Главная | Обратная связь

КЛИНИКА, КОРРЕКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕФРАКЦИИ

Эмметропия

Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения

находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при

работе на близком расстоянии небольшая, поэтому эмметропы имеют хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстрой­ства появляются только с развитием пресбиопии.

Гипермегропия

Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженны­ми симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и биноку­лярного зрения), к которым могут присоединяться изменения в других отделах глаза (табл. 3).

Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко стано­вится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не рассла­бляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гипермет­ро п и ю. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикамен­тозном параличе аккомодации, называется скрытой гипер-метропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей.

Принято выделять три степени гиперметропии: слабую — до 2,0 дптр, среднюю — до 5,0 дптр и высокую — свыше 5,0 датр.

В связи с тем что напряжением аккомодации в молодом возрасте ги-перметроп может устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени

 

 

 

Течение	Степень		Основные симптомы
снижение остроты зрения	расстройства аккомодации	расстройства бинокулярного зрения	другие изменения глаза
Явная	Слабая — до 2,0	Отсутствует	Возрастные	Монокуляр-	Ложный
	дптр.			ное	неврит
			Переход	зрение Амблиопия	зритель­ного нерва
Скрытая	Средняя — пп с п	Корриги-	скрытой гипермет-	Содружест­венное	Хронический
	ди j,\j дптр.	руемое	рии в	косогла-	блефаро-
Полная	Высокая —		явную Ранняя	зие	конъюнкти-
	выше		пресбио-		вит
	5,0 дптр.		пия
			Нагрузоч­ные		Микрофтальм
			Аккомода-
			тивная
			астенопия
			Спазм акко-
			модации

дальнозоркости обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.

При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагопри­ятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии у гиперметропов.

При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметро­пии.

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени неблагоприятно отражается на формировании биноку­лярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория, монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. При гиперметро­пии средних и особенно высоких степеней на дне глаза иногда появляют­ся гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва — ложный неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с корре­кцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения позволяют отличить его от истинного.

Коррекция гиперметропии. При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется.

Показанием к назначению очков является наличие астенопических жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2—4 лет при гиперметропии более 3,0 дптр назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр меньше степени гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и особенно для исправления косогла­зия.

Миопия

Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации в таких глазах не может улучшить изображения отдаленных предметов и* миопы плохо видят вдаль и хорошо — на близком расстоянии.

Принято выделять три степени миопии: слабую — до 3,0 дптр, среднюю — до 6,0 дптр и высокую — свыше 6,0 дптр (табл. 4).

По клиническому течению различают миопию непрогресси­рующую (стационарную) и прогрессирующую.

 

		Основные	симптомы
Течение	Степень
		снижение	расстройства	расстройство	трофические
		остроты	аккомодации	бинокулярного	изменения
		зрения		зрения	глаза
Стационар-	Слабая —	Корриги-	Первичная	Мышечная	Миопический
ное	ДО	руемое	слабость	астенопия	конус
	3,0 дптр				Ложная
Прогресси-	Средняя —	Некорриги-	Спазм	Монокуляр-	задняя
рующее	ДО	руемое	(ложная	ное	стафилома
	6,0 дптр		миопия)	зрение	Истинная
	Высокая —			Содружест-	задняя
	свыше			венное	стафилома
	6,0 дптр			косо-	Помутнение
				глазие	стекло-
					видного
					тела
					Отслойка
					стекловид-
					ного тела
					Хориорети-
					нальные
					очаги
					Кровоизлия-
					ния в сет-
					чатку и
					стекловид-
					ное тело
					Отслойка
					сетчатки
					Осложненная
					катаракта

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непре­рывно, достигает высоких степеней (до 30,0—40,0 дптр), сопровожда­ется рядом осложнений и значительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной — миопической болезнью. Непро­грессирующая миопия является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения. Благоприятно протекает и временно прогрессирующая миопия. Постоянно прогрессирующая миопия — всегда серьезное заболевание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.

Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется,

Рис. 98. Глазное дно при прогрессирующей осложненной миопии. Ложная задняя ста­филома.

однако, по данным Э. С. Аветисова, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости. ^^Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напря­жением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную (А. И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление — мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства бинокулярного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не требующее участия конвергенции) и, наконец, явное содружественное косоглазие.

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомиче­ским и физиологическим изменениям.- Особенно резко на зрительной функции сказываются трофические нарушения в сосудистой и сетчатой оболочках. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопиче­ский конус. Затем дистрофия сосудистой и сетчатой оболочек может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому (рис. 98), распространяясь на область желтого пятна, она приводит к резкому снижению зрения. В очень тяжелых

5-1106 ¹²⁹

случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпячивания глазного яблока — истинной задней стафиломы.

Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутне­нию стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной области (пятно Фукса), которое сильно снижает остроту зрения. Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

Причины миопии. В развитии близорукости следует рассматривать~следующие факторы.

1. Генетический» несомненно имеющий большое значение, так как у
близоруких родителей часто бывают близорукими и дети. Особенно
наглядно это выявляется в больших группах населения. Так, в Европе
число миопов среди студентов достигает 15%, а в Японии -— 85%.

