Главная | Обратная связь

Нервово-психічна система

Поведінка адекватна чи ні, орієнтація в просторі та часі правильна чи ні, мислення логічне чи ні, настрій (спокійний, ейфоричний, тривожний, пригнічений, апатичний тощо).

Зміна поведінкової реакції може бути зумовлена важкістю стану хворого, втягненням у процес центральної нервової системи, психічними хворобами, побічною дією медикаментів.

Рухова функція – очні щілини, рух очних яблук, ністагм, відхилення язика, рухи кінцівок, сила м’язів та інтерпретація змін описані у попередніх розділах (див. вище). Проба Ромберга – пацієнт стійкий, нестійкий.

Нестійкість у позі Ромберга вказує на розлади глибокої чутливості при поліневриті та ураженні мозочку.

Рефлекторна функція – зіниці (симетричність, реакція на світло), сухожилкові рефлекси – симетричність, сила, пірамідні симптоми (Бабінського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо) – наявні чи відсутні та їх локалізація.

При потраплянні світла до ока зіниці звужуються (швидка реакція), сповільнення її спостерігається при ураженні зорового нерва (сифіліс, уремія). Зміна сухожилкових рефлексів з’являється при ураженні чи подразненні периферичної або центральної нервової системи, пірамідні симптоми в нормі не визначаються, а їх поява свідчить про ураження пірамідних шляхів.

Рецепторна функція – зір, слух, нюх, смак, больова, температурна та тактильна чутливість (добра, ослаблене, відсутня).

Порушення зору, слуху, нюху і смаку спостерігається при ураженні центральної нервової системи, черепно-мозкових нервів, а також при хворобах вказаних органів. Больова, температурна та тактильна чутливість є індивідуальною рисою, її зміни характерні для ураження центральної або периферичної нервової системи.

Вегетативна функція – дермографізм (колір, тривалість), гіпергідроз (наявний чи ні), функціональний тремор пальців рук (наявний чи ні).

Білий дермографізм свідчить про перевагу симпатичної нервової системи, а червоний – парасимпатичної, відсутність дермографізму – важка інтоксикація нервової системи. Поява змін при дослідженні вегетативної функції найчастіше характерна для нейро-циркуляторної дистонії, неврастенії, тиреотоксикозу, менінгіту тощо.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза – візуалізується чи ні; пальпація – величина (не збільшена, збільшена – ступінь від 1 до 5), болючість, консистенція (м’яка, щільна), однорідність (наявність вузлів). Наявність екзофтальму та патологічних очних симптомів (Грефе, Мейбіуса, Штельвага).

В нормі щитоподібна залоза не візуалізується, а незначне збільшення може бути характерним для нашого ендемічного щодо йододефіциту регіону. При пальпації вона м’яка однорідна не болюча. Наявність екзофтальму та патологічних симптомів свідчить про тиреотоксикоз.

 

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Попередній діагноз повинен бути не лише сформульований, але й детально обґрунтований студентом. При обґрунтуванні можна виділяти основні синдроми, на основі яких формулювати діагноз, або кожну частину попереднього діагнозу обґрунтовувати окремо. Неприпустимо в обґрунтуванні діагнозу дублювати скарги та опис, наведений у попередніх розділах – обґрунтування повинно містити синтез отриманих даних і пояснювати, які саме дані попереднього обстеження вказують на синдром, а сукупність синдромів – на хворобу.

Приклад. Попередній діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Гіпертензивне серце. СН І ст., ІІ ФК за NYHA.

За гіпертонічну хворобу свідчать наступні дані: наявність встановленого діагнозу хвороби впродовж 6 років, скарги хворого на стійке підвищення артеріального тиску в межах 160-170/100-105 мм рт. ст., що відповідає 2 ступеню артеріальної гіпертензії, даних об’єктивного обстеження – акцент ІІ тону над аортою, зміщення межі відносної тупості серця вліво, що свідчить про розвиток гіпертензивного серця і характерне для ІІ стадії гіпертонічної хвороби. Ризик оцінено як високий, оскільки є кілька основних факторів ризику: вік 58 років, куріння, обтяжений спадковий анамнез (мама хворіла на гіпертонічну хворобу і померла від інсульту), наявні ураження органів-мішеней (гіпертензивне серце) та гіпертонічна хвороба 2 ступеня.

На наявність серцевої недостатності І ступеня вказують загальна слабість та помірна задишка при відсутності ознак застою в малому і/або великому колах кровообігу при об’єктивному обстеженні. За ІІ функціональний клас серцевої недостатності за NYHA свідчить зменшення толерантності до навантаження – поява задишки при звичному фізичному навантаженні.

