 |
|
Дополнительный материал для освоения
Введение
Заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются у всех групп населения, и являются одними из наиболее распространенных в сравнении с патологиями других органов. Статистические данные свидетельствуют о том, что около 95% населения в той или иной степени нуждается в регулярных консультациях гастроэнтеролога. Важную роль в возникновении заболеваний органов пищеварения играют состояние полости рта и эндокринной системы, а также наличие инфекций в организме человека. Кроме того, причинами патологий ЖКТ могут быть нарушения питания, постоянные стрессовые ситуации и плохая экологическая обстановка. Среди заболеваний желудка и кишечника в настоящее время наиболее распространенными являются гастриты и язвенная болезнь.
Дополнительный материал для освоения
Хронический гастрит представляет собой длительно протекающее заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка с нарушением ее регенерации, с последующей постепенной атрофией эпителиальных клеток, замещением нормальных желез соединительной тканью, что приводит к нарушению основных функций желудка.
Этиология и патогенез хронического гастрита. К причинам, способствующим развитию хронического гастрита, относят нарушения питания, стрессовые ситуации, злоупотребление алкоголем, прием которого приводит к нарушению слизеобразования, процессов кровообращения и регенерации слизистой оболочки желудка, а в дальнейшем к ее атрофии. Длительное курение способствует стимуляции секреции соляной кислоты, нарушает тонус нижнего пищеводного сфинктера, приводит к развитию хронического воспаления в слизистой оболочке желудка. Воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка развивается под влиянием ряда токсических факторов. Прежде всего, это прием различных лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, салицилаты, препараты йода, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Возникновению хронического гастрита способствует наличие различных заболеваний внутренних органов (например, уремический гастрит). Стрессовые ситуации могут приводить к нарушению моторики отделов пищеварительного тракта, что способствует нарушению кровообращения в слизистой оболочке желудка, возникновению дуоденогастрального рефлюкса. Заброс желчи вызывает ожог агрессивными желчными кислотами слизистой оболочки желудка и способствует возникновению хронического гастрита. Одной из причин возникновения хронического гастрита является Нр (гастрит тип В). Эти бактерии преодолевают защитные барьеры в полости желудка, прикрепляются к слизистой оболочке и колонизирует. Механизм развития хронического атрофического гастрита (тип А) связан с наследственно обусловленным снижением иммунологической реактивности, с врожденной недостаточностью секреторного иммуноглобулина А, образованием антипариетальных антител, антител против внутреннего фактора Кастла. Реакция антиген-антитело на уровне обкладочных клеток ведет к преждевременному отмиранию последних и нарушению созревания новых, что приводит к тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка. В основе патологических изменений неатрофического гастрита лежит нарушение регенерации и трофики слизистой оболочки желудка при неизмененной иммунологической реактивности организма. Это преимущественно антральный гастрит с повышенной секрецией соляной кислоты пепсиногена. Важными факторами развития хронического неатрофического гастрита являются нарушения микроциркуляции, кровоснабжения слизистой оболочки желудка, желудочного слизеобразования в связи с уменьшением числа слизеобразующих клеток. Нарушения кровообращения, возникающие под влиянием многочисленных факторов (стрессы, нарушения моторики, эндогенная гипоксия и др.), играют важную роль в развитии хронического гастрита. Начавшись в антральном отделе, поверхностный гастрит распространяется в фундальный отдел желудка, переходя в следующую стадию - диффузного гастрита.
Классификация ХГ
1. По этиологии: ассоциированный с НР (тип В), аутоиммунный (тип А), рефлюкс-гастрит (тип С), особые формы: химический (НПВС, ГК), радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный и др.
2.По топографии: антральный, фундальный, пангастрит
3.По морфологии: неатрофический (ассоциированный с НР), атрофический (аутоиммунный, мультифакториальный - НР, особые формы)
4.По эндоскопической картине: катаральный, гиперпластический, эрозивный
5.По функции: гипоацидный (анацидный), нормоацидный, гиперацидный
Клинические синдромы хронического гастрита.
1. Болевой синдром.
2. Синдром желудочной диспепсии.
3. Синдром кишечной диспепсии (на ранних стадиях - функциональный характер нарушений, далее - морфологические изменения в кишечнике).
4. Синдром недостаточности пищеварения и всасывания (мальабсорбции) обусловлен: недостаточной секреторной функцией желудка, быстрым пассажем пищи из желудка в 12 п.к. и далее, сопутствующим энтероколитом, панкреатитом.
5.Синдром полигландулярной недостаточности.
6. Астеноневротический синдром.
