Главная | Обратная связь

Догляд за хворими з гострими захворюваннями та пошкодженнями органів черевної порожнини

"Гострий живіт"

Серед різних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини є такі, які потребують швидкого встановлення діагнозу і невідкладної хірургічної допомоги. До них відносяться гострі захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гостра кишкова непрохідність, защемлена грижа, гострий холецистит, панкреатит й ін., з якими молодшому медичному працівнику доводиться зустрічатись досить часто. Кожне з цих захворювань має свої причини, особливості перебігу і потребує специфічного лікування. Однак усі вони, а також пошкодження органів черевної порожнини, викликають симптоми подразнення очеревини, а у випадках несвоєчасного надання медичної допомоги таких хворих виникає перитоніт. У цих випадках встановити правильний діагноз захворювання або пошкодження органів черевної порожнини досить тяжко, а то й неможливо. Це і слугує приводом об'єднати такі захворювання і пошкодження органів черевної порожнини під загальною назвою "гострий живіт".

Клінічні ознаки. Основними ознаками "гострого живота" є: а) раптові виникнення постійного або переймоподібного болю в животі чи в окремих його ділянках; б) нудота, блювання; в) затримка газів і стільця; г) обмежене або поширене напруження м'язів передньої черевної стінки; д) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

"Гострий живіт" - це збірний термін, під яким виступає недіагностоване гостре захворювання або пошкодження органів черевної порожнини що проявляється симптомами подразнення очеревини і перитоніту. Слід пам'ятати, що "гострий живіт" є не діагнозом, а показанням до термінове госпіталізації.

Лікування. При наданні допомоги хворим з "гострим животом" медичний працівник повинен пам'ятати і дотримуватись основного правила при всіх гострих захворюваннях і пошкодженнях органів черевної порожнини і навіть при підозрі на них необхідно терміново госпіталізувати хворого в хірургічне відділення найближчої лікарні.

Перед транспортуванням хворого в стаціонар його слід вкласти в ліжко заборонити вживання їжі і пиття. Застосування у цих випадках болезаспокійливих, спазмолітичних або наркотичних засобів категорично забороняється оскільки їх дія може приховувати справжню клінічну картину захворювання що негативно впливає на достовірність діагностики і, відповідно надання хірургічної допомоги. Забороняють також призначати проносні засоби і клізми, я можуть підсилювати перистальтику кишечника і сприяти поширенню інфекції в черевній порожнині. До встановлення справжнього діагнозу забороняю приймати також і антибіотики. Для зменшення болю можна покласти на живіт міхур з льодом або холодною водою. В стаціонарі таким хворим проводять обстеження і, залежно від виявленого захворювання або ушкодження проводять адекватне консервативне чи хірургічне лікування.

Перитоніт

Перитоніт — гостре запалення очеревини, постійна проблем хірургії. Летальність при перитоніті залишається високою - 10-40% (ШалімовО.О.,2000).

Основними причинами гострого перитоніту є: гострий апендицит, холецистит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, кишкова непрохідність і ін.

Класифікація гострого перитоніту за О.О. Шалімовим (1981):

За клінічним перебігом: а) гострий перитоніт; б) хронічний перитоніт.

За причиною виникнення: 1. Первинний: а) гематогенний; б) лімфогенний; в) криптогенний (невідомого походження).

2. Вторинний: а) запальний (гострий апендицит, холецистит, панкреатит та ін.); б) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої киш­ки та ін.); в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.); д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфа­тичних вузлів та ін.); ж) гінекологічний (аднексит, сальпінгіт).

За розповсюдженням: 1. Місцевий: а) обмежений (в одній анатомічній ділянці); б) необмежений. 2. Дифузний - розлитий (займає дві і більше діля­нок черевної порожнини). 3. Загальний (тотальний) - займає всю очеревину.

За характером випоту: серозний, серозно-гнійний, гнійний, фібриноз­но-гнійний, геморагічний й ін.

За характером мікрофлори: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, анаеробна інфекція та ін.

За часом від початку захворювання: до б, 12, 24, 48, 72 год.

Розвиток і перебіг перитоніту залежать від причини, характеру мікроф­лори, об'єму ураження очеревини, реактивності організму та інших факторів.

