Главная | Обратная связь

Шлунково-кишкова кровотеча

Вони займають 4 місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Найчастіше трапляються кровотечі виразкового генезу, які становлять 65-75% усіх кровотеч. Післяопераційна летальність від них становить 10-12%. Кровотечі при пухлинах шлунково-кишкового трак­ту трапляються у 15%, при ерозивному гастриті - у 10% хворих.

За походженнямрозрізняють такі шлунково-кишкові кровотечі: 1) кровотечі виразкового походження (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки); 2) кровотечі невиразкової етіології (ерозивний гастрит, поліпоз, синдром Меллорі-Вейса, рак шлунка та ін.); 3) несправжні шлунково-кишкові кровотечі (хвороби крові, геморагічні діатези); 4) кровотечі нез'ясованої етіології.

За джерелом кровотечі виділяють артеріальну, венозну, капілярну і змішану.

За об'ємом крововтрати розрізняють¹ 1) крововтрату легкого ступе­ня (20% ОЦК - до 1000 мл); 2) крововтрату середнього ступеня (до 30% ОЦК - 1500 мл); 3) тяжку крововтрату (більше 30% ОЦК, більше 1500 мл).

Клінічні ознаки. Гастродуоденальна кровотеча, як правило, виникає раптово. Тяжкість стану хворого залежить від масивності і швидкості крововтрати. При профузній кровотечі з артеріальної судини смерть може наста­ти за короткий проміжок часу. Зустрівшись з таким хворим, медичний пра­цівник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело. 2. Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?

У перебізі клінічної картини шлунково-кишкової кровотечі розрізня­ють прихований період, при якому виникає загальна слабість, запаморочен­ня, блідість шкірних покривів, і період явних ознак кровотечі. Основними ознаками шлунково-кишкової кровотечі є блювота з домішками крові (haemathemesis), яка характерна у більшості випадків для захворювань шлунка, а при дуоденальних виразках трапляється рідко. У хворого з'являється дьогтеподібний стілець (melaena), особливо при профузних кровотечах і кровотечах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров'янисті проноси.

Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; при натискуванні на ділянки тіла виникає симптом Бурштейна - "біла пляма"; в) наростає загальна слабість;

г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового тиску, зниження венозного тиску).

Характерною ознакою шлунково-кишкової кровотечі є зменшення болю в епігастрії (симптом Бергмана).

При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемограми: знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.

За вираженістю клінічної симптоматики при легкому ступені крово­втрати (20% ОЦК - 1л) спостерігається одноразове блювання або чорний стілець (мелена). Крововтрата не відображається на загальному стані хво­рого. Пульс - в межах 100 уд. на 1 хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові - кількість еритроцитів більше 3,5х10¹²/л; гемоглобін - понад 100г/л; гематокрит - вище 0,3%.

При середньому ступені крововтрати (30% ОЦК - 1,5л) клінічна картина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами гемодинаміки. У хворого може виникати непритомний стан. При огляді шкірні покриви бліді, виникає акроціаноз. Пульс слабкий, більше 100 уд. на 1 хв, артеріальний систолічний тиск не перевищує 90 мм рт.ст., кількість еритро­цитів у загальному аналізі крові становить 2,5-3,5х10¹²/л, гемоглобін зни­жується до 80 г/л, гематокрит - до 0,25%.

Тяжкий ступінькрововтрати характеризується повторним блюван­ням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршується. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді - різка блідість шкірних покривів. Пульс слабкого наповнення і напруження (більше 120 уд. на 1хв), артеріальний тиск нестабільний - нижче 90 мм рт.ст. Кількість еритроцитів у загальному аналізі крові менше 2,5х10¹²/л; гемоглобін - нижче 80г/л; гематокрит - нижче 0,25%.

За частотою виникнення кровотечі розрізняють одноразові, повторні і часто рецидивуючі кровотечі.

При встановленні кінцевого діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки потрібно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею.

Кровотеча із варикозна розширених вен стравоходу і шлунка, що виникає при цирозі печінки і портальній гіпертензії, розпочинається вона раптово, після фізичного або емоційного напруження. У хворих з такою кровотечею блювота часто має вигляд незміненої крові, темними згустками; виникає блідість шкірних покривів, холодний піт, загальна слабість, запамо­рочення, тахікардія, знижується артеріальний тиск, зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну. У таких хворих виявляють асцит, спленомегалію, може бути розширення вен передньої черевної стінки, "голова медузи". При фіброгастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При проведенні спленопортоманометрії виявляють портальну гіпертензію (нормальний тиск у портальній системі 100-120 мм вод.ст.).