2. Неблагоприятные условия внешней среды, особенно при дли­
тельной раоотё' на близком расстоянии. Это~~про$ессиональная и
школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие
организма не завершено.

3. Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному
растяжению глазного яблока (Э. С. Аветисов).

вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии (А. И. Дашевский).

При современном уровне развития офтальмологии нет единой, достаточно обоснованной научной концепции развития миопии. Участие приведенных выше факторов следует считать достаточно вероятным, но убедительных данных о преимущественном значении какого-либо из них нет. По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез.

Ко ррекцию мио п и и..дсуществляют рассеивающими стекла-миГ При назначении" очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое рассеивающее стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во изЬежа!шёТ1азТ^чёнияТС1йнусовь1х стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоддееди.

При миопии слабой степени, ка!Г~правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали — полная коррекция миопии, для работы на близком

Рис. 99. Способы укрепления склеры при прогрессирующей близорукости по Ерошез-скому — Панфилову (а, б).

расстоянии с линзами на 1,0—3,0_дптр слабее) или для постоянного ношения бифокальные очкйГуТсбторых верхняя~часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя — вблизи.

Лечение миопии. В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмой ресничной мышцы и явлений астенопии. ' Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы.

При высокой осложненной миопии, кроме того, показан__о^щий__ щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляю­щее лечение и специальную терапию: витамины (А, В₂, С, Р, Е, К), nrJenapj^biJcajTburm, осмотерапию. (внутривенно гипертонические рас­творы, 10%~раствор хлорида натрия., 40% раствор глюкозы, 10% рас­твор йодида натрия), ™меБуЮ_т&рапто_(ФпБС, стекловидное тело, экстракт алоэ и др.), инъекции под „конъюнктиву АТФ (по 0,2 мл 1% ра­створа), .оксигенохшашцо.. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако все предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффекти­вными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессиру­ет и приводит к тяжелым осложнениям.

Хирургическое лечение миопии пока не получило широкого распространения. Исследования в этой области проводятся в двух основных направлениях: yкs}sxШSMИSJSa£IsnmaюшsIo^cs-гaднmxLXJiп>л£.-jiTa_r2§3Horoлбдака-и уменьшение_гщедш_>дшитцМ-ашыидааа.

ОперацияГукрепления заднего сегмента глаза заключается в следую­щем. Полоски консервированной аутофасции или гомосклеры проводят по заднему полюсу глаза и пришивают в 5—6 мм от лимба (рис. 99). После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолща­ется, что препятствует ее дальнейшему растяжению.

В конце XIX века была предложена операция удаления прозрачного хрусталика, но из-за большого числа осложнений, связанных с несо­вершенством хирургической техники, она не получила широкого распространения.

Микрохирургия миопии. В настоящее время разра­ботана операция рефракционной кератопластики — кератомилез. Специальным кератотомом под микроскопом ра^оШйшют^роТовую" оболочку. Поверхностные ее слои снимают, укладывают эпителием на специальный держатель и замораживают. С помощью высоко­точного токарного станка или микротома из толщи роговичного лоскута вырезают линзу необходимой преломляющей силы. После размораживания исправленный роговичный трансплантат пришива­ют на прежнее место (см. рис. 170,6). По предварительным данным, операция дает хороший результат и показана при высоких степенях анизометропии. Некоторое уплощение роговицы, а вместе с тем и уменьшение ее преломляющей силы можно получить с помощью не­сквозных радиальных надрезов роговицы (рис. 100, а), хотя вопрос "сГправомерности хирургических вмешательств при миопии небольших степеней остается нерешенным.

П р о ф и л акт и к а м и о пии_ заключается в борьбе с ложной близорукостью и~предупреждёШй5ГТфоТрессирования истинной. Ком­плекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление миопии и диспанпертщтмЯ-Вьтяиттештму миопов
путем повторных массовых профилактических осмотров детей до­
школьного и школьного возраста.

2. Своевременная рациональная коррекция..миопии.

3. Создание гигиенических _у£довий. для занятий (хорошее равно­
мерное освещение рабочего~месга, классных комнат и др.).

4. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и
хронйческихТйнгоксйкаций.

5. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда
и отдыха.

Клиническ hqiip^_^bji£js~u~*~-si^c-jx^bjlM^lZJL^ ^{м а слага}-

Рис. 101. Контактные линзы.

ются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюн-ктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и корре­кции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной. При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в пре­ломляющей силе двух меридианов. При простом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном ее определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при смешанном — путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридиа­нов.

Цилиндрическое стекло, преломляющая сила которого равна степени астигматизма, устанавливают осью в мер_идиане, рефракция которого не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндриче­ских и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию.

При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими стеклами или плохой их переносимости назначают контактные линзы (рис. 101, 102), с помощью которых можно устранить и неправильный астигматизм.

Микрохирургию астигматизма стали применять в последние годы для исправления его высоких степе­ней.

Для этой цели созданы специ­альные операционные микроскопы, позволяющие дозированно воздей­ствовать на отдельные участки ро­говой оболочки. При иссечении тре­угольной призмы из роговой обо­лочки рефракция ее в области опе­рации усиливается (рис. 103), а при частых радиальных несквозных на­сечках— ослабляется (см. рис. 100, б).