 |
|
КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ»
Методичні рекомендації з написання історії хвороби
З внутрішньої медицини
Для студентів та викладачів
Львів – 2013
Методичні вказівки підготувала кандидат медичних наук доцент кафедри внутрішньої медицини № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Чубучна І.І.
Редакція: доктор медичних наук професор Радченко О.М.
Рецензенти
Затверджено профільною медичною радою з терапевтичних дисциплін ЛНМУ (протокол № від 2013 р.)
Зміст
Передмова
Історія хвороби є курсовою роботою студента, яка передбачена Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів лікувального та медико-профілактичного факультетів під час вивчення 2 модулю (5 курс) та Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів стоматологічних факультетів під час вивчення 2 модулю (4 курс) вищих медичних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації. Зарахування курсової історії хвороби є передумовою допуску до підсумкового модульного контролю.
Написання студентської навчальної курсової історії хвороби передбачає продемонструвати його вміння працювати з хворим, закріплення практичних навичок фізикального обстеження пацієнта, оцінювати та аналізувати медичну документацію, встановлювати попередній та клінічний діагнози з елементами диференційної діагностики, використовувати основну та додаткову літературу. Передбачається також захист історії хвороби, коли студент дати відповіді на питання щодо хворого, курацію якого він проводив, причин та провокуючих факторів основної хвороби, сучасних методів діагностики та лікування. Для написання історії хвороби відводиться термін 1,5-2 місяці.
Структура студентської навчальної історії хвороби вивчалась попередньо на курсі пропедевтики внутрішньої медицини. Під час написання історії хвороби студент має право (і як показує практика, повинен!) з усіх питань консультуватися з викладачем. Слід враховувати, що часто реальний пацієнт має декілька супутніх хвороб, які можуть впливати на клінічну картину. Тому часто студенту треба проконсультуватись з викладачем щодо порядку подання симптомів чи синдромів чи формулювання діагнозу основної, супутньої патології та їх ускладнень.
КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ»
Відмінно. Робота здана у призначений термін, має усі розділи з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Фізикальне обстеження хворого описано без помилок та пропусків; відмічені усі відхилення від норми у стані органів та систем. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження повний, містить елементи диференційного діагнозу; правильно та повно інтерпретовані отримані результати обстеження пацієнта, змодельовані необхідні для діагнозу обстеження за умов відсутності в лікарняній історії хвороби. Правильно повно логічно обґрунтований клінічний діагноз з елементами диференційного діагнозу. Призначене лікування відповідає поставленому діагнозу та стану пацієнта, обґрунтовано ретельно, сучасне, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати.
Добре. Робота здана у призначений термін. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Допущені під час фізикального обстеження хворого неточності суттєво не впливають на діагностику і прогноз. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження відповідає діагнозу та стану пацієнта; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються повно, правильно. Призначене лікування відповідає нозології, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати. Поодинокі помилки та неточності не впливають на встановлення діагнозу та не приведуть до негативних наслідків.
Задовільно. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез логічні, відповідають діагнозу. Допущені при фізикальному обстеженні пацієнта порушення ведуть до здовження діагностичного пошуку, але безпосередньо не загрожують життю хворого. Попередній діагноз виставлений з неточностями у стадії чи перебігу, але відповідає описаному стану хворого. План додаткового обстеження не містить елементів диференційного діагнозу, однак обґрунтований; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються поверхнево; присутні помилки в результатах обстеження, які не впливають суттєво на встановлення нозологічного діагнозу. Поверхнево змодельовані відсутні дані. Призначене лікування не є раціональним для даної патології, не відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на препарати мають несуттєві помилки.
Незадовільно. Списана робота з Інтернету або аналогічна роботі іншого студента. Не має усіх складових частин з обґрунтуванням. Скарги та анамнез не логічні, не відповідають діагнозу, поверхневі, не деталізовані. Обстеження пацієнта описано з суттєвими порушеннями, що унеможливлює встановлення діагнозу. Попередній діагноз виставлений невірно, що може привести до загрозливих ускладнень, або не обґрунтований, не відповідає фізикальному опису. План додаткового обстеження не обґрунтований, не повністю відповідає патології чи стану хворого. Клінічний діагноз не обґрунтований або обґрунтований неповно, нелогічно. Лікувальна тактика визначена з помилками, неадекватна стану хворого.