 

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Скринінгові дослідження – загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рівень глюкози крові, реакція Вассермана, кал на яйця гельмінтів, рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіограма.

Загальноклінічні лабораторні обстеження проводяться всім хворим. Не будучи затратними, вони несуть важливу для постановки діагнозу інформацію. Зміни в загальному аналізі крові можуть вказувати на запальний процес (підвищення ШОЕ та лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), онкологічні та системні хвороби (поєднання анемії та підвищеної ШОЕ), гематологічні хвороби (зміна кількості та якості форменних елементів) тощо; зміни в загальному аналізі сечі здебільшого характерні для патології сечовидільної системи; підвищений рівень глюкози крові вказує на цукровий діабет або стресову гіперглікемію; реакція Вассермана характерна для сифілісу та антифосфоліпідного синдрому; дослідження калу на яйця гельмінтів є протиепідемічною вимогою.

Рентгенографія органів грудної клітки передбачає опис легеневих полів, стану легеневого малюнка та коренів легень, а також контурів та розмірів середостіння і серця. В першу чергу дослідження проводиться з метою раннього виявлення туберкульозу легень. Рентгенологічні зміни легень характерні для патології дихальної системи: негомогенне затемнення – пневмонія; гомогенне затемнення з косо-висхідною межею – плеврит, з горизонтальним рівнем – гідроторакс; затемнення округлої форми – пухлина метастаз, з просвітленням та горизонтальним рівнем рідини – абсцес, з порожниною розпаду – каверна, просвітлення – відсутність легені, пневмоторакс; зміна структури коренів – бронхіт, посилення легеневого малюнку – легенева гіпертензія та ін.

Опис ЕКГ включає визначення джерела ритму та його правильності, ЧСС, вольтажу, визначення електричної вісі серця, перехідної зони, тривалості інтервалів PQ і OT, ширини комплексу QRS, виявлення ознак гіпертрофії окремих відділів серця, ознак ішемії або некрозу з вказівкою їх локалізації, виявлення порушень ритму та провідності. Опис ЕКГ завершують висновком щодо виявлених змін.

 

Інші додаткові лабораторні та інструментальні дослідження, консультації спеціалістів залежать від попереднього діагнозу.

В обґрунтуванні додаткових обстежень студент повинен вказати, з якою метою воно проводиться та очікувані результати (про що це може свідчити). Неприпустимо просто перерахувати обстеження. План обстеження повинен містити елементи диференціального діагнозу, що дозволяє виключити подібну патологію. Опис плану обстеження повинен бути послідовним – спочатку вказуються лабораторні дослідження, а потім – інструментальні. Екзотичні методи обстеження, які мало використовуються в практичній охороні здоров’я, повинні бути обґрунтовані щодо їх доцільності та необхідності.

Приклад. Попередній діагноз: Хронічна хвороба нирок. Лівобічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.

Скринінгові дослідження, які проводяться всім госпіталізованим хворим: загальний аналіз крові, в якому можна виявити лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво, що свідчитиме за запальний процес, а рівень збільшення ШОЕ вказуватиме на ступінь активності процесу; загальний аналіз сечі – можна виявити лейкоцитурію, бактеріоурію, невисоку протеїнурію, які є характерними для пієлонефриту; реакція Вассермана (негативна); дослідження калу на яйця гельмінтів (відсутні); рентгенографія органів грудної клітки (серце та легені без патологічних змін); ЕКГ – варіант норми, оскільки відсутні дані за симптоматичну артеріальну гіпертензію. З додаткових досліджень необхідно провести бактеріологічне дослідження сечі з метою виявлення збудника (˃10²-10⁷ КУО/мл) та встановлення чутливості до антибіотиків; аналіз сечі за Нечипоренком (лейкоцити більше 2000, еритроцити менше 1000, циліндри більше 20 в 1 мл);біохімічний аналіз крові: протеїнограма (збільшення α₂ та γ-глобулінів, що свідчать за запальний процес), СРП, серомукоїд, сіалові кислоти, загальний фібриноген, що теж підтверджують наявність запалення, сечовина та креатинін (для визначення ознак ниркової недостатності та розрахунку ШКФ для встановлення стадії ХХН), глюкоза (як скринінгове дослідження), печінкові проби (АСТ, АЛТ, білірубін та його фракції) – для скринінгової оцінки функції печінки. УЗД нирок – можлива асиметрія нирок, деформація чашечко-мисочкової системи, зменшення товщини паренхіми ураженої нирки, нечітка диференціація синуса від паренхіми. Екскреторна урографія (при складності постановки діагнозу) – деформація чашечок, мисок та сечоводів, асиметрія розмірів нирок.