Главная | Обратная связь

Методикою В.П.Образцова—М.Д.Стражеска та інші

фізичні методи обстеження органів черевної порожнини*

Пальпація кишечнику:

—сигмоподібна кишка;

—сліпа кишка;

—кінцева частина клубової кишки;

—червоподібний відросток;

—поперечна ободова кишка та її вигини — печінковий і
селезінковий;

—ободова висхідна кишка;

—ободова низхідна кишка.

Для кращої орієнтації під час визначення розташування попереч­ної ободової кишки пальпацію її слід проводити після визначення ниж­ньої межі шлунка. Для цього користуються такими методами: пер-куторна пальпація за методом В.П.Образцова (за шумом плюскоту), перкусія, аускульто-африкція (пальпаторна аускультація), аускуль-то-перкусія.

Під час пальпації кожного відрізка кишки треба визначити його діа­метр, консистенцію, характер поверхні, рухомість, болючість, харак­тер вмісту, наявність патологічних утворень (пухлин, інфільтратів, лімфатичних вузлів).

Глибока пальпація навколопупкової ділянки: болючість, роздуті повітрям петлі тонкої кишки, брижові лімфатичні вузли та ін.; симптом ентериту Образцова, болючість у точці Поргеса.

З метою запобігання дифузній захисній реакції м'язів черевної стінки, дослідження органа, в проекції якого під час поверхневої паль­пації було виявлено болючість, проводять в останню чергу.

Пальпація шлунка (велика і мала кривини, воротар). Симптоми Менделя, Образцова—Стражеска І, II; больові точки (Боаса, Опен-ховського, Гербста), які є характерними для захворювань шлунка.

Перкусія печінки (на практиці, як правило, обмежуються ви­значенням верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки, використовують тиху перкусію).

Визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки (у нормі вона збігається з положенням нижнього краю легенів) по передній пахвовій, серединно-ключичній, пригруднинній лініях справа та нижньої межі — по середній пахвовій, серединно-клю­чичній і пригруднинній лініях справа, по серединній і лівій при­груднинній лініях (за методом В.П.Образцова).

Перкусію печінки можна проводити також за методом М.Г.Курлова: визначають верхню і нижню межі абсолютної ту­пості печінки по правій серединно-ключичній і серединній лініях та нижню межу — по лівій реберній дузі.

Розміри печінки, визначені за методом М.Г.Курлова: по

правій серединно-ключичній лінії (між 1-ю та 2-ю точками) — (9+1 чи 2) см; по передній серединній лінії (між 3-ю і 4-ю точками) — (8±1 чи 2) см; по лівій реберній дузі (між 3-ю і 5-ю точками) — (7+1 чи 2) см.

Пальпація печінки (по серединно-ключичній і серединній лініях): ступінь збільшення, характеристика краю (заокруглений, гострий, рівний, хвилястий, наявність виразок) і поверхні (гла­денька, зерниста, горбкувата), консистенція (еластична, щільна), наявність болючості.

Уразі асциту, якщо неможливо пропальпувати нижній край печі­нки класичним методом, слід проводити також пальпацію печінки в положенні на лівому боку і у вертикальному положенні з невеликим на -хилом тулуба вперед, а також за методом балотуючої пальпації.

У гладких людей, а також за наявності метеоризму та асциту, уразі неможливості визначити нижню межу печінки за допомогою перкусії і паль -пації, використовують дваметоди "шкрябаючоїаускультації".

Першийметод. Капсулу стетоскопа ставлять на печінку в ділянці надчеревного кута, а кінцем пальця, що розташований на 2 см вище від нижнього краю реберної дуги, шкрябають паралельно краю печінки, по­ступово просуваючись донизу. Як тільки палець починає шкрябати ниж­че від краю печінки, шум стає зовсім тихим або зникає.

Другий метод. Капсулу стетоскопа ставлять на VIIIребро по правій серединно-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки здійснюють штрихоподібнірухи по правій половині живота нарівні гребеня клубової кістки. Поступово зміщують стетоскоп униз до рівня, нижче за якого шум від дотику пальця з шкірою різко посилюється. На цьому рівні роз­ташована нижня межа печінки.

Пальпація жовчного міхура (якщо пальпується, вказати його форму, розміри, рухомість, консистенцію, болючість). Ви­значити больові точки на правій половині грудної клітки (плечо­ва, лопаткова, Харитонова, прихребетні — праворуч від УПІ-ХІ грудних хребців, у ділянці IX—XI міжребер'я) і симптоми (Заха-р'їна, Василенка, Образцова-Мерфі, Грекова-Ортнера, Мюссі-Георгієвського та ін.), які є характерними для захворювань жовч­ного міхура.

Пальпація підшлункової залози (в положенні на спині і на правому боку): болючість, ущільнення, збільшення (їх форма, величина, консистенція, характер поверхні, рухомість). Визначити больові зони (Шоффара—Рів'є, М.Губергріца—Скульського, VII-IX міжребер'я зліва), точки (Мейо—Робсона, Дежардена, О.Губер-гріца) і симптоми (Кача, Керте, Савощенка, Тужиліна та ін.), що є характерними для захворювань підшлункової залози.

