Главная | Обратная связь

Наявність гострого апендициту або підозра на нього є показаннями

для госпіталізації хворих у хірургічнийстаціонар.

Усі діагностичні та, організаційні питання ухворих з гострим апендицитом повиннібути вирішені протягом перших двох годин перебування їх у стаціонарі. Діагноз гострого апендициту є показанням до хірургічного втручання, не залежно від термінів (часу) захворювання.

Операцію апендектомії про­водять під загальним (внутріш­ньовенним, масковим або ін.) знеболюванням. Місцеву анес­тезію за допомогою новокаїну сьогодні застосовують рідко.

Оперативний доступ прово­дять у правій здухвинній ділянці розрізом за Мак-Берні-Волковичем-Дяконовим чи Ленандером (паралельно прямому м'язу живота), довжина якого не менше 8-10 см.

Ревізію черевної порожни­ни, видалення червоподібного відростка проводять від верхів­ки або у виключних випадках, при труднощах, ретроградне (від ос­нови). Спочатку прошивають і пе­рев'язують брижу, перев'язують і відсікають відросток біля осно­ви, куксу відростка обробляють 96%спиртом і занурюють капшучним швом.

При катаральному апенди­циті без ексудату або незначній його кількості черевну порожнину не дренують. У всіх інших випадках (флегмонозний, гангренозний апендицит, наявність серозно-гнійно­го ексудату) черевна порожнина повинна бути дренована за загальними правилами (з додаткового розрізу). У всіх випадках слід робити мазок на флору, її чутливість до антибіотиків.

Операцію закінчують ретельним гемостазом. Зашивання лапаротомної рани, як правило, проводять наглухо. Очеревину зашивають обвивним кетгутовим швом, м'язи живота вузлуватими кетгутовими швами. Апоневроз зовнішнього косого м'яза слід зшивати капроновими або шовковими нитками. Після закін­чення операції на рану на 2-3 год. доцільно накласти помірний тягар. Зміну пов'язки та контроль рани проводять на наступний день після апендектомії

Гострий холецистит

Гострий холецистит - запалення жовчного міхура.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит займає друге місце після апен­дициту і становить 12-15% від їх загальної кількості. Жінки хво­ріють у 3-5 разів частіше, ніж чо­ловіки. З віком ця різниця змен­шується. Некалькульозний хо­лецистит трапляється в 5-10% випадків. Частота післяопера­ційних ускладнень при цьому захворюванні становить 10-15%, а післяопераційна летальність коливається на рівні 4-7%.

Основними причинами го­строго холециститу є конкре­менти (каміння) жов­чного міхура та ентерогенне (висхідне) інфікування при яви­щах застою в жовчовивідній си­стемі; рідше гематогенний шлях інфікування — по системі воріт­ної вени при захворюваннях кишечника; лімфогенний шлях - при запальних процесах у сусідніх органах.

Найприйнятнішою є класи­фікація гострого холециститу за О.О.Шалімовим (1995).

Гострий холецистит поділяють на: І. Гострий безкам'яний холецистит: а) катаральний; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний. II. Гос­трий калькульозний. III. Гострий холецистит може ускладнюватися: а) во­дянкою жовчного міхура; б) емпіємою; в) панкреатитом; г) жовтяницею; д) перитонітом й ін.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається гостро, як правило, на фоні порушення дієти (смажена, жирна, гостра їжа, алкоголь, яйця, креми, гриби та ін.). Виникає різкий біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, праву лопатку і ключицю, іноді в праву руку, за груднину, в епігастральну ділянку. Появляється гіркота в роті, нудота, блювання. При об'єктивному дослідженні виявляють іктеричність склер, жовтяничність шкірних покривів. При пальпації з'являється біль у правому підребер'ї, в епігастральній ділянці; напруження м'язів черевної стінки різної інтенсивності; збільшений, напружений та болючий жовчний міхур.

Патогномонічними симптомами гострого холециститу є Симптом Ортнера - болючість при перкусії в ділянці правої реберної дуги за рахунок втягнення в запальний процес печінки;

Симптом Мерфі - поси­лення болю при натискуванні на передню черевну стінку у про­екції жовчного міхура під час глибокого вдиху;

Симптом Кера - підсилен­ня болю при пальпації в точці жовчного міхура.

Симптом Геореієвського-Мюсі (френікус-симптом) - різкий біль при натискуванні між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Поряд із цим, у хворих з'яв­ляються ознаки інфекції та інтоксикації організму: підвище­на температура тіла від субфебрильної до високої, тахікардія, зниження артеріального тиску, язик стає су­хим, обкладений сірим чи білим нальотом.

