Главная | Обратная связь

Огляд артерій тулуба і кінцівок

Патологічна пульсація артерій тулуба і кінцівок, як і артерій голо­ви та шиї, спостерігається за їх атеросклеротичного ураження, недо­статності аортального клапана, при дифузному токсичному зобі, ар­теріальній гіпертензії, міжреберних артерій — уразі коарктації аорти.

Характеристика пульсу на променевих артеріях: синх­ронність, ритм, частота, наповнення, напруження, величина, фор­ма, дефіцит пульсу — при миготливій аритмії, частих екстрасис-толах (виявляється краще, якщо лежачого хворого попросити кілька разів присісти в ліжку).

Стан судинної стінки (визначають поза пульсовою хвилею): еластична, м'яка, рівна; ригідна, шорстка, звивиста, вузлувата, чот-коподібно потовщена.

За одночасної появи пульсу однакового наповнення на обох промене­вих артеріях інші його властивості визначають на будь-якій руці, час­тіше лівій. Уразі асиметрії пульсу дослідження проводять на проме­невій артерії, де пульсові хвилі визначаються краще, або на кожній руці окремо. Асинхронність пульсу і різне наповнення на променевих артері­ях краще виявляють на піднятих догори руках.

Пальпація інших периферичних артерій (як правило, паль­пують скроневі артерії і периферичні артерії дистальних відділів кінцівок). Пальпуючи одночасно однойменні артерії, порівнюють ступінь наповнення пульсу, визначають властивості артеріаль­ної стінки в доступних для обстеження місцях, наявність болю­чості і запальних змін шкіри над судинами.

Уразі зниження наповнення (або відсутності) пульсу на будь-якій артерії з метою визначення рівня порушень артеріальної прохідності пальпацію периферичних артерій проводять у такій послідовності:

1) поверхнева скронева артерія — спереду вушної раковини, над виличною дугою;

2) загальна сонна артерія — з внутрішнього боку груднино-ключично-соскоподібного м'яза нарівні верхнього краю щитоподібного хрящаабо біля кута нижньої щелепи;

3) променева артерія;

4) плечова артерія — в медіальній борозні двоголового м'яза плеча,безпосередньо надліктьовою ямкою (рука випрямлена);

5) пахвова артерія — в пахвовій ямці на головці плечової кістки,рука відведена горизонтально;

6) підключична артерія — безпосередньо над ключицею біля зовнішнього краю груднино-ключично-соскоподібногом'яза або у зовнішньому відділі підключичної ямки;

7) задня великогомілкова артерія — вздовж заднього краю медіальної кісточки великогомілкової кістки;

8) тильна артерія стопи — на тильній поверхні стопи в проксимальній частині І міжплеснового проміжку;

9) підколінна артерія — в медіальній половині підколінної ямки (в положенні на животі, ноги зігнуті в колінних суглобах під прямим кутом);

10) стегнова артерія — нижче від середини паховоїзв'язки/в положенні на спині, стегно випрямлене і дещоротоване назовні).

Псевдокапілярний пульс Квінке (в ділянці нігтьового ложа і на шкірі лоба): відсутній, визначається (за недостатності аор­тального клапана, при дифузному токсичному зобі, артеріальній гіпертензії).

Поверхневі вени\ розширення, болючість, наявність вузлів, ущільнень, стан і колір шкіри над ними.

Артеріальний тиск на обох плечових артеріях (систоліч­ний, діастолічний, пульсовий) у горизонтальному і вертикаль­ному положеннях тіла.

При артеріальній гіпертензії та підозрі на порушення прохідності аорти (коарктація аорти), артерій нижніх кінцівок артеріальний тиск вимірюють також на стегновій артерії (положення на животі;манже­ту накладають на нижню третину стегна, тони вислуховують у меді­альній частині підколінної ямки).

