Главная | Обратная связь

V период (9-12 месяцев)

Моторное развитие.В этот период происходит дальнейшее усложнение движений, направленных на поддержание туловища в вертикальном положении, что способствует высвобождению руки для манипулятивной деятельности.

В период бодрствования ребенок находится на спи­не минимум времени. Потребность познания окружа­ющего мира заставляет ребенка часто менять положе­ние. Мышечный тонус нормальный и не мешает ак­тивным движениям. Ползание становится основной формой передвижения. В результате совершенствова­ния вестибулярной функции и координации ребенок может передвигаться с помощью одновременного дви­жения руки и противоположной ноги вперед, сохра­няя вес тела только на двух конечностях. Совершен­ствуется самостоятельное сидение и умение сесть из любого положения тела (лежа, стоя на четвереньках, стоя у опоры). Вставание развивается и совершенству­ется в том случае, если в положении сидя удерживает­ся равновесие. Встает ребенок благодаря активной ра­боте рук: под контролем зрения ребенок хватается за опору, фиксируется и подтягивается. В вертикальном положении он осваивает целую серию новых движе­ний: наклоны, приседания, подъем одной ноги. Когда в вертикальном положении совершенствуются реакции равновесия, ребенок начинает ходить, сначала у опо­ры приставным шагом. Осваивается новое движение рук — произвольное отпускание предмета: сначала предмет бросается всей рукой, а затем отпускается из пальцев рук. Дифференцируются движения пальцев: появляется указательный жест, «ковыряние» одним пальцем. Ребенок начинает мять и рвать бумагу. К концу периода может взять предмет двумя пальцами. При потягивании за руки ребенок быстро садится и встает на ноги.

При нарушении двигательного развития патоло­гические признаки задержки развития, наблюдаемые в этот период, как правило, заметны уже на предыду­щем этапе. Это относится, прежде всего, к произволь­ной моторной активности. В то же время легкие моз­жечковые расстройства и легкие парезы могут обна­руживаться, когда ребенок начинает вставать на ноги и передвигаться у опоры, активно манипулировать предметами. В это время появляются и становятся бо­лее выраженными нарушения опорно-двигательного аппарата.

Поза и нарушения моторики зависят от степени выраженности патологических рефлексов и степени изменения мышечного тонуса. Наличие в этот период выраженных тонических рефлексов и рефлексов спинального автоматизма являются неблагоприятными диагностическими признаками и могут свидетельство­вать о развивающейся церебральной патологии.

Невыраженные двигательные нарушения возмож­ны и при поствакцинальных осложнениях, и при раз­вивающемся рахите, и при нарушениях метаболизма, и при нервно-мышечных заболеваниях.

Как мы уже говорили, патологические симптомы могут быть различной степени и усиливаться или усу­губляться с возрастом и при наличии дополнительных заболеваний.

Познавательное развитие.При нормальном разви­тии отличительной особенностью этого периода явля­ется интенсивное развитие понимания обращенной речи, дифференцированность эмоциональных и сенсор­ных реакций.

С 9 месяцев у ребенка отмечается ситуативное пони­мание обращенной речи: он по просьбе взрослого нахо­дит и дает предметы и игрушки, отвечает действием на словесную инструкцию, подражая взрослому, играет в «ладушки», «прятки», «догонялки», «сорока-ворона» (выполняет разученные действия и движения).

Все действия ребенка эмоционально окрашены. Ре­бенок осуществляет специфические манипуляции с предметами — действует по-разному, учитывая физи­ческие свойства предметов (резиновую игрушку сжи­мает, погремушкой гремит, мяч катает, коробку с крышкой открывает-закрывает, кольца снимает со стер­жня, отталкивает подвешенные игрушки).

Нарушение познавательного развития характери­зуется тем, что у детей с двигательной патологией диф­ференцированные эмоциональные и познавательные реакции отстают в развитии. Реакция на новое, на не­знакомого человека неадекватная. Снижен интерес к окружающим предметам-игрушкам. Реакция на рече­вое общение неполноценна: ребенок чаще всего не по­нимает обращенную к нему речь, не отвечает действи­ем на словесную инструкцию.

Зрительно-моторная координация нарушена. Толь­ко некоторые дети могут захватить предмет, совершить с ним простейшие неспецифические манипуляции, но их движения неловки, скованы, однообразны. Дети не осваивают специфические манипуляции с предметами.