Клиническая картина хронического неатрофического гастрита в период обострения характеризуется жалобами на чувство тяжести, появление тупой боли, дискомфорта в надчревной области, которые могут усиливаться натощак и уменьшаться после приема пищи, особенно при развитии гастродуоденита. Кроме того, больных беспокоят изжога, отрыжка, склонность к запору. Нередко клиническая картина у больных хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом имеет ряд общих признаков с проявлениями язвенной болезни дуоденальной локализации. Однако выраженность болевого синдрома при хроническом гастрите значительно меньшая, нет сезонности боли. Клинические проявления хронического атрофического гастрита встречаются у людей более зрелого возраста и в стадии декомпенсации имеют другую картину. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести, переполнения, тошноту, горечь во рту, нарушение аппетита. Больных беспокоят неустойчивый стул, вздутие живота. Тошнота чаще наблюдается при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, реже при гастродуодените, язвенной болезни. Отрыжка воздухом отмечается при снижении моторики желудка и усилении в нем процессов брожения у больных с преимущественно атрофическими формами хронического гастрита, сопровождающимися секреторной недостаточностью. Изжога представляет собой ощущение жжения за грудиной или в надчревной области. Она встречается чаще при увеличенной секреции соляной кислоты у больных гастродуоденитом с высокой кислотообразующей функцией желудка. Реже изжога отмечается у больных хроническим гастритом, протекающим со сниженной кислотообразующей функцией желудка, может появляться и при забросе в пищевод панкреатического содержимого и желчи. При болезнях желудка нередко встречается понос - характерный признак желудочной ахилии, он часто наблюдается у больных хроническим анацидным гастритом и раком желудка. Метеоризм, а также ощущение урчания и переливания в кишечнике могут беспокоить больных хроническим атрофическим гастритом. При заболеваниях желудка наблюдаются и другие диспепсические расстройства. Так, у некоторых пациентов отмечается появление неприятного вкуса во рту: металлического — при хроническом гастрите, горечи — при дуоденогастральном рефлюксе. Ощущение переполнения желудка после еды, которое часто сочетается с чувством быстрой насыщаемости, может отмечаться при снижении тонуса и перистальтики желудка у больных хроническим гастритом. У некоторых больных жалобы могут быть обусловлены также гиповитаминозом. При хроническом атрофическом гастрите встречаются жалобы на сухость кожи, нарушение чувствительности, кровотечение из десен, заеды в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос (синдром мальабсорбции). При хроническом атрофическом гастрите некоторые жалобы больных (слабость, адинамия, артериальная гипотензия) могут быть связаны с вторичными эндокринными нарушениями, обусловленными явлениями гипокортицизма, нарушениями половой функции (синдром полигландулярной недостаточности). Разнообразные симптомы вегетативной дисфункции и невротических расстройств (головная боль, головокружение, общая слабость, утомляемость, снижение настроения, повышенная возбудимость, нарушение сна, потливость и др.) наблюдаются у многих больных (особенно у женщин) хроническим гастритом (астеновегетативный синдром). У них нередко выявляют В12-дефицитную анемию. При осмотре обнаруживают бледность кожи, субиктеричность склер, лакированный язык.
Объективное обследование больных хроническим гастритом дает мало информации для постановки диагноза. Язык у таких больных обложен белым или желтоватым налетом, нередко с отпечатками зубов (признак гиповитаминоза, холестаза). Могут определяться болезненность, напряжение брюшной стенки при пальпации в надчревной области или пилородуоденальной зоне.
Важное значение для постановки диагноза и правильного выбора лечебной тактики имеет исследование кислотообразующей функции желудка. В настоящее время наиболее признанным является субмаксимальный гистаминовый или пентагастриновый тест при проведении внутрижелудочной рН-метрии. Рекомендуется проведение суточного мониторирования pH для подбора дозы и схемы приема препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. Фиброгастродуоденоскопия является важным методом диагностики хронического гастрита. Однако следует помнить, что это и возможный путь передачи ряда инфекций, в том числе и Нр, поэтому обязательным является правильная дезинфекция и стерилизация эндоскопов. Гастроскопическое исследование позволяет выявить характер изменений слизистой оболочки (отек, гиперемию, ранимость, наличие эрозий, полипов, очаги атрофии, гиперплазии, геморрагии, распространенность процесса, тонус пилорического и кардиального сфинктеров, наличие рефлюкса). Во время фиброгастродуоденоскопии материал берут для морфологического исследования, что является основой верификации диагноза. Биопсия должна проводиться из 4-5 различных участков слизистой оболочки желудка. Для хронического неатрофического гастрита характерно поражение антрального отдела (в начальных стадиях), а для хронического атрофического гастрита — тела желудка, хотя в конечном итоге развитие любой формы гастрита приводит к образованию атрофического гастрита. Рентгенологический метод исследования позволяет также определить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточнить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка.
Методы диагностика инфекции, вызванной Нр:1. Бактериологический — посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду. 2. Морфологический - «золотой стандарт» диагностики Нр: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка. 3. Дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов, выделяющихся в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы. 4. Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.