У нормі артеріальний тиску стегнових артеріях вищий, ніжу пле­чових: систолічний — на 35-40"ммрт.ст. (4,67-5,33 кПа), діастолічний — на 15-20ммрт.ст. (2,00-2,67кПа). Вимірюють артеріальний тиск двічі або тричі з інтервалом 2-3 хв, враховують меншу величину. При миготливій аритмії максимальним тиском вважають момент появи частих тонів.

 

ОГЛЯД ПЕРЕДСЕРЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Серцевий горб, систолічне втягнення, серцевий і верхівко­вий поштовхи (локалізація, негативний, позитивний).

Подвійний або біфокальний поштовх (наявність одночасно верхівкового і серцевого поштовхів).

Пульсація висхідної частини аорти в II міжреберні — біля правого краю груднини, дуги аорти (в яремній ямці) та легенево­го стовбура — в II—IIIміжребер'ях біля лівого краю груднини (визначаються, відсутні).

Під час огляду і пальпації серця в III'-IVміжребер'ях ліворуч від груднини можна виявити пульсацію, зумовлену післяінфарктною анев­ризмою лівого шлуночка.

Надчеревна пульсація (визначається, не визначається). ПАЛЬПАЦІЯ ПЕРЕДСЕРЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Верхівковий поштовх: локалізація, характеристика (площа, висота, сила, резистентність), зміщення у разі зміни положення тіла.

Серцевий поштовх (у нормі не визначається).

Діастолічне тремтіння над верхівкою серця (мітральний стеноз), систолічне тремтіння над аортою (стеноз отвору аор­ти), легеневим стовбуром (стеноз легеневого стовбура, незаро­щення артеріальної протоки), в III—IV міжребер'ях біля лівого краю груднини (незарощення міжшлуночкової перегородки). Пальпаторний еквівалент шуму тертя перикарда (иа рукоятці груднини, в III—IV міжребер'ях ліворуч від груднини).

Пульсація висхідної частини аорти в II міжребер'ї праворуч від груднини, дуги аорти — в ділянках рукоятки груднини, ярем­ної ямки та пульсація конуса легеневої артерії в II міжребер'ї ліво­руч від груднини.

Надчеревна пульсація (диференціювати пульсацію правого шлуночка, черевної аорти й печінки). Симптом Плеша (позитив­ний, негативний).

 

ПЕРКУСІЯ СЕРЦЯ

Проводять у вертикальному положенні хворого або в положенні си­дячи з опущеними ногами.

Визначення верхньої межі відносної і абсолютної тупості серця по лівій пригруднинній лінії проводять за допомогою суцільної перкусії (по ребрах і міжребер 'ях).

Отримані показники записують за такою формою:

Межі серцевої тупості

 

Межа	Відносна	Абсолютна
Права
Верхня
Ліва

Для визначення меж абсолютної тупості серця і судинного пучка краще проводити безпосередню перкусію за методом В.П.Образцова.

Розміри ділянки серцевої тупості у вертикальному положенні при­близно на 15-20% менші, ніжу горизонтальному, що зумовлено нижчим стоянням діафрагми.

Вимірювання поперечника серця (см). Ширина судинного пучка (в II міжребер'ї, см).

Збільшення ширини судинного пучка може виявлятися при пухлинах середостіння, розширенні (аневризмі) аорти і легеневої артерії. Так, у разірозширення висхідноїчастини аорти притуплення звуку визначаєть­ся в II міжребер'ї, праворуч від груднини, низхідної частини аорти — в II міжребер'ї, ліворуч від груднини, легеневої артерії — в II міжребер'ї і нижче, ліворуч від груднини. Іноді у разірозширення висхідноїчастини аорти може спостерігатися притуплення звуку в IIміжребер'ї з обох боків від груднини.

АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ

Проводять за допомогою фонендоскопа (стетоскопа) і безпосеред­ньо вухом: спочатку у вертикальному положенні хворого, потім — у горизонтальному на спині, лівому (краще вислуховується двостулковий клапан) і правому (краще вислуховується тристулковий клапан) боках.