У хворих на гострий холецистит можуть виникати різні ускладнення, які можуть бути:

а) інтравезикальними — прикрита перфорація міхура, обтурація міху­ра або його протоки за допомогою каміння з наступним переходом холецис­титу у водянку або емпієму;

б) екстравезикальними - перфорація у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, формування паравезикального печінкового інфільтра­ту і абсцесу, пенетрація в сусідні органи, розвиток сепсису.

При лабораторному дослідженні у хворих з гострим холециститом загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво; зменшення кількості еритроцитів; прискорену ШОЕ, при біохімічному дослідженні крові може бути збільшення рівня білірубіну (з 2-ої доби після загострення), лужної фосфатази, амінотрансфераз, що свідчить про втягнення у процес печінки.

При рентгенологічному дослідженні (холецистографія, холангіографія у 85-90% хворих знаходять рентгеноконтрастні конкременти.

За даними УЗД у 90-95% випадків вдається виявити конкременти, збільшений жовчний міхур, набряк його стінки. У виключних випадках використовують лапароскопію. При встановленні остаточного діагнозу необхідно проводити диференційну діагностику гострого холециститу з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, проривною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, правобічною нирковою колікою, правобічним пієлонефритом, інфарктом міокарда (абдомінальна форма), правобічною нижньодолевою пневмонією, правобічним оперізувальним лишаєм й ін.

Лікування.Усіх хворих на гострий холецистит госпіталізують у xipyргічне відділення. Таким хворим призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер'я. Для боротьби з больовим синдромом призначають: а) анальгетики 2,0-4,0 мл в/м 50% розчину анальгіну або 5,0 мл в/м, в/в розчину баралгіну; 1,0 п/ш, в/в 1-2% розчину промедолу; б) спазмолітики - 1,0 мл 0,1% розчину атропіну або 5,0-10,0 мл в/в 2,4% розчину еуфіліну;

1,0-2,0 п/ш, в/в 0,2% розчину платифіліну; 2,0-4,0 мл в/м, в/в 2% розчину папаверину; 150,0-200 мл в/в 0,25-0,5% розчину новокаїну; 2,0 мл п/ш, в/в розчину но-шпи; в) антигістамінні препарати - 1,0-2,0 мл 1% розчину дімедролу; або 1,0-2,0 мл п/ш розчину супрастину; 2,0 мл в/м 2,5% розчи­ну піпольфену; г) можна проводити блокаду круглої зв'язки печінки за М.Д. Лорен-Епштейном; блокаду заочеревинного простору за Л. Романом.

Поряд із цим, проводять інтенсивну протизапальну терапію — антибіотикотерапію з урахуванням флори і чутливості, використовують сульфані­ламідні препарати, кортикостероїди. Хворим призначають детоксикаційну терапію 500,0-1000,0 мл в/в 5-10% розчину глюкози з інсуліном; 500,0-1000,0 мл в/в розчину Рінгер-Лока; 5,0-10,0мл в/в 5% вітамінів групи В, С; 200,0-400,0 мл в/в неогемодезу , проводять форсований діурез та ін.

При вирішенні питання про хірургічне лікування, то при гострому хо­лециститі розрізняють:

1. Вимушені операції, які проводять за життєвими показаннями протягом 2-3 год. після госпіталізації хворого з холециститом, ускладненим перитонітом.

2. Термінові операції, що проводять через 24-72 год після госпіталі­зації, при погіршенні стану хворого, наростанні клінічних ознак захворюван­ня і відсутності ефекту від консервативного лікування.

3. Відкладені операції проводять в плановому порядку через 7-14 днів після затихання явищ гострого холециститу, нормалізації температури тіла, лейкоцитозу, ШОЕ.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія. Оперативний доступ здійснюють за допомогою верхньо-серединної лапаротомії

або косого доступу в правому підребер'ї за Федоровим, Кером та ін. Під час операції проводять ог­ляд і пальпаторну ревізію зов­нішніх жовчних шляхів. При не­обхідності використовують інстру­ментальні методи дослідження (зондування ходів, манометрію, холангіографію, холедохоскопію).

При відсутності інфільтратив­но-запальних змін у гепатодуоденальній зв'язці проводять холецистектомію "від шийки". При наявності інфільтрату, масивних зрощень у ділянці міхурової протоки та гепатохоледоха виконують холецистектомію "від дна".

Перев'язку і обробку кукси міхурової протоки проводять у 3-5мм стінки холедоха при інтактному холедоху і вільному відтоку жовчі. Перитонізацію кукси не проводять.

При флегмонозному та гангренозному холециститі жовчний міхур видаляють разом із очеревиною, ложе його не зашивають, а дренують трубками.

Зовнішнє дренування холедоха виконують при наявності гнійного лангіту, панкреатиту та розширенні холедоха більше 1см.

