення процеси зроговіння порушуються і збільшується вміст глікогену.Вважають, що в епітелії, який роговіє, глікоген є джерелом енергіїабо пластичним матеріалом длясинтезу кератину. Міжклітинні проміжкизаповнені глікозаміногліканами, якіслугуютьцементуючою речовиною для клітин епітелію і виконують функціюзахисту від дії бактерій та їхніхтоксинів. Вміствеликоїкількості нуклеїнових кислот у клітинах базального шару свідчить про високий рівень обміннихпроцесів, зокремабілкового обміну, що є основою високої мітотичної активності клітин і регенерації. У клітинах базального шару спостерігається висока активність окисно-відновного ферменту сукцинатдегідрогенази (СДГ) — важливого ферменту циклу Кребса. У клітинах шипуватого шару найвищою є активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) — ферменту, пов'язаного з гліколізом. Епітелій з'єднується з власноюпластинкою за допомогою базальної мембрани, яка складається із густогосплетення тонких ретикулярних волокон певної орієнтації,тісно пов'язаних звідростками цитоплазми клітин базального шару епітелію. Власна пластинка складається з пухкоїсполучної тканини,що представлена основною речовиною,волокнистими структурамий клітинними елементами.Основну речовину складають

 

Мал. 1 Зроговілий ба-птошаровий плескатий іій іи шар 2 — зерни З — шипуватий і і ний цпп 5 — іка ро , юарв пня ге' і t оч 36

глікозаміноглікани (гіалуронова кислота, хондроїтинсульфати) Для нормального стану сполучної тканини важливе значення має субстрат-ферментна система гіалуронова кислота — па-луронідаза При збільшенні кількості тканинної або мікробної палуронідази спостерігається деполімеризація гіалуронової кислоти, що зумовлює більшу проникність сполучної тканини, особливо стінок судин

Клітинні елементи представлені в основному фібробластами, фіброцитами, осілими макрофагами, плазмоцитами і тканинними базофілами (тучні клітини) Основною клітинною формою, яка бере участь у побудові сполучної тканини власної пластинки, є фібробласти — продуценти проколагену Макрофаги виконують захисну функцію, беручи участь у запальних та імунних реакціях Тканинні базофіли забезпечують постійність складу сполучної тканини, н проникність, виділяють біологічно активні речовини (БАР) — гепарин, гістамін

Волокнисті структури представлені колагеновими та ретикулярними волокнами Товщина пучків колагенових волокон та щільність їх розташування варіюють Найщільніше пучки колагенових волокон розташовані в піднебінні, яснах, а також ділянках CO, які зазнають більшого механічного впливу

Власна пластинка утворює численні виступи (сосочки), що занурюються в епітелій на різну глибину 3 іншого боку вирости епітелію заповнюють проміжки між сполучнотканинними сосочками Таке взаємовідношення між епітелієм та сполучною тканиною збільшує площу їх контакту, що сприяє високому обмінові речовин між ними і щільнішому з'єднанню У власній пластинці залягають судини та нервові сплетення

Мал. 2 Незроговілий багатошаровий плескатий епітелій / — шар плоских клітин 2 — ши п> ватии шар 3 — базальний шар •f — власна пластинка Мікрофотографія Забарвлювання гематокси ліном і еозином 36 об 9 ок 10

Власна пластинка без різких меж переходить у підслизову основу, яка складається із пухкої сполучної тканини, де поряд з волокнами і клітинами, характерними для пухкої сполучної тканини, є жирова тканина, слизові та слинні залози Підслизова основа відсутня в CO язика, ясен і частково піднебіння, але добре виражена в ділянці дна порожнини рота, перехідних складок губ та щік Рухомість СОПР прямо залежить від товщини підслизової основи

Залежно від функціональних особливостей різних відділів СОПР мають місце виразні відміни в структурі окремих ділянок

Губи складаються з м'язового шару, зовні вкритого шкірою, а з боку присінка рота — слизовою оболонкою Між шкірою і CO губи є проміжна частина — червона кайма, в якій розрізняють зовнішню і внутрішню зони Багатошаровий плескатий епітелій зовнішньої (гладенької) зони червоної кайми губ роговіє Зроговіння супроводжується утворенням елеідину — проміжного продукту перетворення кератогіаліну в кератин Елеідин міститься в блискучому шарі, що розташований на межі рогового та зернистого шарів На поверхні епітелію, особливо біля кутів рота, відкриваються протоки сальних залоз Епітелій внутрішньої (сосочкової) зони перехідної частини губи у 3—4 рази товщий, ніж у зовнішній зоні, в основному завдяки потовщенню шипуватого шару Сполучнотканинні сосочки дуже високі, в них розташовані численні капіляри і величезна кількість нервових закінчень У нормі до червоної кайми губ не входять залозисті утворення Особливістю червоної кайми у деяких людей є наявність слизових губних залоз В інших випадках вивідні протоки нормально розміщених у слизовій час-

тині губних залоз виходять на поверхню червоної кайми. Червона кайма поступово переходить в CO. Епітелій CO губи не роговіє. Сполучнотканинні сосочки власної пластинки виражені меншою мірою, ніж у перехідній її частині.

CO щік вкрита багатошаровим плескатим епітелієм, який не зазнає зроговіння. Сполучнотканинні сосочки помірно виражені. В підслизовій основі розташовані дрібні слинні та сальні залози, а також скупчення жирових клітин.

Ясна — це CO, що вкриває альвеолярні відростки верхньої та нижньої щелепи. Навколо кожного зуба є ясенна боріздка — щілиноподібний простір між поверхнею зуба та прилеглими яснами. Товщина епітелію ясен нерівномірна. Розрізняють три ділянки епітелію: ротовий (оральний), який вкриває ясна зовні;

боріздковий (сулькулярний) і з'єднувальний епітелій (епітеліальне кріплення). Оральний епітелій роговіє. Боріздкова і з'єднувальна ділянки епітелію не мають рогового шару, шар шипуватих клітин тонкий. В сулькулярній і з'єднувальній частинах CO ясен епітеліальні сосочки відсутні. В яснах також відсутня підслизова основа.

CO твердого піднебіння вкрита багатошаровим плескатим епітелієм, що проявляє тенденцію до зроговіння. У ділянці піднебінного шва і в зоні переходу в ясна підслизова основа відсутня, власна пластинка щільно зрощена з окістям. На інших ділянках твердого піднебіння його CO має підслизову основу. В передніх відділах твердого піднебіння у підслизовій основі знаходиться скупчення жирової тканини, а в задніх — велика кількість слизових залоз. Підслизова основа жирової і залозистої зон твердого піднебіння пронизана товстими пучками щільної волокнистої сполучної тканини, які з'єднують власну пластинку з окістям піднебінних кісток.

