РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
У цьому розділі історії хвороби студент має подати результати тих обстежень, що є в історії хвороби з одночасним зазначенням нормативних показників і обов’язковим висновком про патологічні зміни. Необхідні, але відсутні в історії хвороби додаткові обстеження повинні бути змодельовані з повними цифровими даними (із вказуванням норми).
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ Клінічний діагноз необхідно обґрунтовувати, вказавши конкретно, які саме результати лабораторних та інструментальних досліджень чи консультації підтверджують, уточнюють або заперечують попередній діагноз. В обґрунтуванні бажано використовувати елементи диференціального діагнозу, особливо для хвороб, які входять до навчальної програми. Приклад. Клінічний діагноз: Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ІІ ФК за NYHA. На основі попереднього діагнозу гострої рематичної лихоманки, а також отриманих даних додаткових обстежень: ознак запалення в загальному аналізі крові – лейкоцитоз до 11,2 х 109/л, зсув лейкоцитарної форму вліво (10 паличок), прискорення ШОЕ (28 мм/год); в біохімічному аналізі крові – збільшення α2- (12% ) та γ-глобулінів (23%), СРП (13мг/л), серомукоїду (0,4 од.), фібриногену (5,0 г/л), що підтверджує гострий запальний процес і відповідає ІІ ступеню активності; стрептококову природу хвороби підтверджують високі титри АСЛ-О (1:300); наявність кардиту підтверджують дані ЕКГ (атріо-вентрикулярна блокада І ступеня) та Ехо-КГ (вальвуліт мітрального клапана); за СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка свідчить нормальна фракція викиду (65 %); ревматичну природу поліартриту підтверджують відсутність змін на рентгенограмі колінних та гомілково-ступневих суглобів. ПЛАН ЛІКУВАННЯ План лікування повинен бути обґрунтованим та систематизованим за етіологічним, патогенетичним та симптоматичним принципами і відповідати поставленому діагнозу та стану пацієнта. Опис лікування повинен розпочинатися з обґрунтування показання до госпіталізації, режим та дієта мають бути деталізованими (на скільки днів?). Медикаментозне лікування повинно відповідати сучасним рекомендаціям і за можливістю з урахуванням індивідуальних особливостей хворого – вік, супутні хвороби, ефективність попереднього лікування (якщо воно мало місце). Бажано також описати механізм дії та побічні ефекти призначених препаратів, необхідно пояснити вибір препарату з групи. В кінці лікування потрібно виписати рецепти на призначені препарати, причому дозування препарату повинно бути конкретним для даного пацієнта (коливання доз та кратності прийому є неприпустимим!). Додатки Приклад оформлення титульної сторінки Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра внутрішньої медицини № 2 Завідувач кафедри ______________________ Викладач доцент (асистент)_______________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
(прізвище, ім’я, по-батькові хворого, вік) Клінічний діагноз. Основна хвороба : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Ускладнення основної хвороби: ___________________________________________________________ Супутні хвороби: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Куратор: студент ___ курсу ___ групи _________________ факультету ____________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові студента) Час курації : з ___________ по ____________________ Львів - рік
2. Норми основних лабораторних показників*
1.Загальний аналіз крові
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|