Кровотеча при раку шлунка. У хворих виникає слабість, з'являється шлунковий дискомфорт, знижується апетит, турбують нудота, інколи вини­кає блювання, прогресує схуднення, з'являється стійка блідість шкіри, спос­терігають довготривале виділення крові зі стільцем. У загальному аналізі крові спостерігають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищен­ня ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженні вияв­ляють пухлину шлунка.

 

Кровотеча при поліпозі шлунка. Таких хворих, як правило, турбує постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту, з'являється блідість шкіри, деколи кров у калі. В загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії і рентгенологічному дослідженні діагностують поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Кровотеча на фоні ерозивного гастриту. Для цих хворих характер­ний тривалий "шлунковий анамнез" (біль, нудота, печія, зниження апетиту), блювання кров'ю, чорний стілець. Виникають симптоми крововтрати (запаморочення, блідість шкірних покривів, загальна слабкість). Змінюються по­казники гемодинаміки (частий пульс, зниження артеріального тиску). Зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. При фіброгастроскопії виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка.

Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса. Настає у хворих внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіального відділу шлунка. Кровотеча виникає раптово при сильному блюванні. У цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез; блювота з домішками незміненої крові. Наростають симптоми крововтрати (запаморочення, загальна слабість, блідість шкірних покривів). Знижуються показники гемодинаміки і гемограми (частий пульс, знижується артеріальний тиск, зменшується рівень еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, ОЦК). При фіброгастроскопії виявляють тріщини слизової субкардіального відділу шлунка, що кровоточать.

Для встановлення діагнозу шлунково-кишкової кровотечі важливе зна­чення мають додаткові методи обстеження: 1) загальний аналіз крові, біо­хімічний аналіз, коагулограма; 2) ургентна ендоскопія; 3) при необхідності рентгенологічні дослідження; 4) спленопортографія, спленоманометрія та ін.

 

Лікування.

Кожний хворий з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня крововтрати і причини, що її викликала, В розпалі гострої шлунково-кишкової кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у межах району, міста) під прикриттям переливання компонентів крові або її Кровозамінників. При кровотечі, що продовжується, хворого направляють реанімаційне відділення або в операційну.

У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділен­ня шлунково-кишкових кровотеч. Хворому надають горизонтального положення, на живіт кладуть холод, внутрішньом'язово вводять 2 мл 1 % розчи­ну вікасолу, адроксону, внутрішньовенно - 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. Транспортування проводять тільки в лежачому положенні. При наявності геморагічного шоку проводять реанімаційні заходи (див. розділ "Тактика медичної сестри при кровотечах").

Лікування шлунково-кишкових кровотеч може бути консервативним ї оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діаг­нозі, незначній кровотечі, у хворих з клінікою зупиненої кровотечі, наявні­стю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випад­ках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.).

Для покращення коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1г розводять в 0,9% розчині NaCl — 250 мл - два або три рази на добу), 10% розчин хлориду кальцію - 10 мл, 5% розчин амінокапронової кислоти по 100-150 мл через кожні 6 год. Поряд із цим, призначають по 20-30 мл 5% розчину амінокапронової кислоти пити че­рез кожні 30 хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріопреципітат, внутрішньом'язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3 мл на добу. Для зниження шлункової секреції призначають 0,1% розчин сірчано-кислого атропіну, препарати регуляторних пептидів - даларгін, сандостатин.

У хворих з шлунково-кишковою кровотечею ви­разкового походження призначають блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (циметидин (беломет, гістодил, тагомет) - 200 мг х 3 рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15 х 2 рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02 х 2 рази на день), омепразол по 1т. х З рази на день. Крім цього, призначають антациди - маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл х 3-4 рази на день.

Для зменшення кровотечі з варикозне роз­ширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора. Крім того, для зменшення портального тиску рекомендовано вводити крапельно 1мл (10 ОД) пітуїтрину в 200 мл 5% розчину глюкози. Внаслідок скорочення гладень­кої мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на ¹/₃- пітуїтрину не можна вводи­ти при інших кровотечах. Для поповнення крововтрати необхідно переливати препарати крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові), їх необхідно переливати крапильно, щоб не перенавантажити кров'яне русло і не підняти артеріальний тиск. При крововтра­тах першого ступеня препарати крові не переливають. При крововтраті дру­гого ступеня (до 1500 мл) необхідно перелити не менше 500 мл еритроцитарної маси і плазми; при крововтраті третього ступеня (більше 1500 мл) їх необхідно влити не менше 750 мл. Слід пам'ятати, що навіть при великих крововтратах (60% дефіциту об'єму циркулюючої крові) її потрібно попов­нювати за рахунок переливання компонентів крові (еритроцитарна, тромбоцитарна маса, плазма, альбумін і ін.), а решту - за рахунок кровозамінників (перфторан, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль і ін.). Взагалі співвідно­шення перелитої крові і кровозамінників повинно становити 1:3, і лише при тяжких крововтратах - 1:1. На практиці поповнення крововтрати регулю­ють, як правило, за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, ве­нозний тиск) і гемограми (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).

Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжко­вого режиму 8-10 днів. Якщо немає показань до операції, розпочинають годування, для цього краще призначити дієту Мейленграхта. В її склад вхо­дить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеве пюре, протерте м'ясо масло, цукор, їжу приймають по 100-150 мл кожні 3 год в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формуван­ня тромба і зупинення кровотечі.

Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічі методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунку зрошують 5% розчином амінокапронової кислоти або 3% розчином пероксиду водню, 0,2% розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, "Ліфузоль", "Статізоль". При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу за допомогою інжектора під контролері ендоскопа внутрішньовенно можна вводити склерозуючі препарати (тромбовар, варикоцид, вістарин, 70° спирт та ін.). При кровотечах з поліпів проводять ендоскопічну поліпектомію. Слід зазначити, що консервативні та ендоскопічні методи зупинки кровотечі у декотрих хворих є тимчасовими і дозволяють виграти час для підготовки хворого до операції.

При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих з шлункове кишковими кровотечами слід розрізняти такі операції:

1. Термінові, що проводять після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих з рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно.

2 Відстрочені, що виконують в найближчі 2-3 доби з моменту госпіталізації: у хворих з капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продов жується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки).

3. Планові - виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращення загального стану хворого.

Провідним напрямком в хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі і органощадні (резекція певного сегмента шлунка) опе­рації. У хворих із кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих з геморагічним ерозивним гастритом, синдро­мом Меллорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до оперативного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.

Гострий апендицит

Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка, викликане гнійною мікрофлорою.

Гострий апендицит слід віднести до найчастіших захворювань органів черевної порожнини. Апендектомія становить 60-80% усіх ургентних операцій. Післяопераційна летальність з приводу цієї хвороби в Україні за ос­інні роки становить 0,16-0,18% (О.О. Шалімов, 1999).

Найчастіше причиною гострого апендициту є кишкова паличка, стрептокок, стафілокок. Ця мікрофлора може знаходитись у просвіті відростка о потрапляти туди гематогенним, лімфогенним шляхом.

Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають: 1) калові камінці в просвіті червоподібного відростка; 2) атонію кишечника; 3) тромбоз судин й гангрену стінки відростка; 4) зміну реактивності організму. Важливе значення у виникненні гострого апендициту мають анатомічні особливості кровопостачання (магістральний, розсипний тип) червоподібного відростка, будова брижі, нейрогуморальна регуляція ілеоцекального кута, харчова алергія та ін.

Класифікація гострого апендициті

Найприйнятнішою класифікацією гострого апендициту є класифікація за В.І. Колесовим (1972), згідно з якою розрізняють:

1. Апендикулярну коліку (colica appendicularis).

2. Гострий простий (катаральний) апендицит (appendicitis simplex).

3. Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний; в) проривний(перфоративний).

4. Ускладнений апендицит (appendicitis complicata): а) апендикулярний інфільтрат; б) апендикулярний абсцес; в) розлитий перитоніт; г) ускладнення з боку інших органів і систем (пілефлебіт, сепсис). При апендикулярній коліці морфологічні зміни у червоподібному відростку є незначними. Його просвіт часто виповнюють калові камінці. Мікроскопічні спостерігають гіперемію слизової оболонки і фолікулів.

При простому (катаральному) апендициті спочатку виникають явища стазу в капілярах і венулах слизової оболонки. Через 1-2 год на цьому місці формується катаральне запалення. В подальшому процес поширюєть­ся на всю стінку і на його се­розній оболонці з'являються на­шарування фібрину, настають ще вираженіші зміни стінки відрос­тка, що характеризується як його флегмона Поряд із цим, настає порушення кровообігу і трамбування судин, яке призводить до некрозу стінки і гангре­ни червоподібного відростка.

Клінічні ознаки.Основни­ми клінічними ознаками гостро­го апендициту є біль у епігастральній ділянці і його наступне переміщення (через 5-6 год) у праву здухвинну ділянку - симптом Волковича-Кохера; у хворого виникають диспепсичні розлади (нудота, блювання), як правило, на початку захворюван­ня або при розвитку ускладнень (перитоніт, абсцедування й ін.). Поряд із цим, у хворого вини­кає гіпертермія (37,2-37,5°С), на­стає прискорення пульсу, загаль­на слабість, нездужання. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво.