CO дна порожнини рота, перехідних складок губ, щік вкрита епітелієм помірної товщини, що не виявляє тенденції до зроговіння. Сосочки власної пластинки невисокі. Підслизова основа добре розвинена, що забезпечує вільний рух язика, губ, щік.

Язик — м'язовий орган, вкритий CO. Рельєф її різний на бічних і нижній поверхнях та спинці язика. CO нижньої поверхні язика за будовою найбільшою мірою подібна до інших ділянок. Вона вкрита багатошаровим плескатим епітелієм, що не роговіє. Власна пластинка з одного боку прилягає до м'язів, з іншого — занурюється в епітелій, утворюючи короткі сосочки.

CO верхньої та бічних поверхонь язика утворює виступи — сосочки язика. Існує 4 різновиди їх: нитко-, грибо-, листоподібні, жолобчасті.

Ниткоподібні сосочки займають майже всю поверхню спинки язика, форма їх конусоподібна. Епітелій верхівок ниткоподібних сосочків роговіє і постійно злущується. У разі порушення функції органів травлення, наявності деяких інфекційних захворювань відторгнення поверхневого шару епітелію затри-

мується й епітеліальні клітини у великій кількості накопичуються на верхівці сосочків, утворюючи потужні пласти нашарувань («обкладений» язик).

Грибоподібні сосочки нечисленні. Вони розташовані на спинці язика серед ниткоподібних, у найбільшій кількості — на кінчику язика та його краях. Грибоподібні сосочки більші, ніж ниткоподібні, за розміром, мають вузьку основу і широку вершину, яка вкрита тонким шаром епітелію, що не роговіє. Це надає їм вигляду червоних крапок, які злегка підносяться над рівнем ниткоподібних сосочків. У товщі їх епітелію закладені смакові бруньки.

Листоподібні сосочки добре розвинені тільки у дітей. Вони розташовані двома групами по боках язика. Кожна група включає 4—8 паралельно розташованих сосочків, розділених глибокими вузькими боріздками. В епітелій бічних поверхонь листоподібних сосочків включені смакові бруньки. У проміжки, що розділяють сосочки, відкриваються вивідні протоки слинних залоз, фундальні відділи яких закладені між м'язами язика.

Жолобчасті сосочки розташовані вздовж лінії між тілом язика та його коренем у вигляді римської цифри V. Вони мають вузьку основу і широку плоску вільну частину. Навколо сосочка розташована вузька глибока щілина — жолобок, яка відділяє сосочок від оперізувального валика — потовщення CO, що оточує сосочок. В епітелії бічних поверхонь сосочка і валика розташовані смакові бруньки. У жолоб відкриваються вивідні протоки слинних залоз, кінцеві відділи яких закладені в пухкій сполучній тканині основи сосочка.

За сліпим отвором язика сосочки відсутні. В пухкій сполучній тканині власної пластинки розташоване скупчення лімфоїдної тканини, що утворює язиковий мигдалик.

РОЗДІЛ 2 Загальна морфологічна характеристика патологічних змін слизової оболонки порожнини рота Патогістологічні процеси, що перебігають у СОПР, підкоряються загаль-нопатологічним законам. Однак через анатомо-фізіологічні та топографо-анатомічні особливості СОПР ці зміни мають своєрідний характер. Розуміння багатопланових проявів, розвитку і сутності патологічного процесу має важливе значення для розпізнавання морфологічних змін і діагностики захворювання. Захворювання CO супроводжуються різними патоморфологічними проявами — запаленням, дистрофією та пухлинними змінами. Запалення відносять до найпоширеніших патологічних процесів СОПР, воно є проявом захисної реакції всього організму на дію патогенного фактора. Перебіг і завершення запального процесу залежать від інтенсивності та тривалості дії патогенного подразника. ^-{ За морфологічними ознаками 3?рз-різняють три форми запаленн^і: альтеративну, ексудативну й проліфе^тивну. За перебігом запалення буває гостцум і хронічним. При гострому альтеративному запаленні переважають дистрофічні та некротичні процеси у клітинах епітелію й сполучної тканини, набряк. мукоїдне та фібриноїдне переродження стінок судин і волокнистого компонента власної пластинки (мал. 3). Для ексудативного запалення біль-.--шою мірою-характери і розширення су-^дгін^гіабух&н'ня'ендотеліальних клітин, ^;^:: ! і »;^ ." -..• ,A/iHT<''^ •• •'•'•'•

Мал. 3. Гостре альтеративне запалення: / — некробіотичні і некротичні зміни епітелію: 2 — запальний інфільтрат у сполучній тканині. Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.: об. 9, ок. 10

Мал. 4. Гостре ексудативне запалення: / — набряк стінок судин: 2 — набряк периваскулярної сполучної тканини. Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.: об. 40. ок. 10

набряк та інфільтрація стінок судин і периваскулярної сполучної тканини лейкоцитами (мал. 4). У випадку проліферативного запалення переважають процеси розмноження та трансформації клітин, які завершуються утворенням зрілої сполучної тканини (мал- 5)- !•h«-•::-•r•ЩM^

 

Мал. 5 Хронічне продуктивне запалення / — ділянки фіброзу сполуч ноі тканини 2 — склероз судин Мікрофотографія Забарвлювання гематоксиліном і еозином

Мал. 6 Паракератоз / — потовщений роговий шар 2 — паличкоподібні ядра в клітинах, що роговіють Мікрофотографія Забарвлю вання гематоксиліном і еозином 36 об 9, ок 10

Здебільшого проліферативна форма запалення буває на слідком ексудативної форми, проте іноді процес з самого по чатку може набути рис хронічного продуктивного. Це пов'язане з реактивністю організму, а також є особливостями ушкоджую чого фактора.

Хронічний перебіг процесу не виключає періодичного його загострення.

При хронічному запаленні судинні зміни менш виразні, переважає накопичення сполучнотканинних клітин, що розмножуються, переважно лімфоідних, плазматичних, фібробластів та ін Останні завершують продуктивне запалення, секретуючи тропоколаген, який є попередником колагену — волокнистої сполучної тканини Як наслідок продуктивного запалення спостерігається формування зрілої сполучної тканини з явищами склерозу та гіалінозу судин.