При недеструктивному холециститі операцію закінчують дренуванням підпечінкового простору трубками. При ускладненні гострого холециститу розлитим перитонітом додатково проводять лаваж (промивання), санацію черевної порожнини, інтубацію кишечника та дренування черевної порожнини як при перитоніті.

Останнім часом набула популярності лапароскопічна холецистектомія однак у хворих з гострим холециститом підхід до її виконання повинен бути суворо індивідуальним.

У перші 3-4 доби після операції всім хворим потрібно проводити комплексну медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення енергетичних затрат (перелива білків, жирів, вуглеводів), корекцію водно-електроліть обміну, зняття болю, боротьбою з мікрофлорою (антибіотики сульфаніламіди) та покрашення коагуляційних властивостей крові (гепарин, кальцинорин, фраксипарин і ін.).

Гострий панкреатит

Панкреатит - гостре запалення підшлункової залози яке супроводжується активізацією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин.

Запальний процес може бут асептичним, особливо на ранніх стадіях захворювання, і гнійним - при приєднанні інфекції.

У структурі ургентної xiрургічної патології гострий панкреатит займає 4-9% від усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Основними причинами гострого панкреатиту є: а) захворювання жовчних шляхів (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, холангіт); б) зловживання алкоголем, жирною, гострою їжею; в) підвищення тиску в дванадцятипалій кишці (дуоденостаз, порушення функції фатерового сосочка); г) інфікування проток і тканини підшлункової залози; д) травми підшлункової залози; е) автоімунні процеси в організмі.

Пусковим механізмом панкреатиту є пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози та виділення клітинного ферменту - цитокінази.

Остання зумовлює перехід неактивних ферментів у активні (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин), активує ліпазу та амілазу, що призводить до автолізу контактних клітин залози і розвитку панкреатиту.

Класифікація гострого панкреатиту (О.О. Шалімов і співавт., 1990),

І. За морфологічними змінами.

1. Набряковий панкреатит: а) серозний; б) серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит: а) геморагічний; б) жировий; в) змішаний.

3. Гнійний панкреатит: а) первинно-гнійний; б) вторинно-гнійний; в) загострення хронічного гнійного панкреатиту.

II. За ступенем тяжкості: 1) легкий ступінь; 2) середній; 3) тяжкий; 4) надзвичайно тяжкий (блискавичний).

III. За клінічним перебігом: 1) прогресуючий; 2) регресуючий; 3) реци­дивний.

IV. За наявністю ускладнень: 1) місцеві ускладнення; 2) внутрішньоче­ревні; 3) ускладнення з боку інших органів і систем.

Клінічні ознаки. Основні ознаки панкреатиту залежать від стадії захворювання і характеру морфологічних змін у паренхімі залози (набряк, панкреонекроз та ін.). Головною ознакою гострого панкреатиту є сильний оперізувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. У хворих виникають диспепсичні роз­лади: нудота, багаторазове блювання, що не приносить полегшення.

Поряд із цим, виявляють виражені гемодинамічні порушення: тахікар­дію, аритмію, зниження артеріального тиску, може настати колапс (гостра серцева недостатність).

При пальпації живота виявляють виражений біль у проекції підшлунко­вої залози, позитивний симптом Керте (біль і резистентність черевної стінки на 6-7см вище пупка), симптом Мейо-Робсона (біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти).

Внаслідок ферментемії та інтоксикації виникають ознаки капіляротоксикозу: шкірний симптом Мондора (фіолетові плями на обличчі і тулубі); симптом Холстеда-Турнера (фіолетові плями на животі); симптом Кулена (жовтушність у ділянці пупка); симптом Грюнвальда (крововиливи в ділянці пупка).

У клінічному перебізі гострого панкреатиту виділяють три періоди (B.C. Савельєв і співав., 1978; Л.Я. Ковальчук і співавт., 1999).

І період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення центральної гемодинаміки, зменшення об'єму циркулюючої крові та розлади мікроцеркуляції, що спочатку виникають внаслідок ангіоспазму, а надалі - в результаті приєднання внутрішньосудинного згортання й відкладання формених елементів крові.

ІІ період (недостатності паренхіматозних органів) розпочинається з 3-7-го дня хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій органі систем, ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності та наростання порушень дихання. У цей період можливі ураження централі нервової системи, які зводяться в основному до розладів психіки, появи галюцинацій та розвитку коми.

