Здавалка
Главная | Обратная связь

Серцево-судинна система



Огляд – обличчя, губи, судини шиї (без змін, пульсація сонних артерій, вибухання шийних вен, їх пульсація), ділянка серця (без змін, пульсація та її локалізація, серцевий горб).

Зміна кольору обличчя та губ детально описана вище у загальному огляді. Судин шиї та ділянка серця при огляді не повинні мати будь-яких змін, пульсації сонних артерій («танок каротид») свідчить про недостатність аортальних клапанів, набухання шийних вен – про застій крові у великому колі кровообігу (правошлуночкову недостатність, ексудативний перикардит) та підвищений тиск у шийних венах (констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія), пульсація їх (позитивний венний пульс) – про недостатність тристулкового клапана. Серцевий горб характерний для вад серця, що виникли в дитинстві, епігастральна пульсація – гіпертрофії та дилатації правого шлуночка, аневризмі черевного відділу аорти.

Пальпація – верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа, резистентність), серцевий поштовх, магістральні судини (сила пульсації, «котяче муркотіння»), пульс на променевих артеріях (частота за хвилину, дефіцит, ритмічність, синхронність, наповнення, напруження, величина, характер), характер судинної стінки (еластичність, звивистість), артеріальний тиск (на обох верхніх і нижніх кінцівках).

Верхівковий поштовх в нормі розміщений у V міжреберʼї на 1-2 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії середньої сили площею 2 см2 не резистентний. Зміщення вліво та вниз верхівкового поштовху спостерігається при дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка – аортальні вади, мітральна недостатність, артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна та дилатаційна кардіоміопатії, гостре пошкодження міокарда (міогенна дилатація) при міокардиті, інфаркті міокарда, при зміщенні середостіння при правобічному гідро- та пневмотораксі, лівобічному обтураційному ателектазі; вгору і вліво – при високому стоянні діафрагми (асцит, метеоризм, ожиріння, вагітність); вниз і вправо – при низькому стоянні діафрагми (емфізема легень); вправо – при зміщенні середостіння при лівобічному гідро- та пневмотораксі (часто не виявляється), правобічному обтураційному ателектазі; посилений – при гіпертрофії лівого шлуночка, ослаблений – при емфіземі легень, ожирінні; обмежений (менше 2 см2) – емфізема легень, розлитий (більше 2 см2) – дилатація лівого шлуночка; від’ємний (систолічне втягнення) – адгезивний перикардит.

За нормальних фізіологічних умов серцевий поштовх відсутній, він виникає при гіпертрофії та дилатації правого шлуночка (мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, хронічне легеневе серце).

Посилення пальпації у ІІ міжреберʼї справа від грудини – розширення або аневризма висхідного відділу аорти, в югулярній ямці – підвищення пульсового тиску в аорті (аортальна недостатність, гіпертонічна хвороба, значне фізичне навантаження), аневризмі дуги аорти, у ІІ міжреберʼї зліва – розширення стовбура легеневої артерії при легеневій артеріальній гіпертензії, діастолічне тремтіння («котяче муркотіння») на верхівці – мітральний стеноз, систолічне на аорті – стеноз гирла аорти.

Пульс в нормі ритмічний симетричний з частотою 60-80 на хвилину достатнього наповнення та напруження без дефіциту, судинна стінка гладка та еластична. Однобічна відсутність пульсу – облітеруючі хвороби великих артерій (хвороба Такаясу), зовнішня компресія великих артеріальних судин (пухлина середостіння, дилатація лівого передсердя при мітральному стенозі), дефіцит пульсу – миготлива аритмія, аритмічний – дихальна аритмія, екстрасистолія, миготлива аритмія, неправильна форма тріпотіння передсердь, атріоветрикулярна блокада ІІ ступеня, високий швидкий – аортальна недостатність, низький повільний – стеноз гирла аорти, ниткоподібний (малий м’який) – колапс, шок, масивна кровотеча, твердий – підвищення артеріального тиску, альтернуючий – важке ураження міокарда, парадоксальний – адгезивний перикардит. Ущільнення та звивистість артеріальної стінки – атеросклероз.

Перкусія – межі відносної та абсолютної серцевої тупості, ширина судинного пучка.