Зміни епітелію СОПР, що спричинюються різними патологічними процесами, можна розподілити на три типи: порушення зроговіння, ексудативні зміни та гіпертрофія. До порушень зроговіння відносять пара-, гіпер-_та дискератоз

Паракератоз — неповне зроговіння, що пов'язане з втратою здатності клітин епітелію виробляти кератогіалін. Зернистий шар відсутній, роговий шар потовщується, а його клітини містять паличкоподібні ядра Клінічне це проявляється помутнінням епітелію CO (мал. 6)

Гіперкератоз — надмірне потовщення рогового шару епітелію. Інколи роговий шар утворений декількома десятками рядів зроговілих клітин. Гіперкератоз виникає внаслідок надмірного утворення кератину, коли зернистий та шипуватий шари потовщуються, або через затримку злущування, коли зернистий, а інколи й шипуватий шари виявляються тоншими, ніж звичайно. В основі пперкератозу лежить інтенсивний синтез кератину в результаті підвищення функціональної активності клітин епітелію, що клінічно проявляється значним побілінням та потовщенням CO (мал. 7).

Дискератоз — порушення процесу зроговіння окремих епітеліальних клітин Вони збільшуються, стають округлими; ядра інтенсивно забарвлені, цитоплазма еозинофільна, злегка зерниста Такі клітини втрачають міжклітинні контакти, хаотично розташовані у більшості шарів епітелію. Доброякісний дискератоз характеризується утворенням круглих тілець і зерен у роговому шарі (мал 8). При злоякісному дискератозі відбувається зроговіння незрілих та поява атипових клітин, що характерно для хвороби Боуена та плоскоклітинного раку.

Ексудативні зміни в епітелії спостерігаються при запальних захворюваннях До цих змін відносять вакуольну дистрофію, спонгюз, балонуючу дистрофію, акантоліз (останній за механізмом розвитку)

Вакуольна дистрофія — це накопичення рідини усередині клітин шипуватого та базального шарів Розміри клітин збільшуються, ядро відтискується до периферії, змінює форму й розміри, а надалі розпадається з утворенням одноклітинної порожнини. У разі злиття кількох таких порожнин виникають порожнини більшого розміру (мал. 9)

2*19

Мал. 7 Гіперкератоз Мікрофотографія Забарвлювання гематоксиліном і еозином 36 об 9, ок 10

Мал. 8 Дискератоз / — крупе тпьце в роговому шарі 2 — розшарування рого вого шару Мікрофотографія Забарвлювання гематоксиліном і еозином 36 об 9 ок 10

Спонгіоз, або міжклітинний набряк, — накопичення рідини в міжклітинних просторах шипуватого шару Серозний ексудат потрапляє в міжклітинні проміжки з підстеляючої сполучної тканини Ексудат розтягує, а потім і розриває міжклітинні зв'язки, заповнюючи порожнини, що при цьому утворюються

Мал. 9 Вакуольна дистрофія / — скупчення рідини в цитоплазмі клітин шипуватого шару 2 — зміщення ядер до периферії цитотазми Мікрофотографія Забарвлювання гематоксиїїном і еозином 36 об 9 ок 10

Мал. 10 Балонуюча дистрофія / — внутрішньоепіте'иальні порожнини, виповнені ексуда том 2 — гомогенні кулькопо дібні епітеїіальні клітини, вільно розміщені в ексудаті пухирця Мікрофотографія Забарвлювання гематоксиліном і еозином 36 об 9, ок 10

Балонуюча дистрофія — вогнищеві зміни клітин шипуватого шару, які збільшуються, округлюються, набуваючи вигляду кульок або балонів Унаслідок колікваційного некрозу такої ділянки епітелію утворюються порожнини, заповнені ексудатом, в якому плавають гомогенні кулькоподібні клітини, що нагадують балони (мал 10).

Мал. 11. Акантоз: / — потовщення шипуватого шару епітелію; 2 — подовження епітеліальних тяжів. Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.: об. 9, ок. 10

Мал. 12. Папіломатоз: / — розростання сосочкового шару власної пластинки; 2 — потовщення шипуватого шару епітелію. Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.: об. 9, ок. 10

Акантоліз — розплавлення міжклітинних містків, що спричинює втрату зв'язків між епітеліальними клітинами та утворення між ними щілин, а згодом і пухирів. Епітеліальні клітини, що втратили зв'язок, зменшуються в розмірі, округлюються, мають більші ядра, вільно плавають. Ці клітини отримали назву

Мал. 13. Передрак слизової оболонки порожнини рота: / — паракератоз; 2 — акантоз: З — поліморфізм і диском-плексація клітин базального і шипуватого шарів; 4 — зроговіння клітин шипуватого шару. Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.: об. 9, ок. 10

Мал. 14. Плоскоклітин-ний роговіючий рак слизової оболонки порожнини рота: / — поліморфізм і диском-плексація клітин базального і шипуватого шарів; 2 — прорив базальної мембрани. Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.: об. 20, ок. 10

акантолітичних, або клітин Тцанка. Вони мають важливе діагностичне значення, бо їх наявність при доклінічних ознаках пухирчатки підтверджує діагноз.

Вакуольна дистрофія, спонгіоз, балонуюча дистрофія та акантоліз клінічно проявляються наявністю на CO пухирів та

пухирців. Кожна з цих змін самостійно трапляється рідко, найчастіше вони відображають динаміку ексудативного запалення СОПР.

Гіпертрофія епітелію являє собою потовщення епітеліального шару CO. В основі цього процесу лежить акантоз — подовження міжсосочкових виростів епітелію внаслідок посилення проліферації базального та шипуватого шарів. Акантоз часто поєднується з папіломатозом. Папіломатоз — це розростання міжепітеліальних сполучнотканинних сосочків і вростання їх в епітеліальний шар (мал. 11, 12).

Пухлини СОПР трапляються рідше, ніж запальні захворювання. Розвиток пухлини є багатоступінчастим процесом, якому часто передують передпухлинні захворювання

Під пухлиною розуміють патологічний процес, в основі якого лежить потенційнобезмежне розмноження клітинних структур того чи іншогооргана, що характеризуються морфологічнимта біохімічним атипізмом.

Пухлини СОПР поділяють на зрілі (доброякісні) та незрілі (злоякісні). Упорожнині рота спостерігаються пухлини з епітелію та сполучноїтканини, рідше з судинної, м'язової й нервової'тканин, а такожзмішані, що складаються з декількох видів тканин.

Джерелом росту пухлин є ділянки тканин, де зберігається схильність клітин до розмноження. Сюди відносять базальний шар епітелію, периваскулярні тканини, епітелій вивідних проток залоз.

Передпухлинні захворювання, або передраки, це процеси, на фоні яких можливий розвиток злоякісних пухлин. Передракові захворювання відрізняються від злоякісних пухлин тим, що їм не вистачає однієї або кількох ознак, сукупність яких дає змогу поставити діагноз злоякісної пухлини. Залежно від ступеня вірогідності переходу процесу в злоякісний розрізняють об-лігатні та факультативні передпухлинні процеси. Для облігатних передраків характерна висока частота переходу процесу в злоякісний, для факультативних — мала. Основними морфологічними ознаками передраку є поліморфізм клітин епітелію різного ступеня, аж до атипізму, явища дискомплексації, збільшення числа мітозів та їх неправильність, зроговіння окремих клітин шипуватого шару, інколи розвиток справжніх «рогових перлин». Цілісність базальної мембрани зберігається (мал. 13).

