ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ 7 страница
Флюоресцентная ангиография является ценным дифференциально-диагностическим методом исследования при заболеваниях внутренних оболочек глаза и зрительного нерва. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ Осмотр глаз у детей по обычной методике осуществить трудно, особенно если заболевание сопровождается блефароспазмом. Для этого используют следующий прием: медицинская сестра берет ребенка к себе на колени, садится напротив врача, укладывает ребенка так, чтобы его голова была зажата между коленями врача, а .спина лежала на коленях у сестры. Одной рукой она удерживает и прижимает ноги ребенка к себе, другой оттягивает и придерживает руки. Выворот век у детей младшего возраста производится легко. Для этого достаточно слегка нажать на веки и, оттянув, сместить их навстречу друг другу. Для осмотра переднего отрезка глазного яблока за веки (после предварительной анестезии) заводят векоподъемники. Далее осмотр производят по описанной методике (рис. 56). Рис. 55. Флюорограмма глазного дна в норме (артериальная фаза). Рис. 56. Методика исследования глаз у детей. Исследование глубоких отделов глазного яблока у детей младшего возраста удобнее осуществлять с помощью электрического офтальмоскопа. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ I.Паспортная часть. II. Основные жалобы больного. III. Анамнез болезни. i IV. Анамнез жизни. V. Status praesens ( по системам). VI. Status localis (пишется подробно, для каждого глаза отдельно, заполняется в опре 1) острота зрения и рефракция; 2) цветоощущение; 3) положение глазных яблок в орбите, подвижность их-
4) глазная щель; положение и состояние век, край века —рост ресниц, форма и поло 5) слезопроводящий аппарат: слезные точки — величина, положение их, состояние 6) конъюнктива век — цвет, гладкость, толщина, отделяемое; конъюнктива глазного 7) склера, ее цвет; инъекции глаза — конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная; 8) роговица — форма, размер, прозрачность, гладкость, блеск, чувствительность; 9) передняя камера— глубина, прозрачность влаги;
10) радужка — цвет, рисунок, состояние зрачка, форма, размер и подвижность его; 11) ресничное тело — чувствительность глазного яблока при пальпации; 12) хрусталик — положение, прозрачность; 13) стекловидное тело, его прозрачность; 14) глазное дно (диск зрительного нерва, его цвет, контуры, состояние сосудов, 15) внутриглазное давление; 16) поле зрения; ^ По окончании обследования ставят предварительный диагноз, проводят дифференциальную диагностику и устанавливают окончательный диагноз с указанием рекомендуемого лечения. Глава III ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА И МЕТОДИКА ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ Зрительный * анализатор человека является сложной нервно-рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых раздражений. Согласно И. П. Павлову, в нем, как и в любом анализаторе, имеются три основных отдела — р jULSJL21o_P H ы й, п р oj._o..5JLMA5^JaJt-.-Ji_j_ojiijs: о в_ы й. В периферических рецепторах — сетчатке_глаза_—- происходят восприятие света и первичный анализ зрительных ощущений. Проводникоты^ПэтдёлТйндчаёт зри-тейБНБ15Тг5ТчиТГТЗшодвигат^1ьнь1е_нщраь1. В корковый отдел анализатора, расположенный в области шпорной борозды затылочной доли мозга, поступают импульсы как от фоторецепторов сетчатки, так и от проприорецепторов наружных мышц глазного яблока, а также мышц, заложенных в радужной оболочке и ресничном теле. Кроме того, имеются тесные ассоциативные связи с другими анализаторными системами. Источником деятельности зрительного анализатора является превращение световой энергии в нервный процесс, возникающий в органе чувств. По классическому определению В. И. Ленина, «...ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания. Это превращение каждый человек миллионы раз наблюдал и наблюдает действительно на каждом шагу»1 . Адекватным раздражителем для органа зрения служит энергия светового излучения. Человеческий глаз воспринимает свет с длиной волны 380—760 нм. Однако в специально созданных условиях этот диапазон заметно расширяется в сторону инфракрасной части спектра до 950 нм и в сторону ультрафиолетовой части до 290 нм. Такой диапазон световой чувствительности глаза обусловлен формированием его фоторецепторов приспособительно к солнечному спектру. Земная атмосфера на уровне моря полностью поглощает ультрафиолетовые лучи с длиной волны менее 290 нм, часть ультрафиолетового излучения (до 360 нм) задерживается роговицей и особенно хрусталиком. Ограничение восприятия длинноволнового инфракрасного излучения связано с тем, что внутренние оболочки глаза сами излучают энергию, сосредоточенную в инфракрасной части спектра. Чувствительность глаза к этим лучам привела бы к снижению четкости изображения предметов на сетчатке за счет освещения полости глаза светом, исходящим из его оболочек. Зрительный акт является сложным нейрофизиологическим 1. С помощью оптических сред глаза (роговица, хрусталик) на- 2. Под воздействием световой энергии в фоторецепторах (колбочки, Светлые, темные и цветные детали изображения предметов по-разному возбуждают фоторецепторы сетчатки и позволяют воспринимать свет, цвет, форму и пространственные отношения предметов внешнего мира. .3. Импульсы, возникшие в фоторецепторах, проводятся по нервным волокнам к зрительным центрам коры головного мозга. 4. В корковых центрах происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное ощущение и восприятие. Однако до сих пор неизвестно, каким образом происходит это преобразование. Таким образом, глаз является дистантным рецептором, дающим обширную информацию о внешнем мире без непосредственного контакта с его предметами. Тесная связь с другими анализаторными системами позволяет с помощью зрения на расстоянии получить представление о свойствах предмета, которые могут быть восприняты только другими рецепторами — вкусовыми, обонятельными, тактильными. Так, вид лимона и сахара создает представление о кислом и сладком, вид цветка — о его запахе, снега и огня — о температуре и т. п. Сочетанная и взаимная связь различных рецепторных систем в единую совокупность создается в процессе индивидуального развития. Дистантный характер зрительных ощущений оказывал существенное влияние на процесс естественного отбора, облегчая добывание пищи, своевременно сигнализируя об опасности и способствуя свободной ориентации в окружающей обстановке. В процессе эволюции шло совершенствование зрительных функций, и они стали важнейшим источником информации о внешнем мире. Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаза. Функциональная способность сетчатки неравноценна на всем ее протяжении. Наиболее высока она в области желтого пятна и особенно в центральной ямке. Здесь сетчатка представлена только нейроэпителием и состоит исключительно из высокодифференциро-ванных колбочек. При рассматривании любого предмета глаз устанавливается таким образом, что изображение предмета всегда проецируется на область центральной ямки. На остальной части сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы — палочки, и чем дальше от центра проецируется изображение предмета, тем менее отчетливо оно воспринимается. В связи с тем что сетчатка животных, ведущих ночной образ жизни, состоит преимущественно из палочек, а дневных животных — из колбочек, Шульце в 1868 г. высказал предположение о двойственной природе зрения, согласно которому дневное зрение осуществляется колбочками, а ночное — палочками. Палочковый аппарат обладает высокой светочувствительностью, но не способен передавать ощущение цветности; колбочки обеспечивают цветное зрение, но значительно менее чувствительны к слабому свету и функционируют только при хорошем освещении. В зависимости от степени освещенности можно выделить три разновидности функциональной способности глаза. 1. Д н е в н о е (фотопическое)' зрение осуществляется колбо- 2. Сумеречное (мезопическое)2 зрение осуществляется 3. Ночное (скотопическое)3 зрение также осуществляется Таким образом, двойственная природа зрения требует дифференцированного подхода к оценке зрительных функций. Следует различать центральное и периферическое зрение. Центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки. Оно характеризуется высокой остротой зрения и восприятием цвета. Другой важной чертой центрального зрения является визуальное восприятие формы предмета. В осуществлении форменного зрения решающая роль принадлежит корковому отделу зрительного анализатора. Так, человеческий глаз легко формирует ряды точек в виде треугольников, наклонных линий за счет именно корковых ассоциаций (рис. 57). Значение коры головного мозга в осуществлении форменного зрения подтверждают случаи потери способности распознавать форму ■ предметов, наблюдаемые иногда при повреждении затылочных долей мозга. Периферическое палочковое зрение служит для ориентации в пространстве и обеспечивает ночное и сумеречное зрение. