 |
|
ПОРЯДОК, РАЗМЕРЫ И УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ.
9.1. При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет выплату страхового обеспечения в соответствии с условиями Договора.
9.2. Общая сумма страхового обеспечения по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим с Застрахованным в период действия Договора, не может превышать размера страховой суммы, установленной Договором.
Если в связи с каким-либо страховым случаем была выплачена часть страховой суммы, но в течение года со дня этого случая, как следствие его, наступили более тяжкие последствия для здоровья Застрахованного или его смерть, то страховое обеспечение выплачивается с учетом ранее выплаченной суммы.
Если в результате несчастного случая или болезни здоровье Застрахованного ухудшилось за счет имевшихся у Застрахованного заболеваний, страховая выплата будет производиться, как если бы последствия несчастного случая не осложнились течением имевшихся заболеваний.
9.3. Размер страхового обеспечения в связи со страховым случаем определяется согласно условиям Договора:
9.3.1. если порядок страховой выплаты определен в соответствии с пунктом 6.8.1. настоящих Правил, то за каждый день нетрудоспособности работающего Застрахованного (лечения по поводу нарушения здоровья неработающего Застрахованного) в результате несчастного случая и по причинам иным, чем несчастный случай Застрахованному выплачивается страховое обеспечение в размере установленного Договором процента от страховой суммы с учетом включенных в условия Договора ограничений на предельный размер страхового обеспечения и срока нетрудоспособности (лечения), за который выплата не производится. В случае, если продолжительность лечения превышает ориентировочный срок временной нетрудоспособности («Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (в соответствии с МКБ-10), действующие на момент наступления страхового случая), Страховщик имеет право отказать в выплате страхового обеспечения за время лечения, превышающее более чем на 20% ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.
9.3.2. если порядок страховой выплаты определен в соответствии с пунктом 6.8.2. настоящих Правил, то сумма страхового обеспечения, подлежащая выплате Застрахованному в связи с временной утратой трудоспособности (лечения по поводу нарушения здоровья неработающего лица) в результате несчастного случая или по причинам иным, чем несчастный случай, определяется в процентах от страховой суммы в зависимости от тяжести ущерба, причиненного здоровью Застрахованного, при этом величина процентов определяется:
§ по ««Таблице размеров страховых выплат», если Договором установлен порядок страховой выплаты в соответствии с пунктом 6.8.2. настоящих Правил;
9.3.3. в случае установления Застрахованному инвалидности или категории «ребенок-инвалид» в результате несчастного случая или по причинам иным, чем несчастный случай Застрахованному выплачивается страховое обеспечение в процентах от страховой суммы, обусловленных Договором в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности или категории «ребенок-инвалид».
9.3.4. в случае инфекционного заболевания, п.3.1.9, Страхователю выплачивается единовременно страховое обеспечение в % (процентном) отношении к страховойсумме соответствующего инфекционного заболевания, указанного в таблице.
| Инфекционное заболевание | Выплата в % от страх. суммы Суммы | Инфекционное заболевание | Выплата в % от страх. суммы | Инфекционное заболевание | Выплата в % от страх. суммы |
| Ботулизм | Малярия | Ветряная оспа | |||
| Дифтерия | ГЛПС | Чума | |||
| Коклюш | Сыпной тиф | Холера | |||
| Скарлатина | Сибирская язва | Корь | |||
| Лептоспироз | Столбняк | Краснуха | |||
| Менингококковая инфекция | Паротит | Оспа натуральная |
9.3.5. При наступлении событий, указанных в пп. 3.1.2, 3.1.3, 3.1.5, 3.1.6, 3.1.7, 3.1.8 выплачивается следующее страховое обеспечение:
а) при наступлении инвалидности I группы - 100% страховой суммы;
б) при наступлении инвалидности II группы - 70% страховой суммы;
в) при наступлении инвалидности III группы - 40% страховой суммы,
г) в случае смерти застрахованного – 100% страховой суммы;
В случае постоянной утраты Застрахованным лицом профессиональной трудоспособности, наступившей в результате несчастного случая и/или по причинам иным, чем несчастный случай и установленной Застрахованному в период страхования, Застрахованному выплачивается страховое обеспечение в размере страховой суммы установленной Договором.
9.4. Для принятия решения о выплате страхового обеспечения Страховщику должны быть представлены:
9.4.1. при наступлении события, указанного в пунктах 3.1.1. или 3.1.4. настоящих Правил:
§ справка лечебно- профилактического учреждения о лечении по поводу травмы (форма 027/у) или заболевания, либо иной медицинский документ, в котором должны быть указаны дата и обстоятельства события, диагноз с указанием наличия или отсутствия у Застрахованного алкогольного, наркотического, токсического опьянения или воздействия других одурманивающих веществ, длительность лечения, результаты лечебно-диагностических (медицинских) мероприятий;
§ выписной эпикриз из истории болезни в случае стационарного лечения;
§ акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика «при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору».