Доброякісні пухлини СОПР складаються із диференційованих клітин, що за своєю будовою мало відрізняються від материнської тканини.Вони ростуть повільно, експансивно, чітко відокремлені відоточуючих тканин. Збільшуючисьв об'ємі, ці новоутворенняне вростають у сусідні тканини, а лишерозсувають або відтискають їх. Доброякісні пухлинине ме-тастазують і не рецидивують.

Злоякісні пухлини побудовані з малодиференційованихклітин. Незрілим пухлинам властивіклітинний атипізм, щохарактеризується зміною форми та збільшенням об'єму ядер і самих клітин паренхіми пухлин, невідповідністьвеличини ядра розмірам клітини, поліморфізмклітинних елементів, поява гігантських багатоядерних клітин. Злоякісніпухлини відзначаються швидким інфільтративним ростом, схильністю до метастазів та рецидивів (мал. 14). Слід,однак, пам'ятати, що, окрім класичної тріади злоякісності — атипії, поліморфізмута інвазивногоросту, існують іншіознаки малігнізації,які притаманні певним видам новоутворень. Тому, визначаючивид і характер злоякісної пухлини,слід грунтуватися на сумі всіхцих ознак.

РОЗДІЛ З Обстеження хворих із захворюваннями слизової оболонки порожнини рота Обстеження хворих із захворюваннями СОПР — це комплекс цілеспрямованих досліджень, які проводять на підставі аналізу скарг пацієнта, історії розвитку та характеру перебігу захворювання, включаючи об'єктивне обстеження, підкріплене результатами необхідних допоміжних методів. Кінцевою метою обстеження є постановка діагнозу, виявлення індивідуальних особливостей хворого, прогнозування перебігу хвороби і вибір раціонального методу лікування. У процесі обстеження застосовують численні методи, які поділяють на основні та допоміжні. До основних методів належать: а) анамнез (опитування), який складається із з'ясування скарг хворого, анамнезу його життя та розвитку захворювання, і б) об'єктивне обстеження пацієнта, складовими частинами якого є огляд і пальпація. В разі потреби обстеження доповнюють допоміжними методами (лабораторні, функціональні, імунологічні, інструментальні та інші дослідження), вони особливо необхідні для одержання інформації про загальний стан здоров'я хворого та з'ясування окремих деталей. Основні методи завдяки своїй високій інформативності, доступності, простоті й абсолютній нешкідливості для обстежуваного є першорядними для клініциста. Часом їх буває цілком досить для встановлення діагнозу захворювання.

Проте постановка остаточного діагнозу потребує творчого поєднання основних і допоміжних методів обстеження. Вибір додаткових методів обстеження, їх спрямованість та обсяг визначаються завбачуваним видом патології, стадією захворювання та загальним станом здоров'я хворого з урахуванням його індивідуальності й вимог медичної деонтології. Свої особливості мають обстеження диспансерного характеру або те, яке проводять з метою профілактики чи контролю за ефективністю лікування. Серед основних методів обстеження хворих із патологією СОПР слід насамперед виокремити необхідність загального клінічного обстеження, оскільки воно сприяє виробленню узагальненого цілісного уявлення про стан здоров'я пацієнта і дає можливість встановити (або виключити) зв'язок ураження СОПР з порушеннями в органах і системах організму. Перш ніж перейти до викладення методики обстеження хворих із захворюваннями СОПР, слід зауважити, що вона не претендує на самостійність, а є лише ланкою ланцюга загального обстеження хворого і вивчення умов його буття у довкіллі. Обстеженню при ураженнях СОПР притаманні тільки певні особливості, які дещо відрізняють його від загальних методів обстеження. Анамнез (опитування хворого) — початковий етап обстеження. Мета анамнезу — на підставі опитування пацієнта дістати інформацію, яка дасть можливість поставити попередній діагноз (чи кілька попередніх діагнозів) або віднести захворювання до певної групи, а отже, більш спрямовано проводити об'єктивне обстеження, застосовуючи необхідні для підтвердження діагнозу допоміжні методи. Під час опитування необхідно з'ясувати відомості паспортної частини історії хвороби, зокрема вік пацієнта, а також його професію, екологічні й соціальні умови життя. Ці дані дуже важливі для визначення діагнозу. Так, наприклад, є захворювання, характерні тільки для дітей, або ж такі, що трапляються переважно у людей похилого віку. Типові захворювання СОПР можуть виникати у працівників певних професій (приміром, вісмутовий, ртутний, свинцевий стоматит). Деякі захворювання зумовлені впливом природного середовища, соціальних умов тощо. Важливо, щоб хворий найбільш повно і конкретно виклав основні свої скарги. Це допоможе лікареві орієнтуватися у симптомах того чи іншого захворювання. Розпитування доцільніше вести активно, спрямовуючи допоміжними запитаннями розповідь пацієнта у потрібне русло. При цьому лікар має дотримуватись правил медичної деонтології, щоб якимось необережним словом чи запитанням не травмувати психіку хворого, не навіяти йому канцерофобію тощо. У процесі збирання анамнезу захворювання лікареві важливо пам'ятати ще й про таку деонтологічну вимогу: абсолютно не-

 

припустимі негативна оцінка проведеного раніше лікування і некоректний відгук на адресу лікаря, який до цього лікував хворого.

Особлива роль анамнезу полягає у виявленні доклінічної стадії захворювання. З'ясовуючи історію розвитку захворювання, слід установити, чи давно воно розпочалося, якими були його перші ознаки, які симптоми з'явилися з часом; чи були подібні прояви раніше; чи проводилося лікування і які його результати; як організм переносить лікарські препарати чи деякі продукти харчування. В разі алергологічного анамнезу необхідно провести детальніші дослідження в цьому напрямку, щоб запобігти ускладненням при наступному призначенні лікарських засобів.

Часто вже з перших слів хворого лікар робить висновки про певні об'єктивні симптоми. Передусім, це порушення мови, які проявляються зміною її звучання і характеру вимови окремих літер. Їх причиною бувають ураження тканин СОПР запальним процесом, уроджені або ж набуті дефекти СОПР. Запальні процеси на губах, розвиток пухлини через біль або набряк змінюють вимову губних звуків. Виразкові ураження язика, запальний інфільтрат, набряк утруднюють вимову майже всіх приголосних і спричинюють до шепелявості.

При ураженнях твердого і м'якого піднебіння (травма, природні щілини, сифіліс) вимова набуває гугнявого відтінку. Утруднюється вживання їжі — рідка їжа виливається через носову порожнину. Звертаючи увагу на ці порушення ще на початку розмови, лікар включає до анамнезу елементи функціонального обстеження СОПР.

При виразкових ураженнях СОПР, герпетичному, афтозному стоматитах поряд із болісністю під час приймання їжі хворих непокоїть неприємний запах з рота. Слід пам'ятати, що запах з рота може бути зумовлений також іншими причинами місцевого характеру (недостатній гігієнічний догляд за ротовою порожниною, хронічні форми тонзиліту, гострі запальні процеси CO та пародонта, хронічні періодонтити, гангренозний пульпіт тощо).

За наявності скарг на біль лікар повинен уточнити характер його виникнення — самостійний чи причинний. Причинний біль з'являється внаслідок впливу якогось фактора (відкривання рота, рухи губ, щік, споживання їжі, вживання кислого, солоного і т.ін.). З'ясування всіх деталей, пов'язаних з виникненням болю, конче необхідно для діагностики.

В анамнезі важливо уточнити локалізацію та поширення болю. Якщо біль локалізований у певному місці CO, то це, як правило, свідчить про порушення цілісності її — дефект. Іррадіюючий біль, коли хворий не може вказати причинне місце, спостерігається при декубітальних виразках, тяжких формах виразково-некротичного стоматиту та оперізувального лишаю, проростанні пухлини СОПР у нервові стовбури тощо.

Неодмінно з'ясовують, коли виникає і протягом якого часу триває відчуття болю. Так, висипанню елементів ураження CO часто передує поява пекучого болю (наприклад, при опе-різувальному лишаї). У деяких випадках безперервний біль спостерігається протягом багатьох годин і навіть діб.

Анамнестичні відомості допомагають лікареві зорієнтуватися в характері перебігу захворювання (гострий, хронічний чи рецидивний), а відтак поетапно застосовувати відповідні методи дослідження. З анамнезу встановлюють індивідуальні особливості хворого, його спадковість, умови життя, трудової діяльності та загальне самопочуття на цей час. Слід з'ясувати, які захворювання пацієнт переніс у минулому і які хронічні захворювання органів і систем наявні у нього в період обстеження. Це допоможе установити причинно-наслідкові зв'язки зі змінами СОПР.

Аналіз даних, одержаних лікарем при опитуванні хворого, має самостійну діагностичну цінність, а також може сприяти спрямуванню подальшого діагностичного пошуку. Здебільшого правильно проведене детальне збирання анамнезу дає змогу зробити вірне припущення щодо діагнозу захворювання СОПР. Проте, оскільки дані анамнезу грунтуються на суб'єктивних відчуттях та оцінках хворого і залежать від стану його психіки, лікареві слід об'єктивно оцінити їх і зважено використовувати в постановці попереднього діагнозу. Такий діагноз обов'язково має бути підтверджений об'єктивними даними клінічних і лабораторних досліджень.

Об'єктивне обстеження СОПР включає огляд, пальпацію та низку допоміжних методів.

Першим єтапом об'єктивного обстеження є огляд хворого, який проводять з метою виявлення макроскопічне видимих змін щелепно-лицьової ділянки та елементів ураження СОПР. Він складається із зовнішнього огляду і обстеження ротової порожнини.

Зовнішній огляд починають уже під час зустрічі з хворим. При цьому лікар звертає увагу на загальний вигляд пацієнта, його конституціональні особливості, активність, вираз обличчя, артикуляцію, колір склер та видимої поверхні шкіри (при деяких захворюваннях СОПР, що супроводжуються змінами на шкірі, потрібно оглянути всю поверхню тіла).

Для огляду СОПР необхідно усадовити обстежуваного так, щоб джерело світла знаходилося перед ним. Найдоцільніше при огляді СОПР (особливо це стосується лікаря-початківця, який ще не має досвіду обстеження хворих із захворюваннями СОПР) використовувати денне освітлення. Це дає змогу безпомилково виявити елементи ураження, передусім такі, як зміни забарвлення CO. Слід зауважити, що огляду підлягають усі відділи СОПР, незалежно від ділянки ураження або завбачуваного діагнозу.

Огляд СОГТР починають з червоної кайми губ. Зміни контурів і забарвлення червоної кайми часто свідчать про захворювання внутрішніх органів. Необхідно звернути увагу на стан кутів губ, бо саме тут можуть локалізуватися тріщини, ороговіння CO. Часом на поверхні червоної кайми губ трапляються білі або жовтувато-біпі вкраплення розміром з манну крупинку чи просяне зерно — це сальні залози, або залози Фордайса. Лікарю слід знати, що це є не патологією, а особливістю ембріогенезу, хоча у хворих на себорею кількість цих сальних залоз збільшена.

Далі оглядають вестибулярну частину СОПР — присінок ротової порожнини. Для цього хворим пропонують розслабити губи при зімкнутих щелепах і стоматологічним дзеркалом почергово піднімають верхню губу, опускають нижню, відводять щоки, послідовно і ретельно оглядаючи їх

На внутрішній поверхні губи виявляється горбкуватість, зумовлена маленькими слинними залозами, які знаходяться в підслизовій основі. На такій поверхні можна бачити крапчасті отвори — вивідні протоки цих залоз, з яких, якщо утримувати губи у відведеному положенні, можуть виділятися краплини секрету. При масажуванні поверхні шкіри в ділянці привушної залози в нормі з отвору протоки повинна виділятися слина. У разі запалення залози або закупорення протоки слина не виділяється або виділяється рідина з домішкою гною.

Оглядаючи присінок ротової порожнини, звертають увагу на забарвлення та зволоженість CO. По лінії змикання зубів на CO щік можна виявити такі самі, як і на поверхні червоної кайми губ, вкраплення — сальні залози. Наявність їх, а також сосочків вивідних проток привушних слинних залоз, що знаходяться на рівні 67 | 67 зубів, не є патологією.

У дистальних відділах щік крім сальних залоз трапляються ще ацинозні залози. Особливо велика залоза розташована навпроти 8 | 8 зубів. Тут же по перехідній складці, в основному біля S_1_S зубів, у місці переходу CO на ясна, досить часто рельєфно просвічують поверхневі вени, які помилково можна прийняти за патологічні утворення.

Оглянувши присінок ротової порожнини, переходять до подальшого обстеження СОПР її оглядають, допомагаючи шпателем чи ротовим дзеркалом, у певній послідовності: ясна, тверде і м'яке піднебіння, язик, дно ротової порожнини. Слід при цьому звернути увагу на стан зубів, дна ротової порожнини, зубних протезів.

При огляді окремих частин СОПР голову пацієнта слід фіксувати у певному положенні. Так, для огляду СОПР верхньої щелепи та піднебіння хворий має дещо відкинути голову назад, а крісло треба підняти, щоб лікар не згинався під час проведення обстеження. Для детальнішого огляду інколи використовують лупу.

ЗО

При обстеженні щік, язика, під'язикової зони, дна ротової порожнини хворого слід усадовити нижче, щоб він не відкидав голову; іноді його просять дещо опустити підборіддя.

Здорові ділянки CO мають забарвлення різних відтінків — від блідого до червоного, що пояснюється особливостями її будови. Так, CO твердого піднебіння привертає увагу значною блідістю, ущільненістю, відсутністю рухливості й своєрідним рельєфом. Біля фронтальної групи зубів рельєф її утворений симетричними трансверзально розміщеними складками. У людей похилого віку або при користуванні знімними протезами ці складки згладжуються Біля 1 | 1 зубів по серединній лінії розміщується грушоподібної форми сосочок (papilla incisiva), розміри якого можуть бути різними. Далі від сосочка вздовж серединного шва твердого піднебіння може траплятися досить значний за розміром валикоподібний виступ (torus palatini). Так само як і різцевий сосочок, це варіант норми, хоча при значних розмірах ці виступи частіше травмуються їжею і можуть мати елементи ураження з порушенням цілісності CO.

У дистальних відділах у товщі CO твердого піднебіння на межі з м'яким закладені численні залози, вивідні протоки яких відкриваються у вигляді крапчастих отворів на CO. За наявності горбкуватого висипу на твердому піднебінні лікар має ретельно провести диференціальну діагностику, оскільки подібні ознаки спостерігаються у хворих на горбкуватий сифіліс або вовчак твердого піднебіння.

Особливо інформативним є обстеження CO м'якого піднебіння. Так, у хворих з патологією гепатобіліарної системи вона має жовтаве забарвлення різного ступеня інтенсивності; у стані хронічного запалення, а також в осіб, що курять, вона на-сичено-червона; при вадах серця — синювата.

Важливу інформацію дає огляд язика. Спинка його має рожеве забарвлення з матовим відтінком, ворсинчаста, бо утворена різними групами сосочків. Залежно від довжини ниткоподібних сосочків язик може здаватися обкладеним. Цей «наліт» змінюється протягом дня: вранці він більший, а після споживання їжі та на кінець дня меншає. Якщо ж на поверхні язика збирається справжній наліт, то це є ознакою запального процесу.

Нальоти можуть з'являтися на спинці язика, його корені, бічних поверхнях і навіть на кінчику. Наліт утворюється внаслідок інтенсивного злущування епітелію та взаємодії його з продуктами життєдіяльності мікроорганізмів, ротовим слизом, лейкоцитами, рештками їжі. Поява нальоту на одному боці язика пов'язана з обмеженою рухливістю цієї ділянки через наявність ерозій, виразок CO, розвиток невралгії трійчастого нерва або геміплегії тощо

Коренева частина язика не має сосочків і відмежована від сосочкової зони особливою групою сосочків (papilla circumvallatae), розташованих у вигляді римської цифри V, на

вершині кута якої знаходиться сліпий отвір. Ця зона, що багата на лімфатичні утворення та численні крипти, отримала назву язикового мигдалика.

Лімфатичний апарат язика збільшується при запальних процесах ротової порожнини і глотки, а також при змінах у лімфатичній системі організму.

На бічних поверхнях язика, біля кореня, видні венозні сплетення, які іноді нагадують листки. Ці сплетення можуть бути прийняті за прояв патології.

CO нижньої поверхні язика переходить у його вуздечку і в епітеліальний покрив дна ротової порожнини. З обох боків вуздечки є дві складки, під якими знаходяться під'язикові залози;

дещозбоку відних — так зване під'язикове м'ясце, в якомурозташовані вивідніпротоки і отвори під'язикових та підщелепних слинних залоз.

Слід пам'ятати, щоза наявності на СОПР виразок або інших елементівураження, які порушують її цілісність, огляд має бути дуже обережним,неквапливим. Не треба примушувати хворого надмірно широко відкривати рот, бо це завдасть йому болю або зумовить появу тріщині кровотечу, а напружені м'язи щік завадять обстежитиCO щік, особливо ретро моляр ного простору.

Значно полегшуєогляд СОПР використання ротового дзеркалаабо шпателя,якими лікар відводить у бік м'які тканини губ, щік,язика. Інколи за наявності виразок, фістул чи горбків з метою уточненняїх глибини, характеру країв, а також виявлення розпадувикористовують тонкі ґудзикові зонди (колючі інструменти травмують СОПР). Шпателем або пінцетом зручно знімати ізСОПР нашарування. У разі виявлення порожнинних елементів (пухирці,пухирі або рештки пухирів) за допомогою пінцета визначаютьнаявність чи відсутність симптому Нікольського.

Послідовно оглядаючи СОПР, лікар може розпізнати відхилення в стані CO: зміну її забарвлення або рельєфу, нашарування чи скупчення рідини, розростання CO або різні її дефекти. Інколи навіть поверхневий огляд може дати цінну інформацію. Наприклад, лікар звернув увагу на те, що на зубах однієї половини щелепи скупчений зубний наліт, тоді як з протилежного боку зуби чисті. Отже, з якоїсь причини хворий вимушений не користуватися тією ділянкою, внаслідок чого порушилося самоочищення. Детальніший огляд допоможе виявити ерозію або виразку язика, щоки або ясенного краю, що примушує хворого «берегти» цей бік.

Виявившизміни забарвлення,блиску, характеру поверхні CO, слід провестидодаткове обстеження з метою визначення розташуванняелементів ураження та його протяжності. Так, сифілісу властиве переважно фокусне розміщення елементів ураження, туберкульозу —зливне. Вовчак локалізується головним чином начервоній каймі губ та внутрішній поверхні щік у

ділянці молярів. Висип червоного плескатого лишаю має вигляд полігональних зроговілих папул, звичайно розміщених симетрично у ретромолярних ділянках.

Треба взяти за правило: при патології СОПР не забувати обстежити зовнішню поверхню шкіри, де можливі ідентичні або типові для даного захворювання елементи ураження (наприклад, «кокарди» при багатоформній ексудативній еритемі).