Доречевое развитие.Для начала V периода при нормальном доречевом развитии характерен активный лепет ребенка, состоящий из 4—5 и более слогов. Он «расцветает», обогащается новыми звуками, интона­циями и становится постоянным ответом на голосовое общение взрослого. Ребенок эхолалично повторяет сло­ги, хорошо копирует интонацию, воспроизводит мело­дику слов, приветствий, с удовольствием произносит восклицания, междометия. Восклицания сопровожда­ются выразительной мимикой и жестами. Голосовое общение ребенка со взрослым расширяется, он начи­нает сигнализировать голосом о биологических нуж­дах, выражать эмоции удовольствия и неудовольствия, появляется новая интонация просьбы. Ребенок произ­носит слоги разных типов: согласный-гласный и даже согласный-гласный-согласный. У одних детей этот этап короткий, рудиментарный, и они быстро переходят к речи, произнося сочетания слогов, имеющих опреде­ленное обозначение — «лепетные слова»; у других этот этап затягивается.

Начало общения ребенка со взрослым при помощи интонационно-выразительных звукосочетаний, выпол­няющих роль слов-предложений, является характер­ной качественной особенностью этого периода. К кон­цу года ребенок соотнесенно произносит от 5 до 10 лепетных слов и звукоподражаний, обозначая ими опре­деленные предметы.

Нарушение доречевого развития у детей с двигатель­ной патологией характеризуется тем, что спонтанный лепет часто не появляется и в этот возрастной период, что значительно отстает от нормы. В более легких случа­ях, если лепет все-таки начинает развиваться, он харак­теризуется фрагментарностью, бедностью звукового со­става, отсутствием слоговых комплексов. Издаваемые звуки однообразны, интонационно невыразительны, монотонны. Ребенок не может произвольно менять вы­соту и громкость голоса. Подражательная звуковая ак­тивность крайне низкая.

Чаще всего в лепете детей с двигательными нару­шениями присутствуют гласные звуки а, э и губно-губные согласные м, п, б (если не выражены нарушения тонуса круговой мышцы рта). Наиболее характерны­ми в лепете являются сочетания гласных а, э с губно-губными согласными: па, ба, ма, ама, ana. Редко встречаются в лепете губно-зубные, передне-, средне-, заднеязычные звуки. Почти нет противопоставлений согласных звуков: звонких глухим, твердых мягким, смычных щелевым.

Снижение потребности в голосовом и речевом обще­нии, а также низкая голосовая активность детей с дви­гательной патологией не обеспечивает готовности ар­тикуляционного аппарата к четкому произнесению звуков. Патологическое состояние речевого аппарата также препятствует развитию артикуляционной мото­рики и появлению новых звуков.

Итак, к году у детей с двигательными нарушения­ми наблюдается снижение потребности в речевом об­щении и низкая голосовая активность. Индивидуаль­ные сроки появления речи у детей с двигательными нарушениями значительно колеблются, что зависит от локализации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, своевременности и адекватности коррекционно-логопедической работы.

При ДЦП и синдромах двигательных нарушений наиболее медленный темп речевого развития наблю­дается в раннем возрасте (первые три года жизни). На втором году жизни даже при самых тяжелых формах заболевания развитие общей моторики обычно опере­жает развитие речи. Чаще всего дети начинают произ­носить первые слова примерно в 2—3 года. Значитель­ный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедических занятий наблюдается к кон­цу третьего года жизни.

Помимо задержки доречевого и раннего речевого развития почти у всех детей с двигательными наруше­ниями отмечаются речедвигательные (дизартрические) расстройства.

Дизартрия — нарушение произносительной сторо­ны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевой мускулатуры вследствие органического пора­жения центральной нервной системы. При дизартрии нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, го­лос, просодика (мелодико-интонационная и темпо-ритмическая характеристики речи). Речь смазанная, не­четкая.

В структуру дефекта при дизартрии входят как ре­чевые, так и неречевые нарушения (проявление невро­логической симптоматики в мускулатуре и моторике ар­тикуляционного аппарата). На первом году жизни, а иногда и позже, можно выявить и оценить только нере­чевые расстройства. В настоящее время разработаны приемы ранней диагностики дизартрических рас­стройств на основе оценки неречевых нарушений, к которым относятся следующие:

I. Патологические изменения в строении и функци­онировании артикуляционного аппарата. Нарушение тонуса и подвижности артикуляционных мышц.

1. В лицевой мускулатуре: наличие асимметрии, сглаженность носогубных складок, опущение одно­го из углов рта, перекос рта в сторону при улыбке и плаче; гипомимия; нарушение тонуса лицевой мус­кулатуры по типу спастичности (повышение мы­шечного тонуса), гипотонии (снижение тонуса) или дистонии (меняющийся характер мышечного тону­са); гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения мышц) лица.