9.4.2. при наступлении события, указанного в пунктах 3.1.2. или 3.1.5. настоящих Правил:
§ справка из учреждения медико-социальной экспертной комиссии (справка МСЭК) или медицинское заключение по форме 325/У;
§ выписка из истории болезни;
§ акт о расследовании несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика «при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору».
9.4.3. при наступлении события, указанного в пункте 3.1.3. или 3.1.6. настоящих Правил:
§ свидетельство о смерти Застрахованного или решение суда об объявлении Застрахованного умершим;
§ акт о расследовании несчастного случая на производстве со смертельным исходом в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика «при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору»;
§ медицинские документы или документы органов санитарно-эпидемиологической службы, подтверждающие диагноз заболевания, если смерть наступила в результате заболевания;
§ выписка из акта судебно-медицинского или патологоанатомического исследования с указанием диагноза и наличия/отсутствия опьянения, или выписка из медицинской карты (если судебно-медицинское или патологоанатомическое исследование не проводились) с указанием диагноза и наличия/отсутствия опьянения.
9.4.4. при наступлении события, указанного в пункте 3.1.7. настоящих Правил:
§ выписка из истории болезни;
§ акт о профессиональном заболевании;
§ справка МСЭК (при установлении инвалидности вследствие профессионального заболевания);
§ свидетельство о смерти Застрахованного (в случае смерти Застрахованного вследствие профессионального заболевания);
9.4.5. при наступлении события, указанного в пункте 3.1.8. настоящих Правил:
§ выписной эпикриз из истории болезни;
§ амбулаторная медицинская карта или выписка из медицинской карты Застрахованного за 12 месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу.
9.4.6. при наступлении события, указанного в пункте 3.1.9. настоящих Правил:
§ оригинал справки установленной формы соответствующего уполномоченного органа о инфекционном заболевании Застрахованным;
9.4.7. Справка лечебно-профилактического учреждения о лечении по поводу травмы или заболевания, выписной эпикриз из истории болезни, медицинское заключение, выписка из медицинской карты, либо иной медицинский документ обязательно должен быть заверен подписью и печатью лечащего врача, штампом медицинского учреждения.
9.5. Дополнительно к перечисленным в пункте 9.4. настоящих Правил документам, Страховщику представляются:
§ заявление о выплате страхового обеспечения;
§ документ, удостоверяющий личность получателя;
§ Договор;
§ документы, подтверждающие уплату страховой премии (страховых взносов);
§ иные документы по требованию Страховщика, позволяющие объективно установить факт страхового случая.
9.6. В случае необходимости Страховщик имеет право на проведение независимых экспертиз и дополнительного медицинского обследования Застрахованного за счет Страховщика.
Если Застрахованный отказывается от проведения дополнительного медицинского обследования либо обследования в ходе производства экспертизы, Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения полностью или частично, если полученные Страховщиком сведения не позволяют сделать однозначный вывод об объеме страхового обеспечения, подлежащего выплате.
9.7. Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения в случае, если Страхователем (Застрахованным) не предоставлены документы, необходимые для установления причин страхового случая:
§ в течение 6 месяцев после запроса Страховщика;
§ в течение 10 месяцев после окончания лечения или завершения острой стадии заболевания.
9.8. Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения в случае неисполнения Страхователем (Застрахованным) обязанностей, указанных в пунктах 8.2.4., 8.6.1 и 8.6.2. настоящих Правил.
9.9. Страховое обеспечение выплачивается наследникам Застрахованного:
§ если Страхователем не был назначен Выгодоприобретатель;
§ в случае одновременной (в один день) смерти Застрахованного и Выгодоприобретателя;
§ если Выгодоприобретатель умер ранее Застрахованного;
§ если Застрахованный умер, не успев получить причитающуюся ему сумму страхового обеспечения.
Если Выгодоприобретатель умирает, не успев получить причитающееся ему страховое обеспечение, оно выплачивается его наследникам в порядке, установленном законодательством РФ. Однако если Страхователем были назначены несколько Выгодоприобретателей, то в случае смерти одного из них ранее Застрахованного, причитающаяся ему сумма выплачивается остальным Выгодоприобретателям пропорционально установленным Страхователем долям.
Для получения страхового обеспечения наследники дополнительно к документам, указанным в пунктах 9.4, 9.5. настоящих Правил представляют документы, удостоверяющие вступление в права наследования.
9.10. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, при определении размера страхового обеспечения Страховщик вправе вычесть из суммы подлежащего выплате страхового обеспечения сумму подлежащих уплате, но неуплаченных страховых премий (взносов) за неистекший срок страхования.
9.11. Датой исполнения Страховщиком обязательства по выплате суммы страхового обеспечения считается:
§ дата списания суммы со счета Страховщика при безналичных расчетах;
§ дата выплаты суммы через кассу Страховщика.
9.12. При страховании в валютном эквиваленте выплата страхового обеспечения производится в рублях по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации на момент наступления страхового случая, независимо от даты подачи заявления на выплату, если иное не предусмотрено договором страхования.