Визначаючи характер новоутворень або країввиразок, частовдаються до пальпації,тобто пальцем,захищеним гумовою рукавичкою, натискають на елемент ураження.У разі неясності отриманих даних корисно провестипорівняльну пальпацію насиметричномубоці. Під час пальпаціїновоутворень, крім консистенції, слідуточнити глибину їх залягання,рухомість, характер зв'язку з оточуючими тканинами. При пальпаторному обстеженнівиразок визначають твердість виразкового краю, наявність запального інфільтрату в самому осередку, болісності, кровоточивості, характер інфільтрації прилеглих до виразки тканин.З'ясовують властивості дна виразки (твердевоно чи м'яке, глибоке чи плоске, рівне чи горбкувате),країв виразки(рівні, чіткі, підриті чи підняті, ущільнені чи м'які).Крім того,визначають її колір (сіруватий або червонуватий), характер виділень (серозні, фібринозні, гнійні; рясні чи незначні).

Іноді дані пальпації не досить інформативні, в такомуразі схему обстеження доповнюють пункцією, передусімпри обмежених скупченнях ексудату. Пункцію здійснюють задопомогою тонкого троакараабо товстої голки. CO знеболюють аплікаційним анестетиком. Прокол СОПР роблять у місці найбільшого випинання її. Цей метод застосовують зметою виявлення кісти, гематоми, гемангіоми або лімфангіоми.

Обстеження лімфатичних вузлів має значення для клінічної оцінки запальних та бластоматозних процесів. ОскількиокреміділянкиCO, м'яких тканин та кістки щелеп відводятьлімфу в певні групи лімфовузлів, то важливо знати і пам'ятати ці зв'язки. А саме: губи пов'язані з підщелепними лімфовузлами, за винятком середньої частини нижньої губи, яка відводить лімфу спочатку в підборідні лімфовузли, а вже по них лімфа надходить у підщелепні лімфовузли. Сюди ж надходитьлімфа з дна ротової порожнини. Ділянка щік пов'язана з цими вузлами безпосередньо, а також через поверхневі лімфовузли обличчя. З дистальних відділів ясен нижньої щелепи лімфа відводиться у підщелепні й глибокі шийні лімфовузли; з фронтальноїчастиниясен — у підборідні лімфовузли. З ясен верхньої щелепилімфапотрапляє тільки у глибокі шийні лімфовузли; з язика — в язикові, а також безпосередньо у верхні глибокі шийні лімфовузли. Піднебіння пов'язане безпосередньо з глибокими лімфовузлами обличчя.

Щоб про пальпувати підборідні та підщелепні лімфовузли, лікарю слід стати збоку і трохи позаду від хворого іпопросити

ного розслабити м'язи шиї — трохи нахилити голову вперед. Кінчиками трьох пальців обох рук лікар проникає справа і зліва в підщелепну ділянку, притискуючи м'які тканини до внутрішньої поверхні щелепи. Великі пальці при цьому спираються на горизонтальні гілки нижньої щелепи, фіксуючи голову.

Підщелепні лімфовузли пальпуються вздовж внутрішнього краю нижньої щелепи. Спереду підщелепної слинної залози виявляються дві групи лімфовузлів: група А — спереду зовнішньої щелепної артерії, група В — поза нею. За слинною залозою знаходиться підщелепна група лімфовузлів С.

Підборідні лімфовузли розміщені по середній лінії між підборідно-під'язиковими м'язами. Лімфовузли обличчя розташовані переважно на щічному м'язі, шийні лімфовузли — уздовж внутрішньої яремної вени.

Спеціальні методи обстеження СОПР

Діаскопія. Метод дає можливість визначити характер еритеми й уточнити деталі елементів ураження. Обстеження полягає у натискуванні скляною пластинкою на елементи ураження. При цьому поблідніння плям червоного кольору свідчить про їх запальний характер, геморагічні плями при діаскопії забарвлення не змінюють і не зникають. Жовтавий відтінок плям засвідчує існування ексудації; наявність горбків, що маскуються еритемою (у хворих на туберкульоз), при діаскопії проявляється специфічною картиною «яблучного желе».

Проба Шіллера—Писарєва виявляє ступінь запального процесу. Її застосовують для контролю ефективності протизапальної терапії, а також ступеня зроговіння епітелію. Проба грунтується на властивості вітального забарвлювання глікогену в клітинах епітелію.

Методика. На обстежувану поверхню CO на 1 хв накладають тампон, змочений розчином Люголя (розчин йоду у водному розчині калію йодиду). Здорова CO має солом'яно-жовтий колір (негативна проба), за наявності запального процесу — світло-коричневий (слаб-копозитивна проба) або темно-бурий (позитивна проба).

Стоматоскопія — візуальне обстеження ураженої CO за допомогою спеціального приладу — фотодіаскопа люмінесцентного, який збільшує обстежувану зону у 20—30 разів. При огляді можна використовувати вітальні барвники (розчин Люголя, гематоксилін чи толуїдиновий синій), у такому разі цей метод називають розширеною стоматоскопією.

Методи вітального забарвлювання грунтуються на властивості клітин інтенсивно сприймати барвники. Для цього розчин барвника на 2—3 хв наносять на СОПР. Так, при використанні гематоксиліну атиповий епітелій забарвлюється в темно-фіолетовий, а нормальний — у блідо-фіолетовий колір. Більша

інтенсивність забарвлення клітин при раку пояснюється збільшеною кількістю ядерної субстанції й гіперхромністю ядер. При зроговінні ці зони СОПР бідні на клітини, що мають ядра;

при цьому виявляється ефект негативності забарвлювання (клітини не забарвлюються).

Методика використання толуїдинового синього ідентична методиці застосування гематоксиліну. Різниця є лише у відтінку забарвлення: атиповий епітелій забарвлюється у темно-синій колір, нормальний — у блідо-синій. До речі, забарвлювання толуїдиновим синім дає чіткішу картину, ніж забарвлювання гематоксиліном.

Стоматоскопія дає змогу конкретизувати клінічний діагноз ще у ранніх стадіях розвитку патологічного процесу, тому доцільно проводити її за наявності навіть незначних змін епітелію СОПР.

У процесі стоматоскопі'!' можливо документувати осередки ураження CO за допомогою фотодіаскопа, фіксуючи їх на фотоплівці (фотостоматоскопія). Використовуючи фотодіаскоп або спеціальний прилад ОЛД-14, можна провести люмінесцентне дослідження (ЛД), яке грунтується на властивості тканин та їх клітинних елементів під дією ультрафіолетових променів (промені Вуда) змінювати свій колір — флуоресціювати. Флуоресценція власних речовин тканини називається первинною. Вторинна флуоресценція виникає під дією флуоресціюючих речовин (флуоресцеїн, флуорохром, еозин, рибофлавін, тетрациклін та ін.).