При об'єктивному обсте­женні виявляють: болючість і м'язовий захист у правій здух­винній ділянці; патогномонічні симптоми гострого апендициту Симптом Сітковського (посилення болю при поло­женні хворого на лівому боці).

Симптом Ровзінга. Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку задньої стінки живота. Правою рукою поштовхоподібними рухами натискають на низхідну кишку. Появу болю в правій клубовій ділянці вважають ознакою, характерною для апендициту.

Симптом Воскресенського. Лівою рукою натягують сорочку донизу. Кінчиками 2-4 пальців правої кисті натискують в епігастральній ділянці і час видиху хворого швидко і рівномірно проводять руку у праву ділянку. У хворого на гострий апендицит посилюється біль.

Особливості клінічного перебігу гострого апендицитувеликою мірою залежать від його розташування і віку хворого.

1. При ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка виникає - а) помірний біль у правій здухвинній та поперековій ділянках; б) пози­тивний симптом Яуре-Розанова (біль у проекції трикутника Пті справа при натискуванні пальцем) і Габая (біль у тому ж трикутнику при швидкому забиранні пальця); в) гіпертермія тіла; г) поява еритроцитів у сечі (гематурія). -.

2. При тазовому розташуванні відростка характерними ознаками 4 а) нетипова локалізація болю; б) дизуричні розлади; в) "крик Дугласа" - біль при вагінальному чи рек­тальному дослідженні склепіння; г) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів у черевній порожнині.

3. У хворих похилого та старечого віку спостерігають: а) слабо виражені клінічні ознаки гострого апендициту за рахунок зниження опірності і реактивності організму; б) немає залежності між загальними клінічними проявами захворювання та патологоанатомічними змінами відростка (переважа­ють деструктивні форми); в) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів у черевній порожнині.

4. У дітей спостерігають: а) бурхливий початок захворювання (гіпер­термію тіла до 38-39°С, тахікардію, блювання, проноси та ін.); б) нетипову локалізацію болю (через високе розташування сліпої кишки); в) превалю­вання деструктивних форм апендициту, оскільки у дітей недорозвинений ве­ликий сальник, низька пластична здатність очеревини.

5. У вагітних: а) переважають деструктивні форми гострого апендици­ту, цьому сприяє венозний застій у черевній порожнині, зміщення сальника та ін.; б) невідповідність клінічних проявів патолого-анатомічним змінам у червоподібному відростку; в) нетипова локалізація болю (через зміщення ілеоцекального кута).

Серед ускладнень гострого апендициту найбільше значення мають апендикулярні інфільтрати і абсцеси.

Апендикулярний інфільтрат- це конгломерат нещільно зрощених між собою органів і тканин навколо запаленого червоподібного відростка. Розвивається він, як правило, на 3-5 день від початку захворювання. При цьому гострий біль у животі затихає, загальний стан хворого покращується, характерні для апендициту симптоми стають маловираженими. У правій клубовій ділянці пальпують щільний, малорухомий, болючий, із нечіткими контурами утвір. Розміри інфільтрату бувають різні, інколи він займає навіть усю праву клубову ділянку. Живіт навколо інфільтрату при пальпації м'який і неболючий.

При зворотному розвитку інфільтрату (коли настає розсмоктування) загальний стан хворого покращується, відновлюються сон і апетит, зростає активність, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці затихає, інфільтрат зменшується в розмірі.

Через 2 місяці після розсмоктування інфільтрату проводять апендектомію.

При абсцедуванні інфільтрату стан хворого погіршується, симптоми гострого апендициту стають вираженішими, підвищується температура тіла, в більшості випадків набуває гектичного характеру, з'являється лихо Поряд із цим, посилюється біль у правій клубовій ділянці, там же пальпують болючий утвір. В аналізі крові виявляють високий лейкоцитоз із вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво.

При атиповому розміщенні червоподібного відростка або при деструктивних формах гострого апендициту можуть виникати абсцеси черевної порожнини різної локалізації. Частіше від інших бувають тазові абсцеси.

При встановленні остаточного діагнозу гострого апендициту необхідно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть мати подібні клінічні ознаки: захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки (гострий гастрит, проривна виразка та ін.); захворюваннями жовчного міху­ра і підшлункової залози (печінкова коліка, гострий холецистит, гострий панкреатит та ін.); захворюваннями кишечника (термінальний іліїт, дивертикуліт кишкова непрохідність, ентерит, коліт); гінекологічними захворюван­нями (позаматкова вагітність, гострий правобічний аднексит, перекрут кісти яєчника справа та ін.); захворюваннями нирок (правобічна ниркова коліка, пієлонефрит, полікістоз).

Лікування.