 |
|
Лабораторные данные
В крови в связи с дегидратацией гемоконцентрацией имеют место увеличение количества эритроцитов (до 6 млн. в 1 куб мм.), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях лейкоцитоз- 10000-20000 в 1 куб. мм. и увеличение СОЭ.
В биохимических анализах происходят изменения белкового состава. Наибольшие изменения претерпевают хлориды крови. Падение последних говорит о серьезном прогнозе и свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного. Наблюдаются гипокалиемия и гипонатриемия.
В течение ОКН принято выделять 3 периода:
1. Первый период (начальный) - от 2 до 12 часов, доминирующим симптомом является схваткообразная боль. Интоксикация выражена слабо. Рвота носит рефлекторный характер.
2. Второй период (промежуточный), от 12 до 36 часов. Постоянная боль, частая рвота, расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройство водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов. При этом состояние больного носит обратимый характер. При своевременной коррекции их и хирургическом вмешательстве удается спасти больного.
3. Третий период (терминальный) - больше 36 часов. Период перитонита и тяжелого токсикоза. Состояние больных крайне тяжелое, "каловая рвота", резкие гемодинамические сдвиги, живот вздут, перистальтики совершенно нет. Тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма.
Диагнозосновывается на анализе данных анамнеза, клинического проявления болезни, лабораторных и инструментальных методов обследования. Особое значение при острой кишечной непроходимости имеет рентгенологическое исследование ( рентгеноскопии, рентгенографии брюшной полости, контрастное исследование тонкого и толстого кишечника путем интестиноскопии и ирригоскопии).
Обзорное рентгенологическое исследование живота с целью получения большей информации выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Обнаруживают отдельные петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются одним из ранних рентгенологическим признаком ОКН. Они появляются при странгуляциях через 1-2 часа после начала заболевания, при обтурации через 3-5 часов. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости.
При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.
При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, принимающие форму "аркад" или "труб".
При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки "гаустры". Уровни жидкости не имеют ровной поверхности, что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содержимого.
При динамической паралитической непроходимости в отличии от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.
В диагностических сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и толстой кишки. При тонкокишечной непроходимости интестиноскопиядает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопияпомогает установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмы в виде "клюва" при ее заворотах; дефекты наполнения в виде "полулуния", "трезубца" при илеоцекальной инвагинации.
У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.
Когда диагноз ОКН неясен, хирург обязан прибегнуть к исследованию пассажа бария по кишечнику, чтобы отвергнуть свои диагностические положения. Для этого дают полстакана жидкой бариевой взвеси. Если в течении 2 часов барий не эвакуировался из желудка, то при соответствующей клинической картине можно поставить диагноз ОКН. Причем, можно определить уровень препятствия. В норме, как известно, содержимое желудка попадает в слепую кишку через 4-5 часов. Поэтому, если спустя это время барий в толстой кишке, то это практически исключает тонкокишечную непроходимость.
В 1989 году проф. Ю.Л.Шальковым предложен метод контрастной метки ( дробинки). Единственный снимок делают спустя 5-6 часов после приема контрастной метки. В случае ОКН все контрастные метки группируются у места препятствия.
Сочетание метода "контрастной метки" с одновременным пероральным приемом бариевой взвеси позволяет выявить такую форму кишечной непроходимости, как частичную, при которой выявляется соединение контрастных меток у места препятствия и одновременно заполнение барием толстой кишки . Именно частичная кишечная непроходимость является разновидностью ОКН, которая обусловливает наибольшие диагностические трудности с выбором лечебной тактики. Ценность исследования "рентген- контрастной метки" заключается в том, что препятствие выявляется задолго до развития декомпенсированного кишечного стаза.
Лечение.
Лечение ОКН представляет нелегкую задачу. Консервативная терапия должна быть направлена на нормализацию гемодинамики, гиповолемии, декомпрессию ЖКТ, нормализацию расстройств минерального обмена и борьбу с интоксикацией печеночно-почечной недостаточностью. Эта терапия не только может ликвидировать у ряда больных явления ОКН, но и служить надежной предоперационной подготовкой.
1. Назогастральный зонд.
2. 2-х сторонняя паранефральная блокада по Вишневскому (80-120мл). Отсутствие эффекта от блокады свидетельствует обычно о механическом характере непроходимости .
3. Восстановить моторику удается путем введение 10% р-ра NaСL -20-60,0 мл в/в. Обязательным является назначение препаратов усиливающих передачу нервного импульса на мышечное волокно - подкожные инъекции 0.05% прозерин по 1 мл 2 раза через 1-2 ч., через 10 мин. (антихолинэстеразные препараты) ,сифонные клизмы.
4. Борьба с интоксикацией 5-10% р-р глюкозы по 500,0- 100,0мл, с добавлением инсулина (из расчета 1 ЕД на 4 г сухого в-ва глюкозы). Нормализация электролитного обмена, особенно калиевого. Недостаток калия пагубно сказывается на передаче нервных импульсов в синаптических образованиях. Хорошо известно, что атония кишечника развивается в результате гипокалиемии
Восстановление микроциркуляции в стенке кишки - одно из условий успешной терапии. Оно включает в себя нормализацию содержания белка, улучшение реологических свойств крови, предупреждение внутрисосудистого свертывания и т.д. По расчетам Ю.М. Дедерер если вес больного 70 кг, то в сутки должен получить 3,5 л жидкости плюс то количество, которое он теряет через дренаж или рвотой.
или дефицит( в литра) = 1-
где Г-гематокрит