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ Острота зрения Для распознавания предметов внешнего мира необходимо не только выделить их по яркости или цвету на окружающем фоне, но и различить в них отдельные детали. Чем мельче детали может воспринять глаз, ' От греч. photos — свет и opsis — зрение 2 От греч. mesos — средний, промежуточный. 3 От греч. skotos — темнота. Рис. 58. Предмет и его детали разной величины и удаленности от глаза образуют на сетчатке равные изображения, если они видны под одним углом зрения. тем выше острота его зрения (visus). Под АХЛ1£^£Ой_з_р_е_н_и^принято понимать способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные др^от^друга на минимально^Рраестоянии. При рассматривании темных точек на светлом фоне их изображения на сетчатке вызывают возбуждение фоторецепторов, количественно отличающееся от возбуждения, вызываемого окружающим фоном. В связи с этим становится различим светлый промежуток между точками и они воспринимаются как раздельные. Величина промежутка между изображениями точек на сетчатке зависит как от расстояния между ними на экране, так и от удаленности их от глаза. В этом легко убедиться, отдаляя книгу от глаза. Вначале исчезают наиболее мелкие, промежутки между деталями букв и последние становятся неразборчивыми, затем исчезают промежутки между словами и строка видится в виде линии, и, наконец, происходит слияние строк в общий фон. Взаимосвязь между Bjejnj4HHofi--paccMaipHBaeMOK»—«бъек1а_л.__у.да:, угол зрения, тем выше острота зрения. Минимальный угол зрения, позволяющий раздельно воспринимать Две точки, характеризует остроту зрения исследуемого гдаза. Определение минимального угла зрения для нормального глаза человека имеет трехсотлетнюю историю. В 1674 г. Гук с помощью телескопа установил, что минимальное расстояние между звездами, доступное для их раздельного восприятия невооруженным глазом, равно 1 угловой минуте^Почти через 200 лет, в_18б2 г., Снеллен использовал эту величину при построении таблиц~для определения* остроты зрения, приняв угол зрения в 1 мин за физиологическую норму. JJJP^rtj}a_J4H2erjra^rojrajibHOM конгресс£_о^тальм^дагот(_^в^1е^11оле угол зрения в~~Т~мин Был~~окончательно утвержден в качестве международного эталона нормальной остроты зрения. Однако измерять остроту зрения удобнее не в угловых, а в о т н о с и т е л ь н_ы_ х Bej2jj_4_ji_H_a_x^ 3ji_j^pjdajibjfryjo_j^ '^Ш^=Л^1^щшятао6р^тная^в^^йЖ^тла. зр^^ад^ТТЕс1пГэтот~угол будет больше (например, 5'), то острота зрения уменьшается (^ = 0,2), а если он меньше (например, 0,5), то острота зрения увеличивается вдвое (visus = 2,0) и т. д. Острота зрения 1,0 не предел, а скорее характеризует нижнюю границу нормы. Встречаются люди с остротой зрения 1,5; 2,0; 3,0 и более единиц. Гумбольт описал жителя Бреслау с остротой зрения 60 единиц, который невооруженным глазом различал спутники Юпитера, видимые с Земли под углом зрения 1" . Предел различительной способности глаза во многом обусловлен анатомическими размерами фоторецепторов желтого пятна. Тшс1_у_гол 3rjej^flJl_mBTjBeTc^B^^^-aa_cex^aTJ££_j^^ .например, равно диаметру одной колбочки._При меньшем расстоянии изображЪТШеттаотШТш^тшу^ли-дв?гСосёдние колбочки и точки воспринимаются слитно. Раздельное восприятие точек возможно только в том случае, если между двумя возбужденными колбочками находится одна интактная. В связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке различные ее участки неравноценны по остроте зрения. Наиболее высокая острота зрения в области центральной ямки желтого пятна, а по мере удаления от нее она быстро падает. Уже на расстоянии 10° от центральной ямки острота зрения равна всего 0,2 и еще более снижается к периферии, поэтому правильнее говорить не об остроте зрения вообще, а об остроте центрального зрения. Острота центрального зрения _ме2мется^в^_г)аз.гтичнь1е перргштл жизненного цикла. Так, у новорожденных она очень низкая. Форменное з"ре!