Главная | Обратная связь

I. Острый болевой синдром

ОБС. требующий применения наркотических анальгетиков - это прежде всего послеоперационный и посттравматический, связанный с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами-алгогенами (простаг-ландины, кинины). В связи с этим важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики пе-риферическот. действия - ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные и доступные из них - нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак, диклофенак) и другие (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического действия перед операцией по схемам, приведенным в таблицах 1 и 2. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного (п/о) БС и потребность в наркотических анальгетиках.

/. / При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей и вывихи суставов, и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью вышеперечисленных анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с наркотически безопасным и хорошо переносимым опиоидом-трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50 - 100 мг, таблетки-ретард 100-150 мг, капсулы 50-100 мг, свечи 100 мг).

1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэкто-мия, аппендэктомия, абдоминальная гистэрэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиоидами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов (табл. 2). При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 3-5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только анальгетиком периферического действия или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.

Таблица 2. Схема послеоперационного обезболивания при операциях средней травматичности

1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внут-риполостньш хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также необходимо сочетать с анальгетиком периферического действия по схеме профилактической аналгезии (табл. 3). Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6 - 8 ч. против 4 ч.) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.

Таблица 3. Схема послеоперационного обезболивания при операциях высокой тоавматичности

Бупренорфин при условии сочетания с анальгетиком периферического действия назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг в/м или 0,2 - 0,4 мг под язык); суточная доза не превышает 0,6 - 1,2 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов.

Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания не должна превышать 5-7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с анальгетиками периферическою действия и постепенно сокращая дозы анальгетиков.

В случае показаний к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств (повторное оперативное вмешательство или др.) вопрос о продолжении терапии наркотиками должен быть согласован с главным врачом или его заместителем с отметкой об этом в истории болезни.

Дополнительным средством при п/о обезболивании, резко повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист альфа.-адренорецепторов - клофелин (0,1 -0,15 мг/сут в/м), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем АД.

Следует отметить особые преимущества просидела в защечных таблетках 20 мг и бупренорфина в подъязычных таблетках 0,2 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме в неотложной медицине и медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев.

При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4-6 мг/сут, нальбуфин 30 - 60 мг/сут или пента-зоцин 60 - 90 мг/сут в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, нередко дисфория (неполная психическая адекватность).

1.4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая. воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная колика и др.), нитраты при стенокардии, нестероидные противовоспалительные средства при зубной, суставной и др. боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС вышеописанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, старых и ослабленных пациентов.

1.5. При возникновении ОБС (особенно послеоперационного) у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, последние должны быть ему назначены в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.