ЛД дозволяє одержати докладнішу інформацію про зону ураження CO і допомагає в діагностиці, особливо при захворюваннях, що супроводжуються зроговінням епітелію. Здорова CO відсвічує блідо-синювато-фіолетовим кольором, кератоз дає середньої інтенсивності свічення з тьмяним жовтим відтінком, гіперкератоз — з голубувато-фіолетовим; запалення CO — інтенсивне синюшно-фіолетове забарвлення. Ерозії та виразки проявляються темно-коричневими або чорними плямами, що пояснюється відсутністю у крові флуоресцентних властивостей. Плями червоного вовчака, навіть погано помітні візуально, характеризуються білосніжно-голубуватим чи сніжно-білим свіченням. Дно ракової виразки дає коричнево-оранжеве свічення;

туберкульозні та сифілітичні виразки — темно-фіолетове. Зони застійної гіперемії червоної кайми губ набувають темно-фіолетового відтінку, серозно-кров'янисті кірочки — жовтаво-коричневого.

Визначення електричних потенціалів у порожнині рота. Сим-птомокомплексом, який розвивається при контакті м'яких тканин CO із стоматологічними металами та їх включеннями в умовах зсуву рН ротової порожнини у кислий бік, спричинюється виникнення гальванічного струму, що надалі зумовлює алергізацію тканин, місцеву подразливу дію. Якщо у порожнині

?*35

рота є різнойменні метали, то в ній виникають електричні потенціали, які бувають позитивні й негативні. Щоб їх виявити. вимірюють величину мікрострумів між металевими парами або між металевими включеннями і здоровими ділянками CO. Для цього платинові електроди мікрогальванометра прикладають почергово до деталей протезів з різних металів. При цьому необхідно визначити рН слини (електроліт) з допомогою рН-метра або спеціальних лакмусових папірців, оскільки зсувом рН у кислий бік підтримується виникнення гальванічних струмів. Величина електропотенціалів у ротовій порожнині, де немає металевих включень, дорівнює 2—5 мкВ; за наявності золота — +20 ... +50 мкВ; нержавіючої сталі — —20 ... —120 мкВ; золота-сталі—амальгами — 500 мкВ.

Лабораторні методи обстеження

Таблиця Ї. Показники гемограми периферичної крові

Показники	Значення в одиницях СІ
Еритроцити
у жінок	3,8-4,5 Ю'Ул
у чоловіків	4,5-5,0 Ю'Ул
Гемоглобін
у жінок	120—140 г/л
у чоловіків	130—160 г/л
Кольоровий показник	0.9-1,1
Лейкоцити	4,0-9,0 ІО'/л
паличкоядерні	1-6 %
сегментоядерні	47—72 % (66 %)
Еозинофіли	0,5-5 %
Базофіли	0-1 %
Моноцити	4-10%
Лімфоцити	19-37 %
ШОЕ	2—10 мм/год
Ретикулоцити	0.8-1,0 %
Тромбоцити	200,0-300,0 Ю'/л
Час зсідання крові: початок — 1 хв 35 с — 2 хв, закінчення — 2 хв 50 с — 4 хв. Час кровотечі — 3 хв

Постановка діагнозу здебільшого відбувається у кілька етапів. Під час опитування хворого лікар складає певне уявлення про характер захворювання, при огляді — конкретизує свої припущення. Надалі може виникнути необхідність у залученні допоміжних лабораторно-інструментальних методів дослідження, роль яких — підтвердити або спростувати вірогідність попереднього діагнозу. При цьому вони набувають вирішального значення у розпізнаванні захворювання.

Залежно від характеруураження CO застосовують загал ь-ноклінічні (клінічний аналізкрові, сечі) та спеціальні методи дослідження: морфологічні(цитологічне дослідження, біопсія), мікробіологічні (бактеріологічне дослідження, бактеріоскопія), гісто-, цитохімічні, імунологічні, серологічні, функціональні та іншіметоди.

Загальне клінічне дослідження крові є важливим допоміжним методом обстеження, якого потребує кожен хворий з патологією СОПР (табл.1).

Безумовно необхідно досліджувати кров хворих з виразково-некротичними ураженнями СОПР та проявами геморагічного діатезу, а також при

підозрі назахворювання крові. Аналізкрові дає змогу уточнитихарактерзахворювання СОПР, виявити його можливий зв'язок з патологією органів кровотворення. Так, придеяких захворюваннях запальногохарактеру з гостримперебігом кількість лейкоцитів, а також відсотокнейтрофільних гранулоцитів, лімфоцитів вищі від норми, значно зменшена кількість моноцитів та еозинофілів (ацидофільних гранулоцитів);швидкістьосіданняеритроцитів (ШОЕ) збільшена. Уразі розвитку деяких хронічних захворювань та інтоксикації гемограма може мало змінюватися або, навпаки, характеризуватися значнимзменшенням кількості еритроцитів, зниженням вмісту гемоглобіну, зміщенням лейкоцитарної формули вліво,збільшенням ШОЕ.Неспецифічними тестами алергізації організмує такі: еозино-філія, тромбопенія, лейкопенія, лімфоцитоз. Значнезменшеннякількості еритроцитів, зміна їх форми, зниження рівня гемоглобінув них є типовими ознаками анемії.

Так званий патологічний лейкоцитоз якзахисна реакція маємісцепри запальних процесах тавиразково-некротичних ураженняхСОПР, різних проявах алергії тощо.

Лейкопенія може спостерігатися і у здорових людей (короткочасно після перегрівання, тяжкої фізичної праці), проте насамперед її слід розцінювати як ознаку серйозних порушень в організмі.

Лімфоцити відіфають велику роль у виробленні імунітету. Вони фіксують токсини і беруть участь в утворенні антитіл (можуть перетворюватися на так звані плазматичні клітини, які виробляють у-глобулін). Виявивши ті або інші зміни лімфоцитів, лікар не тільки може вірно оцінити розвиток захворювання, а й виробити тактику лікування.

Еозинофілія розвивається при підвищеннірівня гістаміну вкрові й має місце при алергізації організму, імунних та автоімунних захворюваннях, глистяній інвазії, гістіоцитозі Х тощо.

Тромбоцити відіграють важливу роль у спиненні кровотечі. В разі руйнування їх унаслідок підвищеної чутливості до деяких лікарських препаратів, при отруєннях певними хімічними сполуками тощо може розвинутися тромбоцитопенія. Проте не слід забувати про можливість фізіологічної тромбоцитопенії (під час сну, в період менструації). Визначення стану тромбоцитів при деяких захворюваннях буває вирішальним у діагностиці, особливо це стосується геморагічних синдромів.

Біохімічне дослідженнякрові здійснюють з метою визначення протеїн о грами, концентрації протеїнів, електролітів усироватцікрові, вмісту вітамінів та ін.

Білки крові. Концентрація протеїнів у плазмікрові має важливе діагностичн