шеТ1Оявляетеягу детей после установления устойчивой центральной фиксации. В 4-месячном возрасте острота зрения несколько меньше 0,01 и к 1 году постепенно достигает 0,1—0,3. Нормальной остротЛГЗреТШя" становится к^5^15_годам^ В процессе старения организма происходит постепенное падение остроты зрения. По данным Лукиша, если принять за 100°/Ь остроту зрения в 20-летнем возрасте, то в 40 лет она снижается до 9О°/о, в 60 лет — до 74% и к 80 годам — до 42%. s/* Для исследования остроты зрения применяют таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют оптотипами. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т. п. Еще Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы та^им образом, чтобы весь знак был виден под у^глом зрения 5', а его детали — под углом Г. Под деталью знака понимается как толщина линии, составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. На рис. 59 видно, что все линии, составляющие оптотип Е, и промежутки между.ними ровно в 5 раз меньше размеров самой буквы. С целью исключить элемент угадывания буквы, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для обследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптоти- па незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения в 5', а толщина кольца, равная величине разрыва, —под углом в Г (см. рис. 58). Обследуемый должен определить, с какой стороны кольца располежен разрыв. В 1909 г. на XI Межд^^атюдном^^онгресСе^оф^злъмопдговколъи^ Ландольта были приняты в качестве интернационального дптотипа^_ Они входят в большинство таблиц, применяющихся на практике. В Советском Союзе наиболее распространены таблицы__Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами (рис. 60). В этих таблицах впервые буквы были подобраны не случайно, а на основании углубленного изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормальным зрением. Это, естественно, повысило достоверность определения остроты зрения. Каждая таблица состоит из нескольких (обычно 10—12) рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему. Таблицы рассчитаны на исследование остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали опттшюм^^£Я^З]Ж-ШШ1Ь1--ХШ"Р!^ЩЗ][тл' зрения_Г_. Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то определяют, в каком ряду таблицы обследуемый различает знаки. При этом остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена: visus —— I где d — расстояние, с которого проводится исследованиеТ© —"расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов). Например, обследуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд. Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно, 5м visus — — 0,1. М Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической прогрессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении . остроты зрения на одну десятую: верхняя строка — 0,1, вторая — 0,2 и т. д. до 10-й строки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух последних строках, так как чтение Х1гй_строки соответствует ^остр^т^^г^шя^Л^З^^а^^-й-— 2 единицам1. Острота" зрения, соответствующая чтению данной сгроки^~расстояния 5 м, проставлена в таблицах в конце каждого ряда, т. е. справа от оптотипов. Если исследование проводится с меньшего расстояния, то, пользуясь формулой Снеллена, нетрудно рассчитать остроту зрения для каждого ряда таблицы. Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста используют таблицы, где оптотипами служат рисунки (рис. 61). В последнее время для ускорения процесса исследования остроты мощью проектора можнсГпроводить исследования остроты зрения с разных расстояний, не прибегая к дополнительным пересчетам. Необходимо только следить, чтобы проектор был расположен рядом с обследуемым. Такие проекторы (рис. 63) часто комплектуют с другими 1 Иногда значение остроты зрения выражается в простых дробях, например 5/60, 5/25, где числитель соответствует расстоянию, с которого проводилось исследование, а знаменатель — расстоянию, с которого видит оптотипы этого ряда нормальный глаз. В англоамериканской литературе расстояние обозначается в футах, и исследование обычно проводится с расстояния 20 футов, в связи с чем обозначения visus —20/40 соответствуют visus — 0,5 и т. п. аппаратами для исследования глаза. Если острота зрения обследуемого меньше 0,1, то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого обследуемого постепенно щщвдцях-к таблице или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь _ШЗЕ£_ зными таблицами или_спе-jrn^iujHbiMH оптотипами^ Доща^ТрйсТ6?)