 |
|
Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов.
Технология использования методов лечения острых и хронических болевых синдромов
Сильные болевые синдромы, требующие применения наркотических средств, следует разделить на две основные группы: острые и хронические, каждая из которых представлена разнообразными но причинам и механизмам развития болевыми синдромами.
Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов.
1. Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, т.к. показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бунренорфин, пиритрамид, промедол, просидел, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью аналы-етиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).
При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.
Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС (см. ниже).
Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильно действующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции. Максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения БС и для многих типичных ситуаций имеет конкретно установленные пределы, что подробно рассмотрено ниже.
2. Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетичес-ким (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания). Во многих случаях этиология сильной боли, например, спастической, не требует применения наркотиков.
3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
В случае назначения аналъгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый БС.
Еще более опасно назначение слишком сильного наркотического средства при слабой илиумеренной боли. Известны случаи смерти молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и др. мощных опиоидов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения.
4. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) не должна применяться. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного БС (см. разделы I и II).
5. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств. приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 №681 “Об утверждении перечня наркотических средств, психотроп ных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации” (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.