 |
|
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
- состояние зрения
- размер и характер роста аденомы
- уровень гормона роста
- возраст больного
- наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений
- желание больного
Для медикаментозной терапии акромегалии в настоящее время используются три класса перспективных препаратов: агонисты дофамина, длительно действующие аналоги соматостатина и антагонисты рецепторов гормона роста.
Среди стимуляторов дофаминергических рецепторов наибольшую известность получил полусинтетический алкалоид спорыньи — бромокриптин (парлодел), вызывающий парадоксальное снижение уровня гормона роста примерно у 40—50% больных. Относительная эффективность и продолжительность действия парлодела способствовали его широкому применению в клинической практике для контроля соматотропной секреции. Эффективная терапевтическая доза препарата составляла 10—20 мг/сут [6]. Клинически улучшение проявлялось уменьшением головной боли, отечности мягких тканей — смягчались черты лица, уменьшались размеры кистей, стоп, а также выраженность арталгий, потливости, снижалось АД. Исчезала галакторея, нормализовался менструальный цикл с восстановлением фертильности у женщин, повышались либидо и потенция у мужчин. Однако препарат был эффективен только у 40—50% больных. Причем снижение уровня гормона роста не всегда сопровождалось нормализацией уровня ИРФ1. Кроме того, отмечалось значительное число пациентов, не чувствительных к парлоделу.
В настоящее время на смену парлоделу пришли селективные и пролонгированные Д2-агонисты дофамина — квинаголид (норпролак) и каберголин (достинекс). Благодаря селективному действию и отсутствию стимуляции Д1-дофаминовых рецепторов они отличаются более значительным клиническим эффектом и менее выраженными побочными свойствами. Квинаголид в суточной дозе 0,3 мг способен нормализовать уровни СТГ и ИРФ1 примерно у 40—50% больных. Каберголин отличается более продолжительным действием (до 72 ч) и еще меньшим количеством побочных эффектов.
Агонисты дофамина назначают при смешанной аденоме гипофиза (соматопролактинома) с умеренной функциональной активностью. Подтверждением ее наличия является сочетанное повышение в крови уровней СТГ и пролактина, а также парадоксальные результаты фармакологических проб с парлоделом и тиролиберином.
В последнее время широкое распространение в терапевтической практике получили синтетические аналоги соматостатина. Нативный соматостатин представляет собой циклический пептид, состоящий из 14 аминокислот с одной дисульфидной связью. Соматостатин подавляет базальную и стимулированную секрецию гормона роста, в меньшей степени — ТТГ, ингибирует секрецию глюкагона, инсулина, гастрина, секретина, холецистокинина, ВИП. Кроме того, он воздействует на ЦНС, почки, надпочечники, щитовидную железу. Многочисленные эффекты соматостатина опосредуются через специфические рецепторы, расположенные в головном мозге, передней доле гипофиза, эндокринной и экзокринной частях поджелудочной железы, в серозной оболочке желудочно-кишечного тракта, легких, в тканях иммунной системы.
Октреотид (сандостатин, Новартис Фарма, Швейцария) — первый клинически апробированный аналог соматостатина, подавляет секрецию гормона роста в 45 раз сильнее нативного соматостатина. Препарат имеет высокое сродство ко 2-му подтипу рецепторов, среднее к 3-му и 5-му подтипам и вовсе не связывается с 1-м и 4-м подтипами соматостатиновых рецепторов. Продолжительность его действия — 8 ч, поэтому препарат вводится 3 раза в сутки подкожно. Обычно разовая доза сандостатина равняется 100—200 мкг на одну инъекцию.
Сандостатин ЛАР — субстанция октреотида (10—30 мг), смешанного с полимерным матриксом (DL-лактит-ко-гликолид+стерильный маннитол) с образованием микросфер. После внутримышечного введения происходит постепенное высвобождение активного вещества из микросфер с последующей деградацией полимерной основы. Благодаря этому достигается пролонгация терапевтического действия одной инъекции до 28—32 дней. На сегодняшний день сандостатин ЛАР является наиболее широко используемым в мире препаратом для лечения больных акромегалией.