Т С меньшей степенью точности можно определять низкую остроту зрения, пользуясь вместо оптотипов Д-го ряда демонстрацией пальцев рук на те^шом^оне^-хак как толщина пальцев примерно равна ширтгаТлшгаи оптотипов 1 -го ряда таблицы и человек с нормальной остротой зрения может различать их с расстояния 50 м. Остроту зрения при этом вычисляют по общей формуле. Например, если обследуемый видит оптотипы 1-го ряда или считает количество демонстрируемых пальцев с расстояния 3 м, то его visus = ---------------- =0,06. Если острота зрения обследуемого^лшже^О^ООЗ^ то для ее характеристики" указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например: visus= счет падь-_jJieB_Ha_ljO_cM;_Korfla же зре-~~ниё~так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: visus= -^- (единица, деленная на бесконечность, является математическим выражением бесконечно малой величины). Определение светоощущения~пш^ ..водят с помощью офталь-москопа (рис. to). Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если обследуемый видит свет и правильно опоелеля- ет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощуще- Правильная проекция света свидетельствует _о..нррмальной функции ШШ1!4£Щчес£и^о^тделот_гст^1а^г1ш_и является важным критерием при определении показаний к операции при помутнении оптических сред глаза. Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такую остроту зрения оценивают как светоощу-щение с_негп2авильной светопроекцией и обозначают visus=-J- p.l.incerta.. Наконец, если асспеауёМБгРГт'ощу^^г-^зтв^^вёШГ^^У^^'острота' зрения pjiBjiajHjraroJxijmsj^O). Для правильной оценки~изменений функционального состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т.д. необходима стандартная методика исследования остроты хрения для получения соизмеримых результатов. Для этого помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследованию. Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в специальный осветитель с зеркальными стенками. Для освещения применяют эл^тринесжую-ламну-ДО-Вх,. закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1,2 м от n^njjLa_ga£CXQSfflH^^jax.6aJibHoro. Исследование протайят~для"ка5сдого глаза отдельно. Для удобства запоминания принято первым проводить исследование jnpj.Borjp__rjia3au Во время исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуют, заслоняют щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надавливания, так как после надавливания на глазное яблоко острота зрения снижается. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза. Оптотипы в таблицах показывают хорошо различимой указкой, конец которой располагают точно под экспонируемым знаком, но так, чтобы между ними оставался достаточный промежуток. Длительность экспозиции каждого знака не более_2—3 с._ Для ускорения исследования и во избежание угадывания мелких знаков по сходным очертаниям более крупных определение остроты зрения начинают с^отаз^^шгготидав^Ш^г^йааа, демонстрируя их в разбивку, а не подряд. У людей с пониженным зрением допустимо начинать исследование с крупных знаков, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ря-^"даТТдоГо&елетгуШьш ошибается, после чего в разбивку демонстрируют знаки предыдущего ряда. Остроту зрения оценивают по тому ряду, в котором были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих^ст^от^е^ф^ния^З—0,^и_£щуТщрщ2~ в рядах, соответстаующих__0/7—1_,0j_ho тогда после записи остроты зрения в~1жоТэках~указывают, что она неполная. При подборе очков для работы, контрольно-экспертных исследованиях, определении остроты зрения у лежачих больных пользуются специальной таблицей для близи_(рис. 66), которая рассчитана на расстояние 33 см от гдааа—Контролем здесь служит как правильное распознавание отдельных букв, так и свободное чтение наиболее
Рис. ьб. Исследование остроты зрения по таблицам для близи. мелкого текста с обязательным указанием расстояния, на котором производили. исследование. У грудных детей остроту зрения обычно определяют_др_иентировочно путем определения ^фиксации глазом ребенка jscgyrrabix ~и щжйх_ предметов или используют'^б^ьЖтйШ!тае~Тй[е"Т(5дь1; ~~~~~——""" ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|