 

Аускультацію серця слід проводити послідовно в таких кла­сичних точках:

1-ша — верхівка серця (вислуховується двостулковий кла­пан і лівий передсердно-шлуночковий отвір);

2-га — основа мечоподібного відростка (тристулковий кла­пан і правий передсердно-шлуночковий отвір);

3-тя — II міжребер'я біля правого краю груднини (аорталь­ний клапан і отвір аорти);

4-та — II міжребер'я біля лівого краю груднини (клапан леге­невого стовбура та його отвір);

5-та — точка Боткіна - Ерба, III міжребер'я біля лівого краю груднини (додаткова точка вислуховування аортального клапана).

Вислуховування можна також проводити у послідовності зменшення частоти ураження клапанів серця і судин, тобто в та­ких точках:

1-ша — верхівка серця;

2-га — II міжребер'я біля правого краю груднини;

3-тя — II міжребер'я біля лівого краю груднини;

4-та — основа мечоподібного відростка;

5-та — точка Боткіна - Ерба, III міжребер'я біля лівого краю груднини.

Зазначене вище стосується серця здорової людини. Уразі значної гіпертрофії міокарда та розширення порожнин серце змінює своє поло­ження в грудній клітці. Наприклад, значно розширений та гіпертрофо-ваний правий шлуночок може утворювати ліву межу серця, і тоді три­стулковий клапан треба вислуховувати у ділянці верхівки, а двос­тулковий — по передній і навіть по середній пахвовій лінії. А тому під час визначення точок аускультації у хворого лікар повинен враховувати дані попереднього обстеження (огляд, пальпація, перкусія, додаткові мето­ди дослідження).

Якщо виявлено патологію серця, аускультацію слід проводити ще в 5 додаткових точках:

б-та (точка Науніна) - по верхньому краю III ребра зліва, в ділянці прикріплення його до груднини, або в II міжребер'ї зліва від груднини. В положенні на спині в цій точці досить часто най­краще вислуховується систолічний шум за недостатності дво­стулкового клапана;

7-ма — на самому мечоподібному відростку або під ним. Зву­ки, які виникають на тристулковому клапані, тут можуть вислу­ховуватися краще, ніж на основі відростка;

8-ма (мезокардіальна) - IV міжребер'я по лівій пригруднинній лінії (приблизно відповідає ділянці прикріплення переднього со­сочкового м'яза лівого шлуночка до його стінки). Може вислухо­вуватися систолічний шум при вібрації деформованих сухожилків та пролапсі стулки двостулкового клапана;

9-та — дно яремної ямки або верхній край груднини. Вислу­ховується (частіше краще, ніж у II міжребер'ї біля правого краю груднини) слабкий систолічний шум у разі звуження аортального отвору, при аортиті, склерозі аорти, деформації півмісяцевих сту­лок аортального клапана і акцент II тону над аортою;

10-та — V міжребер'я зліва по передній, а іноді по середній пахвовій лінії. В цій точці краще ніж над верхівкою, вислухову­ються звуки, які виникають у разі значного звуження лівого пе-редсердно-шлуночкового отвору (якщо значно розширений пра­вий шлуночок займає всю передсерцеву ділянку і зміщує верхівку серця).

Після оцінки ритму діяльності серця (ритмічна, аритмічна, характер аритмії, маятникоподібний ритм, ембріокардія), визна­чення частоти серцевих скорочень описують дані аускультації окремо в кожній точці вислуховування.

Тони: кількість, гучність (гучні, посилені, приглушені, ослаб­лені). Характеристика кожного тону (ослаблений, посилений; ляскаючий, акцентований, з металічним відтінком; розщеплений, роздвоєний та ін.).

Маятникоподібний ритм — мелодія, яка виникає у разі вираженої тахікардії та однакової тривалості систолічної і діастолічноїпауз (за однакової гучності І і II тонів).

