Главная | Обратная связь

Ричард Ригельман. «Как избежать врачебных ошибок».

 

Сбор анамнеза.

1. Рассказ больного.

2. Опрос врача. Надежность получаемых сведений повышается при опросе по определенной схеме, чтобы ничто не осталось вне внимания.

3. Информация от родственников (например, распознать ночную гипогликемию подчас удается, только выяснив у близких родственников, что у пациента бывает снохождение, возбужденное состояние или другие формы необычного поведения).

4. Предшествующая медицинская документация, информация от лечащего врача.

5. Невербальная информация: вегетативные реакции, поза, жестикуляция с мимикой (в порядке убывания «шкалы правдивости»).

Врачи слишком рано берут под контроль разговор с больным. Рассказ больного гораздо эффективнее, чем опрос сужает диагностический поиск.

Необходимо выяснить, в том числе, почему именно теперь он обратился за медицинской помощью, что, по его мнению, послужило причиной болезни. Хронические больные посещают врача, что тот наблюдал за ними, регулярно оценивал их состояние и поддерживал морально.

При трудностях в выяснении анамнеза после рассказа больного, после опроса врача в конце беседы можно уточнить: «Есть ли ещё что-нибудь, о чём вы не рассказали?». При высокой степени внушаемости пациента, чтобы её исключить врач может задавать вопросы в форме, предполагающие отрицательный ответ («Так ведь не больно?», «Нет, больно» - истинный ответ.).

Первый этап диагностики нацеливает врача на выявлении основной жалобы как ведущего симптома болезни, чтобы положить его в основание всей диагностики. Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет что попадет в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Например, лихорадка и шум в сердце сразу наводит мысль о бактериальном эндокардите, но если обратить главное внимание на боль в грудной клетке плеврального характера, то возможно исключить эндокардит из наиболее вероятных диагнозов. Или боль в спине и перемежающаяся хромота; опираясь только на первый симптом, трудно предположить аневризму аорты.

При сопоставлении клинической картины и хрестоматийным описанием болезни приходится сталкиваться с рядом трудностей:

1. Клиническая картина может быть неполной или атипичной. Хрестоматийные болезни всё больше исключение – люди обращаются на более ранней стадии, чем раньше, страдают множественной патологией, имеют разнообразные последствия лечения. Например, немногие больные инфекционным мононуклеозом с полным набором всех признаков болезни – фарингит, спленомегалия, лимфаденопатия, повышение печеночных ферментов. То же касается вторичного сифилиса, гипотиреоза (врач, нацеленный на типичные изменения кожи, голоса и волос не сможет распознать эту болезнь). О бактериальном эндокардите можно сейчас заподозрить задолго до появления спленомегалии, пятен Рота, узелков Ослера. У внутривенных наркоманов с эндокардитом часто нет сердечного шума. Выраженность артериальной гипертензии снижается после перенесенного ИМ. Больные тиреотоксикозом могут быть без тахикардии, повышенной возбудимости, тремора, если принимают БАБ по поводу АГ.

2. Подходящая болезнь не сразу приходит в голову, если врач, как студент, просто незнаком с типичной клиникой болезни. Недостаток собственного опыта нужно стараться компенсировать взаимодействием с коллегами. Узкие специалисты хорошие диагносты в своей области, но им трудно распознать болезнь, находящуюся за рамками его профессиональных интересов, даже в повторяющихся ситуациях. (Вспомни наших неврологов).

3. Наблюдение нельзя считать объективным процессом – мы находим то, что ищем и слышим то, что ждём услышать. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Например, в приёмное отделение поступает больной с травмой и сильным кровотечением, и нарушение дыхания из-за множественных переломов ребёр у него распознают не сразу.

4. Мы не замечаем того, чего не хотим замечать, а больной сообщает сведения, которые, как ему кажется, врач хочет услышать. Преодолеть барьер помогает использование стандартных схем опроса, учитывающих такие скользкие темы, как гомосексуализм, алкоголизм, наркомания. «А теперь – несколько стандартных вопросов».

5. Личные отношения с больными иногда мешают.

6. Больной скрывает или отрицает симптомы.

 

Дифференциальная диагностика.