Межі серця в нормі:

Межі Відносна серцева тупість Абсолютна серцева тупість
права на 1 см назовні від правого краю грудини лівий край грудини
ліва на 1-2 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в V міжреберʼї (співпадає з верхівковим поштовхом)
верхня нижній край ІІІ ребра нижній край ІV ребра

Зміщення правої межі відносної серцевої тупості вправо – мітральний стеноз, легеневе серце, недостатність, тристулкового клапана, зміщення середостіння вправо; вліво – ті ж причини, що викликають зміни верхівкового поштовху (див. вище); верхньої догори – мітральні вади. Розширення абсолютної тупості зумовлене дилатацією правого шлуночка та екстракардіальними причинами (високе стояння діафрагми, зморщення передніх країв легень, пухлини заднього середостіння), зменшення – екстракардіальними причинами (емфізема легень, пневмоторакс, низьке стояння діфрагми).

Судинний пучок в нормі не (ДЕ В ЯКОМУ М/Р) виступає за межі грудини, його ширини становить 5-6 см, розширення спостерігається при дилатації аорти або легеневої артерії (артеріальна гіпертензія, аневризма або атеросклероз аорти, легенева гіпертензія).

Аускультація - тони серця (їх ясність, чистота, наявність акцентів, роз­щеплення тонів, ритм, частота); характеристика систолічного і діастолічного шумів (тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, іррадіація, три­валість, провідність, залежність від зміни положення, навантаження), шум тертя перикарда (наявний, відсутній).

В нормі вислуховуються два ясних чистих ритмічних тони. І тон на верхівці ослаблений – недостатність мітрального клапана, аортальні вади, артеріальна гіпертензія, посилений («хлопаючий») – мітральний стеноз, екстрасистолія, миготлива аритмія, «гарматний» - повна атріо-вентрикулярна блокада, розщеплений – блокади ніжок пучка Гіса, «ритм перепела» - мітральний стеноз, «ритм галопу» - важке ураження міокарда. ІІ тон над аортою ослаблений – аортальні вади, акцент (посилення) – артеріальна гіпертензія, атеросклероз, сифілітичний аортит; ІІ тон над легеневою артерією ослаблений – вади клапану легеневої артерії, посилений – легенева гіпертензія (мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова серцева недостатність); ослаблення (приглушення) обох тонів – міокардит, інфаркт міокарда, аневризма лівого шлуночка, ексудативний перикардит, екстракардіальні причини (ожиріння, емфізема легень, гіпертрофія грудної мускулатури, збільшення молочних залоз), посилення – у астеніків, при тахікардії (фізичне навантаження, тиреотоксикоз).

Патологічний шум над проекцією вислуховування клапана при відкритих стулках пов’язаний із його стенозом, при закритих – з недостатністю у відповідну фазу систоли або діастоли лівого шлуночка.

Шум тертя перикарду виникає при сухому перикардиті.

 

Травна система

Огляд ротової порожнини – відкривання рота (вільне, утруднене, тризм), запах з рота (відсутній, ацетону, уремічний, гнійний, гнилісний, тухлих яєць, каловий), акт ковтання (порушений чи ні), язик (положення, тремор, колір, вологість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів), ясна (колір, стан), зуби (зубна формула, стан зубів: збережені, відсутні, сановані, каріозні, коронки, протези), слизова рота (колір, чистота та стан поверхні), зів (колір, чистота), мигдалики (розміри, колір, чистота).

Утруднене відкривання рота – парез м’язів обличчя, артроз щелепних суглобів, тризм – правець. Запах ацетону – гіпергілікемічна кома, уремічний (аміаку) – важка ниркова недостатність, гнійний – пародонтоз, гнилісний – дренований абсцес легені, тухлих яєць (сірководню) – стеноз воротаря, каловий – кишкова непрохідність. Утруднене ковтання – рубці та пухлини стравоходу, бульбарні розлади.

За фізіологічних умов язик не відхиляється вбік, не тремтить при висовуванні із рота, помірно вологий, колір рожевий або блідо-рожевий, наліт на його поверхні відсутній, сосочки виражені помірно, без відбитків зубів. Збільшення в розмірі з відбитками зубів – акромегалія, мікседема, стоматит, глосит; відхилення язика – мозковий інсульт; тремор – паркінсонізм, тиреотоксикоз, отруєння алкоголем, ртуттю; червоний колір – скарлатина, блідий – анемія, ціанотичний з розширенням вен – цироз печінки, колір змінюється при вживання певних продуктів та ліків (чорниці, буряк, рибофлавін); сухий – гострі інфекційні хвороби, зневоднення, перитоніт, цукровий діабет, гіперсалівація – пептична виразка, неврози; гіпертрофія сосочків – скарлатина, атрофія («лакований язик») – мегалобластна анемія; з білими нашаруваннями – хвороби шлунку та кишківника, при гарячкових станах, жовтуватими – хвороби гепато-біліарної системи, сірим – сепсис.