Пальпацію підшлункової залози бажано проводити натще після спорожнення кишечнику.

Для пальпації підшлункової залози запропоновано кілька спеціаль­них способів (Шелагурова, Гротта, Малле-Гі, Мейо-Робсона).

Метод Шелагурова(користуючись головним чином методикою паль­пації В.П.Образцова, ліву руку підкладають під ліву поперекову ділянку, натискуючи на неї). Пальпують у різних положеннях хворого.

1. Пальпація в положенні на спині.Ліву руку підкладають з боку спини під ліву поперекову ділянку, нижче від краю ребер, і натискують на цю ділянку в напрямку вгору. Праву руку з напівзігнутими пальцями кладуть на черевну стінку в ділянці лівого підребер'я, приблизно на 3-4 см вище від пупка, паралельно до топографічного розташування підшлункової залози. Після цього, зсунувши складку шкіри дещо догори, занурюють руку в черевну порожнину. Під час видиху хворого, коли розслаблюється черевний гфес, досягають поступово задньої її стінки і ковзають рукою вниз.

2. Пальпація в положенні на правому боку. Хворий лежить, зігнувши ноги в колінах, для розслаблення черевного пресу. Ліву руку кладуть позаду на поперекову ділянку нижче від реберного краю і легенько натискають на неї. Праву руку з напівзігнутими пальцями, як і в попередньому випадку, розміщують паралельно до топографічного розташування органа і, проникаючи до задньої стінки черевної порожнини, здійснюють ковзні рухи рукою в напрямку вниз.

3. У вертикальному положенні пальпацію підшлункової залози проводять так само, як зазначено вище.

Гроттзапропонував три способи "больової пальпації", принцип яких полягає в пальпації тіла підшлункової залози шляхом притискування її до лівої бічної поверхні хребта в ділянці його перетину з органом).

1. Хворий лежить на спині із зігнутими в колінах ногами і підкладе­ними під поперек стиснутими в кулак правою й лівою руками (чи вали­ком). Пальці правої руки лікар розташовує паралельно до зовнішнього краю лівого прямого м 'яза живота, а накладені на них пальці лівої руки натискують у напрямку хребта, сприяючи максимально глибокому про -никненню під час глибокого видиху правої руки. Хворий повинен диха­ти спокійно, глибоко, не напружуючи черевних м 'язів, а лікар у момент глибокого видиху глибше проникає пальцями в черевну порожнину до підшлункової залози. Потім хворому пропонують 2-3 рази глибоко вдих­нути і затримати дихання після швидкого глибокого видиху. В цей мо­мент притискають залозу до хребта.

2. Пальпацію проводять у положенні на правому боку із зігнутими в колінах ногами і нахилом тулуба назад. Фіксуючи лівою рукою бічну поверхню лівої половини грудної клітки, після глибокого видиху правою рукою намагаються притиснути підшлункову залозу до хребта, ковзаючи по її поверхні.

3. У положенні стоячи намагаються бімануально пропальпувати хвіст підшлункової залози, притискуючи його розташованою у лівому підребер'ї правою рукою до пальців лівої руки, яка лежить зліва в поперековій ділянці.

Метод Мейо-Робсона і Малле-Гі.Хворого кладуть на правий бік з нахилом тулуба вперед до 45° (з трохи зігнутою в коліні лівою ногою, яка лежить на правій) з метою обійти шлунок, який розташований між підшлунковою залозою і передньою черевною стінкою. Долонею правої руки фіксують ліву реберну дугу, а випрямленими пальцями лівої руки глибоко проникають біля краю IXребра під діафрагму і натискують в глибину че­ревної порожнини в напрямку до хребта. Вважається, що при цьому шлу­нок відтісняється донизу і вперед за межі зони, що досліджується.

Головним чином вдається пропальпувати лише патологічно змінену підшлункову залозу.

Перкусія селезінки: визначення її довжини (по X ребру) і ши­рини (використовується тиха безпосередня перкусія).

В історії хвороби розміри селезінки бажано реєструвати у вигляді дробу (за М.Г.Курловим), наприклад: з^-, де цілечисло відповідає роз­мірам частки селезінки, що виступає за край реберної дуги, чисельник — довжині селезінки, знаменник — її ширині.

Для визначеннярозмірівселезінкиможнавикористати такий простий спосіб. Якщо в положенні хворого на правому боку (за методом Салі) в ділянці перетину Xлівого ребра із середньою пахвовою лінією при перкусії визначається тупий звук, подібний до перкуторного звуку над печінкою, це є ознакою значного збільшення селезінки (симптом Рогози).

Пальпація селезінки в положенні на спині та на правому боку (за методом Салі): ступінь збільшення; характеристика краю та поверхні; консистенція, болючість, рухомість під час дихання.

Уразі значного асциту для виявлення спленомегалії використову­ють метод балотуючої пальпації.

Аускультація

Вислуховування кишкових шумів: інтенсивність, відсутність; буркотіння.

Шум тертя очеревини (над печінкою, жовчним міхуром, селезінкою).