Будь-який перитоніт починається з пошкодження очеревини та інфекції, яка призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації. Ексу­дація супроводжується виділенням фібрину з утворенням обширного спайкового процесу. Його інтенсивність і вираженість залежить від мікрофлори. Так, стрептококові перитоніти перебігають з невеликою кількістю ексудату, але супроводжуються вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням. Такі перитоніти називають септичними, блискавичними. Ексудат набуває своєрідного характеру при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички. Важко перебігають сечові перитоніти.

Тривала дія токсичного, механічного, інфекційного подразника на нервові елементи кишечника призводить до його паралітичного стану - кишка стає роздутою, наповненою токсичним вмістом. Виникає так званий "абдоміно-компаратантний синдром", патогенез якого пов'язаний зі зміною внутрішньоочеревинного тиску. Слід зазначити, що описання розвитку перитоніту з відзначенням ролі кожного фактора безумовно має умовний характер. Вони включаються послідовно і залежать один від одного. Парез і параліч кишеч­ника різко підсилює інтоксикацію, погіршує кровообіг в очеревині і органах, внаслідок чого в кишечнику накопичується багато рідини і виникає блюван­ня. З нею може втрачатись до 8-Ю л рідини на добу, до 300 г білка і багато електролітів. Усе це призводить до зневоднення організму, порушення обмінних процесів, функціональних розладів внутрішніх органів. Перш за все уражуються печінка, нирки, що посилює вищенаведені зміни.

Таким чином, при перитонітах розвивається складний комплекс з місце­вих і загальних змін в організмі.

В перебізі перитоніту виділяють три стадії (К.С. Симонян і співавт., 1971):

1. Початкова (реактивна) - до 24 год (при перфорації - 12 год). У цій стадії відбувається активна мобілізація захисних сил організму (ексудація, стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу).

2. Токсична - 24-72 год (при перфоративному - 12-24 год). У цій стадії знижується імунний захист (падає фагоцитарна активність лейкоцитів).

3. Термінальна - понад 72 год (при перфоративних перитонітах - післу 24 год). Центральне місце у патогенезі перитоніту цієї стадії займають порушення гемодинаміки.

Клінічні ознаки. Перебіг перитоніту залежить від характеру основного захворювання, швидкості розвитку патологічного процесу, його поширеності та ін. У початковій стадії захворювання хворі скаржаться на силь ний біль в животі, нудоту, блювання, спрагу, загальну слабість. При огляд шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, температур: тіла підвищена, пульс прискорений При пальпації живіт болючий, м'язи передньої черевної стінки напружені, визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишечника послаблена. При ректальному дослідженні спостерігають різку болючість передньої стінки прямої кишки, нависання переднього склепіння внаслідок скупчення рідини в малому тазу. В другій стадії стан хворого погіршується внаслідок інтоксикації. Нарос­тає загальна слабість, посилюється нудота. Виникає блювання кишковим застійним вмістом з неприємним запахом. Підви­щується температура тіла до 39-40°С, наростає тахікардія, знижується артер­іальний тиск. При огляді язик сухий (як щітка), обложений білим нальотом. Живіт здутий, напруження м'язів черевної стінки зникає. При пальпації спо­стерігають розлиту болючість живота. При аускультації перистальтику ки­шечника не визначають. У цій стадії розпочинаються функціональні розла­ди печінки, нирок. З'являється жовтяничність шкірних покривів, зменшуєть­ся кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів), у сечі — білок, циліндри, еритроцити.

Якщо хворому не надати своєчасної допомоги, розвивається третя стадія захворювання (термінальна, 3-4 день захворювання). Стан хворого погіршується, настає ейфорія, він марить, неспокійний. Риси обличчя загострюються, очі западають, з'являється страждальницький вираз Язик сухий, обло­жений коричневим нальотом. Живіт роздутий, може бути не болючим при пальпації. При перкусії в бокових фланках живота виявляють вільну рідину. Пульс слабкого наповнення, напруження, частий Артеріальний тиск знижується. Тяжкість і швидкість розвитку клінічної картини термінальної стадії перито­ніту значною мірою залежить від мікрофлори. Так, при перфорації товстої кишки та інфікуванні черевної порожнини кишковою паличкою або анаероб­ною інфекцією захворювання перебігає надзвичайно тяжко і бурхливо. При достатній реактивності організму, завдяки пластичним властивостям очереви­ни і сальника, перитоніт може обмежитись певною ділянкою живота. Такий місцевий (обмежений перитоніт) перебігає з менш вираженою інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Перебіг місцевого перитоніту більш сприят­ливий, ніж розлитого чи загального. При пальпації живота визначають обме­жені ділянки напруження і болючості, інколи пальпується інфільтрат. При його абсцедуванні гній може прорвати у вільну черевну порожнину і зумови­ти розвиток загального перитоніту. Прогноз при розлитому і загальному пе­ритонітах залежить від причини, характеру мікрофлори і часу розвитку захворювання. Надзвичайно швидко і бурхливо перебігає перфоративний перитоніт. Якщо хворий госпіталізований в хірургічне відділення через 24 год і пізніше від початку захворювання, прогноз несприятливий.