Ясна – зміна блідо-рожевого кольору на червоний характерна для запального процесу, блідий – анемії, сіра смуга («свинцева кайма») – отруєння свинцем, розрихлені – гінгвіт, дефіцит вітаміну С, кровоточать – тромбоцитопенія, лейкози, апластична анемія, гнійні кишені біля зубів – пародонтоз.

Зміна кольору відповідає огляду інших частин ротової порожнини (рожева, бліда, жовтушна, геперемована, ціанотична, брунатна пігментація – хвороба Аддісона), поява виразок на гладкі поверхні – афтозний стоматит, лейкоз, апластична анемія, агранулоцитоз, плями Філатова-Коплика – кір, ангіоми – хвороба Рандю-Ослера.

Зів без патологічних змін є чистим рожевого кольору, поява біло-сірих нашарувань, що погано знімаються, є ознакою дифтерії.

Збільшені мигдалики (виступають за піднебінні дужки) – аденоїдний процес, у поєднанні з гіперемією – фарингіт, з наявністю гнійних нашарувань – ангіна, біло-сірих нашарувань, які погано знімаються – дифтерія, «пробок» в лакунах – хронічний фарингіт, некротичних змін – лейкоз, агранулоцитоз, панмієлофтиз.

Огляд живота – форма (правильна, розпластана, відвисла, втягнута), розмір (не збільшений, збільшений), рівномірність (асиметрія), участь у акті дихання (рівномірно, відстає, не приймає участі), перистальтика (не помітна, помітна, локалізація), пупок (випнутий, втягнутий, зміщений вгору чи вниз, синюшний), передня стінка живота (пігментація, стрії, рубці, кили, венозна сітка).

Розпластана форма живота (в лежачому положенні) є проявом низького тонусі м’язів або невеликого асциту, відвисла – ентероптоз, після пологів, рівномірно втягнута – загальне виснаження (ракова кахексія), рівномірно збільшений – при ожирінні, вагітності, метеоризмі, асциті, нерівномірно – при збільшенні окремих органів (печінки, селезінки, шлунка та ін.) та наявності в них новоутворів і кист.

За звичай при диханні помітний рівномірний рух передньої черевної стінки, відставання спостерігається при перивісцеритах, локальному перитоніті, рефлекторному тонусі м’язів при больовому синдромі, не приймає участі в акті дихання – при розлитому перитоніті (перфорація виразки, перфоративний апендицит). Перистальтика в нормі непомітна, стає видимою при стенозі воротаря, кишковій непрохідності.

Випинання пупка виникає при асциті і він зміщується донизу, втягнення – при туберкульозному перитоніті, зміщення пупка догори – при вагітності, пухлинах, переповненому сечовому міхурі, синюшність – ознака ракового або туберкульозного перитоніту, розриву маткової труби.

Пігментація черевної стінки виникає при частому застосуванні грілки та після висипів, ціаноз – при гострому панкреатиті; стрії (розтягнення) характерні у жінок, які багато народжували, при ожирінні, після тривалого асциту чи схуднення, при хворобі Іценко-Кушинга, рубці носять післяопераційне походження (вказується їх розмір та локалізація); кили можуть бути видимими або проявлятися після кашлю, виникають при розходженні прямих м’язів живота (біла лінія), пупкового кільця та післяопераційні, можуть вправлятися або бути фіксованим. Поява венозної сітки в бокових відділах живота є проявом утруднення відтоку в системі нижньої порожнистої вени (тромбоз, стискання пухлиною, спайками, великим асцитом), довкола пупка – підвищення тиску в системі ворітної вени (цироз печінки) аж до «голови медузи».

Перкусія – характер звуку (тимпанічний, притуплений, тупий), зміщення при зміні положення тіла, симптом флуктуації, Менделя (відсутній, наявний), розміри печінки та селезінки.

В нормі над всією поверхнею живота тимпанічний перкуторний звук, в окремих ділянках живота – при кишковій непрохідності, тупий внизу живота у положенні стоячи, який зміщується до бокових фланків у положенні лежачи або в бік повороту тулуба – асцит, якщо звук не змінюється при зміщенні – збільшення сечового міхура, матки, зникнення печінкової тупості (поява тимпаніту) – наявність газу в черевній порожнині при перфорації шлунка або кишківника. Позитивний симптом флуктуації – асцит, симптом Менделя – виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, Ортнера - холецистит. Перкуторні розміри печінки за Курловим (в нормі): по правій середньо-ключичній лінії – 9 ± 1 см, по передній серединній – 8 ± 1 см, по лівій реберній дузі – 7 ± 1 см, збільшуються при гепатиті, цирозі, раку печінки, правошлуночковій недостатності, лейкозах, лімфомах. Розміри селезінки (в нормі) – по Х ребру довжина 6-8 см, поперечник 4-6 см, збільшуються при гепатитах, цирозах, лейкозах, лімфомах, тромбозі селезінкової або ворітної вен, інфаркті селезінки, сепсисі, інфекційному ендокардиті, системних хворобах сполучної тканини, амілоїдозі.