ІІІ період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає через 1-2 тижні після початку захворювання. Під час цього, на фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі, розвиваються дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз підшлункової залози. Поряд із цим, може розвиватись також асептична очеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть розвиватися такі ускладнення, як арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Важливе значення у встановленні діагнозу мають лабораторні та інструментальні методи дослідження. При дослідженні крові виявляють гіпералаземію - збільшення кількості амілази, гіперглікемію - збільшення кількості цукру в крові, гіпокальціемію - зменшення кількості кальцію, гіпопротеінемію - зменшення кількості білка, гіпербілірубінемію збільшення кількості білірубіну, появу метгемоглобіну в крові, а також лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі спостерігай збільшення кількості діастази (діастазурія), збільшення кількості еритроцитів (мікрогематурія).

При рентгенологічному обстеженні спостерігають здуття попереково-ободової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м'яза (симптом Тобі).

При УЗД виявляють збільшення розмірів підшлункової залози, неоднорідність структури паренхіми.

Комп'ютерна томографія дає можливість точніше виявити зміни підшлунковій залозі та навколишніх органах.

В окремих випадках для уточнення діагнозу використовують лапароскопію або лапароцентез, за допомогою яких можна виявити перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічну імбібіцію заочеревинної кліті вини, запальний інфільтрат у зоні дванадцятипалої кишки.

При встановленні остаточного діагнозу гострого панкреатиту необхідно проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями: 1) гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (перфоративна виразка, гострий холецистит, кишкова непрохідність та ін.); 2) захворюваннями серця і судин (інфаркт міокарда, тромбози мезентеріальних су­дин та ін.); 3) нирковою колі кою, пієлонефритом та ін.

Лікування.Хворих на гострий панкреатит госпіталізують у хірургічне відділення, у тяжкихвипадках - у реанімаційне. При лікуванні гострого панкреатиту основною є консервативна терапія. Хірургічне лікування по­винно доповнювати консервативну терапію при відсутності ефекту від неї і розвитку ускладнень.

Консервативне лікуваннярозпочинається із забезпечення функціонального спокою підшлункової залози. Призначають голод до відновлення моторно-евакуаторвої функції шлунково-кишкового тракту; за допомогою назогастродуоденального зонда проводять постійне спорожнення (декомп­ресію) шлунка і дванадцятипалої кишки.

Для боротьби з больовим синдромом призначають анальгетики, спазмолітики і антигістамінні препарати; проводять паранефральну, парапанкреатичну новокаїнову блокаду - вводять 150-200 мл 0,25% розчину новокаїну.

Для пригнічення панкреатичної секреції здійснюють шлункову гіпотермію (за допомогою спеціального зонда і холодної проточної води); призначають атропін, даларгін, сандостатин; антиферментну терапію (контрикал, трасилол, гордокс, панкреатична рибонуклеаза); цитостатики (5-фторурацил, 5 мг 5% розчи­ну фторафуру протягом 2-3 діб). Широко застосовують внутрішньовенне 5% розчин ξ - амінокапронової кислоти (по 100 мл 1-2 рази на добу), проводять корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.

Для покращення мікроциркуляції в тканинах і реологічних властивос­тей крові призначають реополіглюкін, реоглюман, перфторан, гепарин, кальципарин, фраксипарин.

Проводять дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, неокомпенсан, форсований діурез та ін.), при недостатній дезінтоксикації - очищення крові за допомогою лімфосорбції шляхом дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Тяжким хворим призначають антибактеріальну іпротизапальну терапію (бу­тадіон, індометацин, вольтарен та ін.).

Якщо не виникає показань до хірургічного лікування, інтенсивну тера­пію продовжують до стійкого затихання гострих явищ (2-3 доба - при легкій формі і 7-8 - при тяжких формах).

Показаннями до хірургічного лікування єпогіршення стану хворо­го, відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24-48 год. і поява симптомів перитоніту та деструктивного панкреатиту.

Вибір методу і об'єму операції при панкреатиті залежить від його фор­ми, локалізації і поширеності некротичного процесу.

При гострому набряковому панкреатиті, геморагічній імбібіції або наявності стеатонекрозів проводять новокаїнізацію парапанкреатичної кліткови­ни, широке розкриття заочеревинного простору довкола залози та в боко­вих ділянках живота з транслюмбальним дренуванням сумки малого сальни­ка і перипанкреатичної зони.

При біліарному панкреатиті, ферментативному холециститі проводять холецистектомію із зовнішнім дренуванням холедоха. У старих і тяжко хворих декомпресію жовчних шляхів здійснюють через холецистостому.

При вогнищевих некрозах підшлункової залози проводять секвестректомію з оменто-панкреатопексією і дренуванням, черевної порожнини.

При сегментарному некрозі залози проводять некректомію або резекціюцію частини органа (хвоста, тіла).

При тотальному панкреанекрозі виконують панкреатектомію (повне видалення залози) або панкреатодуоденальну резекцію.