Для встановлення діагнозу перитоніту важливе значення мають додат­кові методи дослідження (лапароцентез, лапароскопія, ректальне дослідження, загальний аналіз крові).

Рентгенологічні методи дослідження в діагностиці перитоніту мають другорядне значення, їх використовують в основному для діагностики ускладнень - піддіафрагмального, тазового абсцесів, нориць, реактивного плевриту та ін.

Лікування. Усіх хворих з перитонітом направляють в хірургічне відділення. Категорично забороняють вводити таким хворим наркотики, аналгетики, оскільки вони утруднюють подальшу діагностику. При наявності колапсу, токсичного шоку необхідно розпочати реанімаційні заходи до і проводити їх під час транспортування (реополіглюкін, розчин глюкози, інсулін, вітамінні препарати, гідрокортизон, строфантин, дихання киснем). Лікування перитоні­ту повинно бути комплексним — включати коригуючу терапію і невідкладне оперативне втручання. При наявності місцевого перитоніту хворих оперу­ють без особливої підготовки, відразу ж після госпіталізації.

У токсичній і термінальних фазах перитоніту проводять передоперацій­ну підготовку для корекції порушених функцій.

Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт повинна бути індивідуальною і тривати не більше 2 год. У вкрай запущених хворих при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може продовжуватись до 4-6 год.

Для декомпресії шлунково-кишкового тракту в шлунок вводять зонд.

Для інфузійної терапії використовують 5% розчин глюкози, розчин Рінгера-Локка, альбумін, нативну плазму, реополіглюкін, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, серцеві глікозиди, розчин гідрокарбонату натрію тощо. Об'єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3 л. Для боротьби з інфекцією внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять антибіотики широко­го спектра дії (цефазолін, цепролекс, мефоксин, тієнам). При значному зни­женні артеріального тиску внутрішньовенно крапельно вводять, 50-60 мг преднізолону або 100-150 мг гідрокортизону, 1-2 мг дофаміну на 5% розчині глюкози. Якщо до операції неможливо покращити загальний стан хворого, інтенсивну терапію продовжують під час операції.

Під час передопераційної підготовки хворим проводять аналіз крові, сечі і враховують їх показники для корекції гомеостазу і проведення медикаментозного лікування.

Хірургічне лікування. Основними принципами невідкладної хірургії перитоніту є рання операція, видалення джерела інфекції, очищення і попередження подальшого розвитку інфекції черевної порожнини. Принципи проведення етапного лікування зводяться до таких вимог:

1. Хворих на перитоніт необхідно оперувати під загальним знеболюван­ням (краще інтубаційний наркоз).

2. Використання адекватного тяжкості стану хворого оперативного до­ступу, який дозволив би провести повноцінну ревізію і санацію черевної порожнини.

3. Видалення джерела перитоніту, ексудату, проведення промивання і санації черевної порожнини.

4. Проведення декомпресії кишечника (назо-гастро-інтестинальна інтубація).

5. Раціональне дренування черевної порожнини.

В окремих випадках, при розлито­му і тотальному перитонітах, проводять дренування черевної порожнини для проведення післяопераційного діалізу. Однак слід зазначити, що такий вид діа­лізу у тяжкохворих негативно впли­ває на стан дихання, вимиває мікроеле­менти з організму, механічно травмує очеревину, знижує температуру тіла хворого.

При тяжких гнійних перитонітах проводять програмовану лапаростомію. Суть цієї процедури полягає в тому, що через 2-3 дні після операції повторно відкривають черевну порожнину, вида­ляють гнійний ексудат і проводять промивання до повного її очищення і санації.