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
В ній зазначається прізвище, ім’я та по-батькові хворого, його вік і стать, місце роботи та професія; вказується дата поступлення в лікувальний заклад, а також діагноз при поступленні.
Ці дані дозволяють запідозрити патологію, яка частіше є характерною для певного віку та статі. Для молодого віку частіше характерним є гостра ревматична лихоманка, вроджені вади серця, симптоматичні гіпертензії, цукровий діабет І типу, тощо. Для осіб старшого віку більш характерними є гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеоартроз, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна хвороба нирок. Серед жінок значно частіше поширені системні хвороби сполучної тканини, за винятком системних васкулітів, які частіше спостерігаються у чоловіків.
Місце роботи та професія можуть містити важливу інформацію щодо професійних шкідливостей, що можуть спричинити виникнення та погіршити перебіг хвороби (робота з хімічними речовинами може спонукати розвиток токсичного гепатиту, праця в умовах радіоактивного випромінення може спричинити розвиток злоякісних пухлин різної локалізації, психо-емоційні перевантаження можуть призвести не тільки до нервово-психічних розладів та депресії, але й до дестабілізації ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби тощо.
Діагноз при поступленні може слугувати основою для постановки попереднього діагнозу, оскільки базується на основі даних, отриманих при першому контакті хворого з лікарем.
СКАРГИ ХВОРОГО
Скарги хворого описуються при поступленні в клініку та перераховуються систематизовано. Спочатку описуються головні скарги, які були приводом до госпіталізації, потім – другорядні, які можуть бути пов’язані як з основною хворобою, так і з супутньою. Скарги необхідно групувати щодо ураженої системи або органа, адже саме вони дозволяють запідозрити можливу хворобу. Всі скарги повинні бути деталізовані і уточнені під час опитування хворого. Якщо студент отримує хворого, в якого основні скарги, необхідні для встановлення діагнозу, вже зникли внаслідок лікування, краще подати скарги на момент поступлення до стаціонару та на момент курації.
Больовий синдром: локалізація болю, характер, інтенсивність, іррадіація, умови виникнення або посилення, тривалість, періодичність, умови чи засоби, які зменшують больовий синдром.
Кашель, наявність харкотиння, задишка чи ядуха, зміна голосу, біль в грудній клітці, кровохаркання, лихоманка є домінуючими скаргами у пацієнтів з патологією органів дихання.
Приклад: Скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизисто-гнійного мокротиння, більше в ранковий час, який турбує впродовж останніх двох років в осінньо-зимовий період.
Для хворих із патологією системи кровообігу частими скаргами є біль за грудиною чи в ділянці серця, відчуття серцебиття або перебоїв в роботі серця, задишка, набряки.
Приклад: Скаржиться на біль за грудиною пекучого характеру середньої інтенсивності, який іррадіює в ліву руку, тривалістю до 5 хвилин, виникає після інтенсивного фізичного навантаження та проходить самостійно після відпочинку і спостерігається останні два місяці.
При патології системи травлення хворий може скаржитися на абдомінальний біль, порушення апетиту, диспепсичні явища, зміну частоти та характеру випорожнень.
Приклад: Скаржиться на відчуття тяжкості та переповнення у надчеревній ділянці, нудоту без блювоти, відрижку повітрям, які виникають через 15-20 хвилин після прийому їжі і проходять самостійно через 30 хвилин.
При хворобах сечовидільної системи скарги включають, крім больового синдрому, зміни характеру сечовипускання, кількості сечі та її характеристики (колір, прозорість), набряки.
Хворі з патологією опорно-рухового апарату скаржаться на біль, порушення ходи та постави, конфігурації та рухомості суглобів.
Скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність, пітливість не є специфічними і можуть зустрічатися при будь-якій патології.