2. В губной мускулатуре: нарушение мышечно­го тонуса, резкое или незначительное ограничение подвижности губ; недостаточность смыкания губ, затруднение удержания рта закрытым, отвисание нижней губы, препятствующее плотному захвату соски или соска и вызывающее подтекание молока изо рта.

3. В язычной мускулатуре: нарушение мышечно­го тонуса; патология строения языка (при спастичности — язык массивный, оттянут «комом» назад или вытянут «жалом» вперед; при гипотонии — тон­кий, вялый, распластанный в полости рта; раздво­енность языка, невыраженность кончика языка, уко­рочение уздечки); патология положения языка (де­виация в сторону, высовывание языка изо рта); ги­перкинезы, тремор, фибриллярные подергивания языка; ограничение подвижности язычной мускула­туры (от полной невозможности до снижения объе­ма артикуляционных движений); повышение или по­нижение глоточного (рвотного) рефлекса.

4. Мягкое небо: провисание небной занавески (при гипотонии); отклонение увуля от средней ли­нии.

5. Твердое небо: высокое, готическое, узкое, уп­лощенное, наличие расщелины.

6. Аномалии зубного ряда и прикуса.

II. Нарушения дыхания: инфантильные схемы ды­хания (преобладание брюшного типа дыхания после 6 месяцев), учащенное, неглубокое дыхание; дискоординация вдоха и выдоха (поверхностный вдох, укоро­ченный слабый выдох); стридор.

III. Нарушение голосообразования: недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий), отклоне­ния тембра (назализованный, глухой, хриплый, сдав­ленный, напряженный, прерывистый, дрожащий); нарушение голосовых модуляций, интонационной выразительности голоса. Иногда отмечается асинхронность дыхания, голосообразования и артикуля­ции.

IV. Нарушение акта приема пищи: нарушение со­сания (слабость, вялость, неактивность, неритмич­ность сосательных движений; вытекание молока из
носа), глотания (поперхивание, захлебывание), жева­ния (отсутствие или затруднение жевания твердой пищи), откусывания от куска и питья из чашки.

V. Гиперсаливация (повышенное слюнотечение). Усиленное слюнотечение связано с ограничением дви­жений мышц языка, нарушением произвольного гло­тания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости кинестетических ощущений в арти­куляционном аппарате (ребенок не чувствует вытека­ния слюны). Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях.

VI. Оральные синкинезии (ребенок широко откры­вает рот при пассивных и активных движениях рук и даже при попытке их выполнения).

VII. Отсутствие или ослабление рефлексов орально­го автоматизма (до 3 месяцев), наличие патологичес­ких рефлексов орального автоматизма (после 3—4 ме­сяцев). При нормальном развитии рефлексы орально­го автоматизма (губной, хоботковый, сосательный, поисковый и др.) проявляются с рождения, ослабева­ют к 3-му месяцу жизни и пропадают к году. У детей с церебральной патологией эти рефлексы могут быть ос­лаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять их кормление и препятствовать развитию первых голосовых реакций.
Сохранение и усиление этих рефлексов после года пре­пятствует развитию произвольных артикуляционных движений и задерживает развитие речи.

На более поздних этапах развития в диагностике дизартрических расстройств все большее значение на­чинают приобретать речевые симптомы: качественная недостаточность голосовых реакций, стойкие наруше­ния звукопроизношения, речевого дыхания, голосооб­разования, просодики.

У детей с синдромами двигательных расстройств и ДЦП трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения ре­чевой моторики, если не соотносить их с общими дви гательными нарушениями. У этих детей отмечаются следующие синдромальные расстройства: спастичес­кий парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия. В речевой мотори­ке наблюдаются аналогичные дефекты: спастико-паретический синдром, гиперкинетический, атактический, смешанные синдромы (спастико-гиперкинетический, атактико-гиперкинетический).

Отличительной особенностью неврологической сим­птоматики, указывающей на нарушенное доречевое и речевое развитие ребенка с двигательной патологией, является наличие двух типов симптомов — негатив­ных и псевдопозитивных.

Негативные симптомы связаны с задержкой форми­рования определенных уровней речевой функциональ­ной системы. Негативные симптомы выражаются в задержке и нарушении формирования различных доречевых и речевых функций: интонационной окраски крика и плача, гуления, лепета, первых слов; диффе­ренцированных движений органов артикуляции (вы­прямительных рефлексов, реакций равновесия, про­извольной функции рук).