Ембріокардія — мелодія, яка виникає в умовах вираженої тахікардії та однакової тривалості систолічної й діастолічної пауз, коли І тон гучніший за II.

Додаткові тони і патологічні ритми серця: систолічне ляскання, III тон, IV тон, тон відкриття мітрального клапана, тон відкриття тристулкового клапана, перикард-тон, "ритм перепілки", ритм галопу — протодіастолічний, пресистолічний, мезо-діастолічний, або сумаційний.

Систолічне ляскання — короткий додатковий високочастотний тон, що може з'являтися на початку, в середині або в кінці систоли.

Систолічне ляскання, яке вислуховується в ділянці верхівки та ме-зокарда, пояснюється розтягненням перикардіальних зрощень при кон-стриктивному перикардиті або пролапсі стулки двостулкового клапа­на (розтягуючись, сухожильна нитка зумовлює виникнення звуку, що нагадує ляскання). Цей звук дуже близький до І тону і може сприйма­тися як його роздвоєння.

Систолічне ляскання, що вислуховується переважно па основі сер->щ зумовлене вібрацією півмісяцевих клапанів чи стінок аорти та леге­невої артерії в той момент, коли їх розтягує перша порція крові. Спос­терігається уразі підвищення тиску в малому та великому колах кро-юобігу і звуження великих судин. З'ясувати походження систолічного гяскання допомагає ФКГ дослідження.

Звук нагадує роздвоєння І тону, але відрізняється від нього особли-юю гучністю. Реєструється на ФКГ через 0,08 с і більше після початко-тх коливань І тону, тобто виникає пізніше, ніж друга частина роздвоє-югоітону.

Перикард-тон спричиняється коливанням зрощеного перикарда під іас швидкого розтягнення шлуночків на початку діастоли. Найкраще тслуховується в нижній частині груднини.

Реєструється на ФКГ, як і тон відкриття мітрального клапана, пдразу після II тону (через 0,08-0,14 с). Вислуховувана мелодія ядрізняєтьсявід "ритму перепілки" при мітральному стенозі тим, що іемає ляскаючого І тону.

Шуми: їх відношення до фаз серцевої діяльності (систоліч-гий, діастолічний та їх різновиди, систоло-діастолічний); харак-ер (м'який, грубий, дуючий, свистячий, шкребучий, пиляючий, іузикальний, "шум потяга" та ін.); інтенсивність (дуже слабкий, лабкий, помірний, гучний, дуже гучний); тональність (висока, ередня, низька); тривалість (довгий, короткий); форма (нарос-аючий, спадаючий, плато). Ділянки найбільшої інтенсивності ч. вислуховування, напрямки і ділянки проведення. Зміни інтен-ивності шуму залежно від фази дихання і положення хворого вертикальне, на спині, на лівому і правому боку), під час фізич-ого навантаження. Додаткові методи вислуховування серцевих шумів (прийоми Куковерова-Сиротиніна, Удінцева).

Позасерцеві шуми (тертя перикарда, плевроперикардіальний, кардіопульмональний).

Аускультація аорти (в яремній ямці і на рукоятці грудни­ни) та периферичних артерій: сонних, підключичних, плечо­вих, стегнових (подвійний тон Траубе, подвійний шум Виногра­дова—Дюрозьє).

Аускультацію артерій проводять у ділянках їх пальпації, причо­му артерій нижніх кінцівок — у горизонтальному положенні, всіх інших — у вертикальному.

Перед аускультацією попередньо визначають локалізацію дослід­жуваної артерії (за допомогою пальпації). Аускультацію артерій по­трібно проводити без істотного стискання стетоскопом судини, оскільки за певного стискання навіть над незміненою артерією почи­нає вислуховуватися систолічний шум.