Приём мобилизации памяти, например, вспоминая болезни по категориям: по механизму патогенеза – инфекционные, опухоли, нарушения обмена веществ, заболевания соединительной ткани, отравления и т.п., по органам, по списку болезней ответственных за тот или иной симптом, по списку, который выдаст компьютерная программа и т.д. и т.п.

Симптомы-миражи – симптомы, появление которых связывают с патологией системы органов или области тела, но которые на самом деле могут к ним не иметь никакого отношения. Часто – результат необычной локализации боли из-за нарушения положения сердца. пищевода, гортани или щитовидной железы в ходе эмбрионального развития. При этом патология сердца или пищевода может вызывать боль в левой руке, а патология гортани и щитовидной железы – в горле и ушах. Или боль распространяется по ходу периферических нервов: в результате при патологии межпозвоночных дисков болят ноги, а при сдавлении спинномозговых корешков на уровне шейных позвонков – руки.

Болезни-хамелеоны – симптомы некоторых болезней могут в ряде случаев соответствовать совсем иной патологии. Эти болезни во множестве обличий, это великие мистификаторы. Например, сифилис, СПИД, лаймская болезнь, бактериальный эндокардит, ТЭЛА, милиарный туберкулёз, аневризма аорты, внематочная беременность.

Методическая ошибка – игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врач склонен полагаться на совпадение симптомов, нежели на эпидемиологические данные. На то, что частые болезни бывают часто, а редкие – редко. «Фоновый уровень», или исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни, тип личности? Например, недостаточно знать, что рак лёгких и хронический бронхит относятся к распространённым болезням; важно учитывать, что они особенно часто бывают у пожилых курящих людей. Так, имея дело с 60-летним курильщиком, надо всегда проявлятьнастороженность в отношении этих болезней, даже, если симптомы не вполне им соответствуют.

Об инфаркте миокарде следует не забыть в любом случае возникновения боли «от носа до пупка». Инфаркт миокарда необходимо включать в число дифференциально-диагностических версий при таких симптомах, как головокружение, одышка, слабость без видимых причин.

 

Когда слышен топот копыт, это скорее лошадь, чем зебра. Тем не менее, есть ряд доводов в пользу включения редких болезней в дифференциально-диагностический поиск:

 

1. Возможность предотвратить тяжелые последствия и вовремя начать эффективное лечение. Например, односторонняя потеря слуха должна навести врача на мысль об акустической невриноме или холестеатоме, которые можно с успехом на ранних стадиях лечить.

 

2. Сложные случаи. Большинство сложных клинических ситуаций означает присутствие нескольких болезней, однако иногда все симптомы на первый взгляд не связанные между собой, вызваны одной редкой болезнью. Например, общей причиной гипергликемии, артрита, головной боли и аменореи может быть акромегалия; коньюктивита, артрита, уретрита – болезнь Рейтера; артериальной гипотонии, гипотермии, сепсиса – аддисоновой болезни; артериальной гипертонии, неврологических нарушений, болезни почек – узелкового полиартериита. ТАКИМ ОБРАЗОМ, НАЛИЧИЕ НЕЯСНЫХ СИМПТОМОВ СРАЗУ В НЕСКОЛЬКИХ СИСТЕМАХ ОРГАНИЗМА ДОЛЖНО СТИМУЛИРОВАТЬ ПОИСК РЕДКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

 

3. Неясный диагноз. Если, несмотря на все усилия, уверенности в диагнозе нет. следует вновь задуматься о возможности редкой болезни. Например, когда правожелудочковая недостаточность наблюдается в отсутствии лёгочной патологии или хронической ТЭЛА, нужно проверить, нет ли констриктивного перикардита. Или когда боль в плече нельзя объяснить патологией плеча или шеи, необходимо подумать о патологии грудной клетки и в частности о синдроме Пенкоуста (Pancoast) – прорастание опухоли верхушки лёгкого с поражением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов, болью в плече и руке.

 

4. Необычный симптом. Опытный врач обычно способен составить длинный список возможных диагнозов – их намного больше, чем он в состоянии проверить. Следовательно, самое трудное в диагностике – это решить, какие именно версии подвергнуть проверке, то есть по поводу каких болезней назначать диагностически тесты. Для ответа на этот вопрос полезно заранее подытожить все «за» и «против» в отношении каждого из них. Например, панкреатиту способствует злоупотребление алкоголем, но преходящий характер боли говорит против панкреатита. Тем не менее, данные в пользу панкреатита убедительны, чтобы его включить в дифференциально-диагностический поиск.