Другая длительно действующая форма синтетического аналога соматостатина — ланреотид (соматулин), также заключенная в специальные биополимерные микросферы, позволяет эффективно контролировать уровень гормона роста у больных акромегалией в течение 2 нед. Существуют и другие более пролонгированные формы ланреотида, в частности ланреотид-аутогель, который способен контролировать секрецию гормона роста в течение 4 нед.
Побочное действие аналогов соматостатина сводится к незначительной брадикардии, преходящим болям в животе, тошноте, метеоризму, стеаторее. Оно наиболее выражено после 1-й инъекции и нивелируется при продолжении лечения. У 10—20% пациентов длительное использование соматостатина может приводить к холестазу, расширению желчного протока и развитию желчекаменной болезни, что диктует необходимость проведения контрольных обследований. Поскольку препарат ингибирует секрецию инсулина, то возможно некоторое ухудшение показателей углеводного обмена. В единичных случаях наблюдалось развитие алопеции с ремиссией после прекращения лечения.
Таким образом, синтетические аналоги соматостатина эффективны в качестве первичного метода лечения, особенно при противопоказаниях к операции или отказе от нее, а также у больных пожилого возраста. Доказано, что аналоги соматостатина можно успешно применять для предоперационной подготовки, поскольку более чем у 70% больных после длительного лечения этими препаратами наблюдается не только нормализация уровней СТГ и ИРФ1, но и уменьшение опухоли. Последнее обстоятельство весьма существенно, поскольку при макроаденоме после лечения аналогами соматостатина можно провести операцию не транскраниальным, а более щадящим трансназальным доступом и уменьшить тем самым число возможных послеоперационных осложнений. Кроме того, эти препараты назначают больным, перенесшим лучевую терапию, на период, необходимый для наступления положительного эффекта облучения.
Убедительно доказано, что применение аналогов соматостатина достоверно увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни пациентов с акромегалией независимо от степени тяжести заболевания. Кроме того, есть надежда, что будет создан аналог соматостатина, соединяющийся одновременно со 2-м и 5-м подтипами рецепторов, что позволит полностью блокировать рост аденомы.
В настоящее время в мире принята следующая схема лечения акромегалии сандостатином ЛАР:
• для оценки эффективности и индивидуальной переносимости препарата первоначально в течение 2 нед назначают октреотид (сандостатин) подкожно по 50—200 мкг 3 раза в день;
• при положительном эффекте и отсутствии выраженных побочных реакций сандостатин ЛАР вводят в дозе 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 3 мес;
• дальнейшая тактика зависит от выраженности клинической и биохимической ремиссии. Если отмечается положительный клинический эффект наряду со значительным (< 1 нг/мл) снижением уровня гормона роста и нормализацией содержания ИРФ1, дозу препарата снижают до 10 мг. Если уровень СТГ под влиянием препарата снижается < 5 нг/мл, но остается > 1 нг/мл, дозу препарата оставляют прежней. Если уровень СТГ сохраняется > 5 нг/мл и отсутствует клинический эффект, то дозу препарата увеличивают до 30 мг.
В дальнейшем проводят регулярный контроль клинических и биохимических показателей, включая определение уровней СТГ и ИРФ1, для оперативной коррекции дозы и возможной смены тактики лечения.
Перспективным направлением лечения акромегалии является использование препаратов, вызывающих конкурентное ингибирование рецепторов периферических тканей к гормону роста. Рецептор гормона роста состоит из двух субъединиц, одновременная активизация которых под влиянием гормона роста способствует димеризации функционирующего рецептора, обеспечивая индукцию синтеза и секреции ИРФ1.
Прогноз
Прогноз зависит от своевременности выявления и успешности лечения акромегалии
Профилактики данного заболевания не существует.
Трудовая экспертиза.При доброкачественном течении акромегалии, своевременном диагнозе и адекватной терапии в первые годы трудоспособность существенно не нарушается. Ограничение трудоспособности относится к освобождению от работ, связанных с физическим перенапряжением, стойкая утрата трудоспособности и инвалидизация больного наступает с присоединением глазных поражений, выраженных костно-суставных или сердечно-сосудистых изменений. К той же категории инвалидов I –II группы относятся больные после гипофизэктомии.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Несахарный диабет - заболевание, обусловленное либо выпадением секреции вазопрессина (антидиуретического гормона - АДГ), либо нечувствительностью эпителия почечных канальцев к этому гормону.