У нормі І і II тони (перший тихий, другий голосніший) вислухову­ються тільки над розміщеними поблизу серця сонною і підключичною артеріями, тільки І тон — інколи над стегновою артерією. Шуми не вислуховуються.

Аускультація яремних вен: "шум дзиги" (відсутній, вислу­ховується).

У нормі тони і шуми над венами, як правило, не вислуховуються. Діагностичне значення має аускультація яремних вен, над якими при недокрів'ї вислуховується так званий шум дзиги.

Для виявлення "шуму дзиги"аускультацію потрібно проводити біля зовнішніхкраїв груднино-ключично-соскоподібнихм'язів, безпосередньо над ключицями. Шум краще вислуховується над правою яремною ве­ною, особливо у вертикальному положенні, при повороті голови вліво і під час вдиху.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

ОБСТЕЖЕННЯ ЖИВОТА У ГОРИЗОНТАЛЬНОМУ ПОЛОЖЕННІ ХВОРОГО

Огляд

Форма: звичайна (правильна), неправильна (живіт втягне­ний, запалий, "жаб'ячий", відвислий).

Величина: збільшення (увесь, місцево), випнутий (симет­рично, асиметрично — локалізація), запалий (увесь, на окремих ділянках — локалізація).

Грижі: білої лінії живота, пупкова, пахвинна, післяопераційна.

Стан пупка (втягнений, згладжений, випнутий).

Зміна форми живота залежно від положення хворого.

Видима перистальтика шлунка і кишечника, пульсації.

Наявність на шкірі ділянок пігментації, депігментації, по­червоніння, смуг, висипки, роздряпів, рубців (локалізація, вели­чина, форма), "судинних зірочок", розширення підшкірних вен і венозних колатералей на передній і боковій стінках живота (виз­начити напрямок плину крові).

Участь передньої черевної стінки в акті дихання (рівном­ірна, нерівномірна, однобічна, повна відсутність рухів).

Обвід живота на рівні пупка (см).

Перкусія

(використовують тиху перкусію)

Характер перкуторного звуку над різними ділянками жи­вота: тимпанічний, притуплено-тимпанічний, притуплений, ту­пий (зазначити локалізацію); зміни перкуторного звуку залеж­но від положення хворого. Особливості перкуторного тону над правою реберною дугою, в ділянці правого підребер'я, простору Траубе-Яновського.

Чи супроводжується перкусія болем (локалізація, інтен­сивність).

Виявлення вільної рідини в черевній порожнині за допомо­гою перкусії у горизонтальному (на спині, обох боках, методом флюктуації) та в колінно-ліктьовому положеннях.

Пальпація Поверхнева

За наявності скарг на біль у певній частині живота пальпацію слід починати з ділянки, що найвіддаленіша від передбачуваної локалізації больової зони. Якщо скарг на біль у животі немає, пальпацію потрібно проводити симетрично у напрямку знизу вгору в такій послідовності: ліва пахвинна ділянка —> права пахвинна ділянка, ліва бічна (клубо­ва) -*-> права бічна (клубова), ліва підреберна —^ права підреберна —> Надчеревна, пупкова й надлобкова.

Пальпацію живота бажано проводити натще і після спорожнення кишечнику.

Болючість: інтенсивність болю, локалізація (обмежена або поширена), зони гіперестезії—гіпералгезії.

Напруження черевної стінки: дифузне або місцеве (із за­значенням локалізації), податливість, резистентність, м'язове на­пруження (ригідність).

Симптом подразнення очеревини Щоткіна—Блюмберга (позитивний, негативний).

Набряки (пастозність), наявність ущільнень, вузлів, пухлин та збільшених органів і патологічних утворень черевної порожни­ни: локалізація, форма, розміри, консистенція; болючість, харак­тер поверхні, рухомість, зв'язок із сусідніми органами; флюктуа-ція.

Розходження прямих м'язів живота, розширення пупково­го кільця, наявність гриж (білої лінії живота, пупкової, пахвин­ної, післяопераційної).