Главная | Обратная связь

ЩОДЕННИК ХВОРОБИ ТА ПРИЗНАЧЕНЕ ЛІКУВАННЯ

Щоденник хвороби — це короткий, лаконічний запис даних, отриманих в процесі щоденного спостереження за хворим. Він складається з 2-3 записів, які робить студент під час наступних відвідувань хворого. У щоденнику знаходить відображення ди­наміка перебігу захворювання, що виражається у зміні скарг хво­рого і даних фізичного обстеження.

Насамперед у щоденнику описують самопочуття хворого за минулу добу, скарги, фізіологічні акти(випорожнення, сечовиді­лення), дають оцінку загального стану хворого. Слід охарактери­зувати динаміку скарг (їх зменшення або посилення), вказати на появу нових. У подальшому коротко наводять основні дані фізич­ного обстеження хворого з обов'язковим відображенням змін з боку ураженої системи органів. Реєструють реакцію організму хво­рого на лікування (переносності медикаментів, їх ефективність). Якщо виникає потреба у відміні ліків або призначенні нових, це повинно знайти обов'язкове обгрунтування в щоденнику. Опису­ють також проведені хворому діагностичні та лікувальні маніпу­ляції (пункція, парацентез та ін.), наводять протоколи переливан­ня крові й кровозамінників, вказують заходи з надання невідклад­ної допомоги (при бронхіальній астмі, нападі стенокардії, артері­альному гіпертензивному кризі, інфаркті міокарда, порушеннях ритму серця і т.ін.).

Усі призначення студенти 5-го курсу заносять у щоденник (розділ "Призначення"), а студенти 6-го курсу та лікарі-інтерни — в листок лікарських призначень. Послідовність запису така: режим (загальний — IV; палатний — III, постільний розширений —II, суворий постільний — І), номер дієти; прописи лікарських засобів у латинській транскрипції (без виписки рецептів) із за­значенням дози, часу і способу введення; фізіотерапевтичні про­цедури, ЛФК. Призначають лабораторні та інструментальні до­слідження, консультації лікарів інших фахів. Треба також фіксу­вати заходи з підготовки хворого до проведення спеціальних ме­тодів дослідження (рентгеноскопії шлунка, езофагогастродуоденофіброскопії, дуоденального зондування, ультразвукового до­слідження органів черевної порожнини та ін.). Кожний щоденник підписує куратор.

Примітка.Зразки оформлення щоденника хвороби та листка лікарських при­значень наведені нижче.

Схема написання щоденника

ЕТАПНИЙ ЕПІКРИЗ

(оформляють студенти 6-го курсу та лікарі-інтерни)

Етапний епікриз оформляють кожні 10-12 діб перебування хворого в стаціонарі. В ньому оцінюють перебіг захворювання за вказаний період, відображають динаміку клінічних і пара-клінічних даних, обґрунтовують зміни в діагнозі і лікуванні хво­рого, оцінюють ефективність лікування, наводять відомості про переносність медикаментів і лікувальних процедур, обґрунтову­ють потребу в подальшому обстелсенні й лікуванні.