Поверхнева орієнтовна пальпація – локальна чи загальна болючість, дефанс, ущільнення, шкірна гіперестезія, патологічні симптоми (больові точки).

Локальна болючість свідчить про ураження органа, що знаходить в проекції пальпації – розтягнення порожнистого органа або капсули паренхіматозного органа, запальний процес, загальна – метеоризм, з дефансом – розлитий перитоніт, ущільнення (локалізація, болючість, форма, величина, поверхня, рухомість) – пухлина, киста, локальний дефанс – перивісцерит (виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, коліт, ентерит, холецистит та ін.), шкірна гіперестезія – в зоні проекції ураженого органа та його аферентної інервації (холецистит – праве підребер’я, праве плече).

Симптом Щоткіна-Блюмберга – місцевий або розлитий перитоніт, Опенховського, Боаса – виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, Мюсі, Мерфі – холецистит, Ровзинга – гострий апендицит, точки Дежардена, Мейо-Робсона, зона Шофара – панкреатит та ін.

Глибока методична пальпація за методом Образцова-Стражеска – сигмоподібна, сліпа, кінцевий відділ клубової, червоподібний паросток, поперечно-ободова кишки: щільність валика (м’який, щільний), еластичність, болючість, бурчання, поверхня (гладка, горбиста), рухомість; нижня межа шлунка, «шум плеску»; печінка – нижній край (гострий, тупий, м’який, щільний, на скільки виступає з-під правої реберної дуги), поверхня гладка, горбиста; жовчний міхур – пальпується чи ні, розміри, щільність, болючість, рухомість; підшлункова залоза – пальпується чи ні, розміри, болючість; селезінка – пальпується чи ні, щільність, болючість, на скільки виступає з-під лівої реберної дуги.

Відділи кишківника незмінного розміру, щільні, гладкі, болючі – запальний процес, розширені, еластичні, гладкі, болючі, бурчать – непрохідність, щільні, нееластичні, горбисті, не болючі, нерухомі – пухлина.

В нормі нижня межа шлунка у чоловіків знаходиться на 3-4 см вище пупка, у жінок – на 1-2 см, опущення її – гастроптоз, атонія шлунка.

В нормі нижній край печінки знаходиться на рівні реберної дуги гострий м’який, не болючий, поверхня гладка; зміщений до низу – збільшення печінки (гепатит, цироз, рак печінки, онкогематологічні хвороби, застійна печінка), низьке стояння діафрагми, емфізема легень; зміщений догори – зменшення розмірів печінки (гостра дистрофія печінки, кінцеві стадії цирозу), високе стояння діафрагми – пальпація утруднена (асцит, метеоризм, вагітність); тупий м’який – венозний застій, гострий щільний – цироз; горбиста поверхня – цироз, пухлина печінки, метастази, ехінокок.

Жовчевий міхур за нормальних умов не пальпується, а лише при його збільшенні – холецистит (дещо ущільнений з різкою болючістю), водянка жовчного міхура (злегка ущільнений або еластичний з напруженою стінкою), пухлини міхура (болючий щільний погано зміщується, поверхня може бути горбистою), рак головки підшлункової залози (симптом Курвуазʼє: еластичний не болючий з напруженою стінкою).

В нормі підшлункова залоза не пальпується, пальпується при кистах, хронічному панкреатиті, раку.

Селезінка також в нормі не пальпується, лише при збільшенні її розмів м’яка – при гострих інфекція в тому числі при сепсисі, щільна – при інших хворобах (див. перкусію).

Аускультація – перистальтичний шум вислуховується (посилений, ослаблений, відсутній), шум тертя очеревини (відсутній чи наявний, локалізація).

При аускультації у здорової людини вислуховується періодична перистальтика кишківника, посилення її виникає при прийомі їжі, багатої рослинною клітковиною, ентеритах, початковій стадії кишкової непрохідності (вище місця стенозування), помірне послаблення – при атонії кишківника (старечий вік), відсутність – при перитоніті.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.