Когда симптоматика разнообразна и не исключено сочетание нескольких болезней, полезно на листке с одной стороны написать список симптомов, а с другой – возможных болезней, а затем задаться вопросом, каким симптомами можно объяснить каждой из предполагаемой болезней. В список нужно включить и некоторые отсутствующие у больного симптомы: они будут свидетельствовать против соответствующих болезней. Не составив такого списка, врач будет вспоминать факты, подтверждающие первоначальную гипотезу, и забывать факты ей противоречащие. Использование всех данных «за» и «против» означает, что диагноз поставлен не только методом исключения, но и подтверждения. Это правильный подход даже применительно к психическим расстройствам, для диагностики которых разработано мало инструментальных методов.

 

При решении вопроса в отношении, каких болезней необходимо провести дифференциальную диагностику, врач должен полагаться не только на приём типизации, но и учитывать остроту болезни, тяжесть состояния больного, какое из подозреваемых заболеваний страшнее.

 

Клинический диагноз.

 

Приём проверки гипотез – эвристический прием, основанный на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, и для его исключения, если они отрицательные. В идеале, положительные результаты устанавливают болезнь, отрицательные – исключают. Диагностический тест, дающий такой идеальный результат – золото (эталонный) тест. Но он часто опасен, дорог и непрактичен. Его можно заменить сбором анамнеза, физикальным исследованием и другими тестами.

От степени качества проведенного опроса и осмотра зависит правильность поставленного диагноза. Тем не менее, врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и стараться выудить из него максимум возможного – например, умеренное увеличение селезёнки можно обнаружить только если больной лежит на правом боку, слабовыраженную желтуху можно заметить только при естественном освещении. Некоторые традиционные составляющие физикального исследования имеют малую диагностическую ценность – например, перкуторное определение границ сердца даёт весьма слабое представление о его истинных размерах.Влияние конституции – врач не сможет пропальпировать опухоль брюшной полости или яичников у пациентки с ожирением; у 5% здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причём разница может достигать 2 мм, реакция зрачков на свет при этом нормальная; нечёткость контура диска зрительного нерва может быть вариантом нормы. Влияние возраста – третий сердечный тон – нормальное явление у детей и молодых людей, но признак патологии пожилых.

Априорная вероятность – вероятность болезни. Истинно-положительный тест – болезнь есть и тест её подтверждает. Истинно-отрицательный – болезни нет и тест её исключает. Ложно-отрицательный – болезнь есть, но тест её исключает. Ложно-положительный тест – болезни нет, но тест её подтверждает. Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется чувствительностью метода. Вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни – специфичностью. Критерии интерпретации теста влияют на эти показатели, например, сколько мм депрессии ST мы будем считать положительным результатом.

ИБС: у человека с факторами риска (пожилой возраст, гиперхолестеринемия, АГ…) вероятность заболевания выше. Боль в эпигастрии без чёткой связи с приёмом пищи – выше вероятность рака поджелудочной железы.

Значения выходящие за норму не обязательно означают патологию. (1 случай на 20 может быть у здоровых людей). Норма ЩФ неприменима к детям, нормальный уровень креатинина может быть выше у молодых, гематокрит меняется во время беременности. Диапазон нормы может быть широким. Развитие болезни может сопровождаться изменениями в пределах диапазона нормы.

Сочетание отрицательных результатов двух тестов не поможет уточнить диагноз, но может привести к ошибке, обусловленной переоценкой суммы доказательств. Избыточный объём данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от её важности.

Примеры причин неэффективности терапии:

- патогенные м/о при бактериальном эндокардите, находящиеся непосредственно в вегетациях, защищены от воздействия антибиотиков и становятся источником инфицирования других органов.

- на эффективность а/б могут влиять ацидоз, гипоксия, шок.

- затруднение санации очага инфекции при механическом препятствии, затрудняющему ее санацию – инородное тело, опухоль. Что делает борьбу с инфекцией безнадёжной.