Псевдопозитивные симптомы выражаются в нали­чии врожденной безусловно-рефлекторной двигатель­ной активности, не характерной для детей данного воз­раста. Поэтому данная активность является патологи­ческой.

У детей с двигательной патологией сохраняются ранние врожденные безусловные рефлексы как в дви­гательной, так и в артикуляторной, лицевой, дыха­тельной и фонаторной мускулатуре. Примером псев­допозитивной симптоматики может быть сохранение рефлексов орального автоматизма в течение ряда лет, наличие примитивных инфантильных схем дыхания, глотания, кусания, жевания.

Следует подчеркнуть, что только у детей первых месяцев жизни на начальных этапах логопедической работы стимулируют врожденные безусловные рефлек­сы орального автоматизма с целью формирования про­извольных артикуляционных и глотательных движе­ний. Позднее развитие доречевой и речевой функции тесно связано с активным торможением и подавлением псевдопозитивной симптоматики и стимуляцией развития негативных симптомов.

Итак, у детей с двигательной патологией уже на первом году жизни отмечаются сложные сочетанные нарушения развития. Поэтому необходимо раннее вы­явление нарушений психофизического развития, а так­же организация целенаправленной коррекционной работы с детьми.

 

Коррекционная работа с детьми с двигательной патологией на первом году жизни

Основными принципами, определяющими систему и последовательность коррекционно-развивающего воздействия на детей с двигательными нарушениями, являются следующие:

• комплексный характер коррекционной работы пре­дусматривает постоянный учет взаимовлияния дви­гательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуля­ция развития всех моторных, познавательных и доречевых функций, а также предупреждение и кор­рекция их нарушений;

• раннее начало онтогенетически последовательного поэтапного коррекционно-развивающего воздей­ствия, опирающегося на сохранные функции. Кор­рекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом индивидуального уровня развития ребен­ка;

• коррекционно-педагогическая работа основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями, на­правленными на развитие двигательных функций.
Сочетание логопедической работы с восстановитель­ным лечением (медикаментозные средства, массаж, ЛФК, физиотерапия, ортопедическая помощь) яв­ляется важным условием комплексного воздействия специалистов медико-педагогического блока. Необ­ходима согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача и инструктора ЛФК и их общая позиция при обследовании, постановке ди­агноза и медико-педагогической коррекции. С целью подбора наиболее эффективных и адекватных приемов коррекции важно учитывать взаимосвязь двигательных, психических и речевых расстройств при ДЦП, общность поражения артикуляционной и общей моторики (например, необходимо подав­лять патологическую рефлекторную активность как в речевой, так и в скелетной мускулатуре). При этом необходимо одновременное развитие и коррекция нарушений артикуляционной моторики и функци­ональных возможностей кистей и пальцев рук;

• коррекционная работа организуется в рамках веду­щей деятельности. При этом стимулируется ведущий для данного возраста вид деятельности — эмоцио­нальное общение ребенка со взрослым;

• развитие скоординированной системы межанализа­торных связей, опора на все анализаторы с обяза­тельным включением двигательно-кинестетического анализатора. Желательно задействовать одновре­менно несколько анализаторов (зрительный, так­тильный, слуховой);

• динамическое наблюдение за психофизическим раз­витием ребенка в течение длительного времени. При этом эффективность диагностики и коррекции зна­чительно повышается. Это особенно важно при кор­рекционной работе с детьми с тяжелыми и сочетанными нарушениями;

• гибкое сочетание различных видов и форм коррек­ционной работы;

• тесное взаимодействие с родителями и всем окру­жением ребенка, которое является залогом эффек­тивности коррекционно-развивающего воздействия. Необходима такая организация среды (быта, воспи­тания), которая могла бы максимальным образом стимулировать развитие ребенка, сглаживать нега­тивное влияние заболевания на его психическое со­стояние.

Родители являются наиболее важным звеном в ле­чебно-педагогических мероприятиях с ребенком с дви­гательной патологией. Мать должна быть очень вни­мательна к своему ребенку и первой бить тревогу при задержке и нарушении не только двигательного раз вития, но и познавательного и доречевого. Только се­мья может закрепить у ребенка те навыки, которых добились в процессе коррекционной работы с ним ин­структор ЛФК, логопед, дефектолог. Мать и другие члены семьи должны стремиться овладеть теми зна­ниями и простейшими навыками коррекционно-развивающей работы, которые помогут их ребенку добить­ся максимальных успехов в своем развитии.