Лечение больных хроническим гастритом должно быть дифференцированным в зависимости от особенностей течения заболевания и уровня кислотопродукции. В период обострения больным рекомендуют диету № 1, питание должно быть 5-6-разовое, обеспечивающее механическое, термическое и химическое щажение слизистой оболочки желудка. Эрадикация Нр (тройная терапия):
1) антибиотик (тетрациклин или амоксициллин, или кларитромицин, или их сочетание);
2) антимикробный препарат (метронидазол);
3) препараты висмута (де-нол, висмута субсалицилат, висмута цитрат) в течение 7-14 дней.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – хроническое заболевание, основным проявлением которого в период обострения являются язвы на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация язвенной болезни. В зависимости от расположения язв выделяют язвенную болезнь: желудка (тела, кардиального отдела, пилорического отдела); 12-перстной кишки (луковицы, залуковичного отдела). Выделяют также период благополучия (ремиссии) и обострения (рецидив). Язвенную болезнь классифицируют в зависимости от наличия или отсутствия осложнений.
Причины развития язвенной болезни. Ведущая роль в развитии язвенной болезни принадлежит микроорганизмам – Хеликобактер пилори. Также существует ряд факторов, которые способствуют развитию язвенной болезни, снижают защитные свойства слизистой оболочки: погрешности в питании; частые стрессы; злоупотребление спиртными напитками, курение; повышение секреции сока поджелудочной железы; недостаточное выделение веществ, защищающих слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки (бикарбонатов, мукополисахаридов); отягощенная наследственность.
Основной симптом язвенной болезни – боль в животе. Боли, которые возникают через полчаса-час после приема пищи, называются ранними, длятся около 1,5-2 часов, характерны для язв тела желудка. Когда содержимое желудка переходит в 12-перстную кишку, боль проходит. Если боли возникают через 1,5-2 часа после приема пищи, их называют поздними. Они характерны для язв пилорического отдела желудка. Если боли возникают ночью, натощак (через 2,5-4 часа после приема пищи), проходят после приема пищи, их называют «голодными». Они характерны для язв 12-перстной кишки. Боль при язвенной болезни может быть разной: от ноющей до режущей, что связано с размерами язвенного дефекта, со стадией заболевания (активный процесс или рубцевание). Если боль отдает в нехарактерные места (в лопатку, подвздошную область), это может свидетельствовать как об атипичном течении болезни, так и о развитии осложнений.
Осложнения язвенной болезни: кровотечение (данное осложнение развивается, если язва разъедает стенку сосуда), перфорация (состояние, при котором язва прорывает стенку желудка или 12-перстной кишки), пенетрация (прорастание язвы в соседний орган, характерно для язв задней стенки 12-перстной кишки, тогда язва пенетрирует в поджелудочную железу, стенозирование (сужение просвета конечного отдела желудка - пилоруса), малигнизация (перерождения язвы в злокачественную опухоль), перивисцерит, реактивный гепатит, панкреатит.
Диагностика язвенной болезни. Диагностика язвенной болезни заключается в уточнении места язвенного дефекта, подтверждении хеликобактерной инфекции, исследовании секреторной функции желудка. Уточнить локализацию язв можно при помощи рентгенологических и эндоскопических методов. При эндоскопическом исследовании желудка и 12-перстной кишки можно выполнить биопсию, что особенно важно при подозрении на перерождение язвы в злокачественную опухоль.
Лечение язвенной болезни. Диета должна быть щадящей, необходимо питаться дробными порциями по 5-6 раз в сутки. Исключаются блюда, которые раздражающе действуют на слизистую оболочку (копченые и острые блюда, маринады). Медикаментозное лечение. Основное лечение язвенной болезни заключается в уничтожении (эрадикации) хеликобактерии. Назначаются 3 препарата: 2 противомикробных (метронидазол, кларитромицин, амоксициллин) и препарат висмута или блокатор Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, ранитидин), или блокатор «протонного насоса» (омепразол). Хирургическое лечение язвенной болезни необходимо при наличии осложнений.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.
Этиология. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, снижение способности пищевода к самоочищению, повреждающие свойства рефлюктанта, неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), лекарственные препараты, снижающие тонус нижнего сфинктера пищевода (антагонисты кальция, бензодиазепам, снотворные средства, теофиллин, β-адреноблокаторы).
Клиническая картина. Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).
Диагностика ГЭРБ. Применяют рентгеноскопию (диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), эзофагоскопию с прицельной биопсией, 24-часовая рН-метрию пищевода, манометрию пищевода (выявление снижения давления нижнего пищеводного сфинктера, эпизодов расслабления пищевода и уменьшения амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода)
Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию, в наиболее сложных случаях - хирургическое вмешательство. Пациентам, страдающим ГЭРБ, рекомендуется: нормализация массы тела, исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, прием пищи небольшими порциями, регулярно, до пяти раз в сутки; ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна. Исключаются нагрузки, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Рекомендуется приподнятое положение головного конца кровати ночью. Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализацию кислотности и улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода.