Главная | Обратная связь

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ 7 страница

Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят так. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спи­цей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При. отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.

Рис, 241. Опыт с «дырой» в ладони.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в не­скольких сантиметрах перед носом читающего и в 10—15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим и наоборот.

Бинокулярное зрение — очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7—15 годам ._Однако у 6—8-недельного ребенка обнаружива­ется способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3—4-месячного — достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5—6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бино-KJ™шшm.ЗJЩiИя_zz^J^J^oJнjl>I й ^ё^ф!ГёПГд^-спошбнисгь к слия=— нию в коре головного мозга двух"изоБражёнинГот обеих сетчаток в еди­ную стереоскопическую картину. Если у 3—4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует про­консультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассма­тривать как замкнутую динамическую систему связей между чувстви­тельными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой головного мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: Р^т£ота_^р_ения_на каждый глаз, как правило, HgjfflikeJDjl^-^j^napjujn^

при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, ^п£а^иль1Цйе_асс©щ«фованщ>1е движения 1гла»в направлении рассматри­ваемого объекта, налиыие_изшконии.(илжанизейконии не более_5—7%), способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого — гетерофории¹.

Между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки желтого пятна через узловую точку к фиксируемому взором предмету, у большинства людей имеется небольшой угол (в пределах 3—4°). Мнимое косоглазие обусловлено тем, что расхождение между ~зрТР~ тельной и оптической осями достигает бJCшьIцeJ|J^eJшчины (в отдельных случаях 10°) и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, со­здавая впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких лиц бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз. MjfflMOjejc.oco»ia3ee-B-4icnpaBneHHH не нуждается.

CjLP_MX^^e-A-Q-£J^J!JLaJLe_J_j^ связано с

отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвига­тельных мышц и выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором какой-либо объект, например задумается, «уйдет в себя». Скрытое косоглазие встречается значи­тельно чаще о р т о ф о р и и¹ — состояния, при котором центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность.

Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения. Простейшим способом определения гетерофории является следующий. Обследуемого просят фиксировать обоими глазами какой-либо объект, например палец исследователя, а затем один глаз прикрывают рукой, как ширмой. Через несколько секунд руку убирают и наблюдают за положением глаза. Если он сде­лал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, то значит за ширмой он был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. По описанному установочному движению глаза судят также о наличии бинокулярного зрения. При ортофории глаз останется с состоянии покоя.

Гетерофория, поскольку она исправляется актом бинокулярного зрения, в лечении не нуждается, исключая лиц, у которых вследствие значительного скрытого косоглазия бинокулярное зрение бывает затруднено. В таких случаях назначают призматические очки, прибега­ют к децентрированию обычных корригирующих стекол, а иногда к оперативному лечению.

Таким образом, ни мнимое косоглазие, ни, в большинстве случаев, гетерофория не является патологией. К ней относится лишь явное косоглазие, которое подразделяют на содружествен­ное и паралитическое. Такое деление несколько схема­тично, тем не менее оно удобно для понимания сущности того и другого патологического процесса.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие возникает обычно в раннем возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка, вызывая у него боязнь насмешек, замкнутость и отчужденность. Косоглазие — не только '

¹ От греч. orthos — прямой, правильный, и fero — стремлюсь.

Рис. 242. Содружественное косоглазие. а— сходящееся; 6 — расходящееся.

косметический дефект, что само по себе также немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, выражающийся в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии. Тем не менее родители, а подчас и врачи-неофтальмо­логи не придают этой патологии должного значения. Лечение детей с косоглазием порой откладывают на длительный срок, что делает невозможным восстановление утраченного зрения.

Содружественное косоглазие является социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время, по данным различных авторов, в мире насчитывается не менееКЮ млн. косящих^ Признаки содружественного косоглазия следующие: ^сохранение полцогр рбъема лвижений глазных яблок: 2) равенство первичного и вт_о^ичного_ух1шв—.©зчуювення^-. 3) OTCyjr^j^H^^BOieHH^ несмОтря~на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичны м_____ угл ом о тк n_ojjjyLl пони­
мают угол отклонения косящего глаза, под
j_T_ojp и ч н ы м — здорового. Углы отклонения определяют
путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом.
Если обследуемому, предложив фиксировать взглядом предмет,
закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное
положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону,
в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом,
косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.
В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают
в н у т ренн е е, или с х o_g_jgjii_ej; _cjl. и н_а_р_у__ж н:_o_ij, ^или

расходящее _с__а.___ лс. о с о г Л-а-ии-е—£оис. 242), а также к_о_с о-

глазие к_В-£-£.х_У ^{и K}_°JL°-X ^л^к^Ж^^иоиз_У4_в ряде случаев встречается сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает oji_H_s_£jzsuilSLuM^M-~ (монолатеральное, , монокулярное), когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется

один и тот же глаз, и jbv.ctр__£_о_н-

JLJLM (^{а n}^JL£JLiLSJ2JLi9-JiL^e_£)i_ ^ПР^{И кото}~ ромГнаблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент

Величина отклонени я г л аза (у£ о л __k_o_cj>

г л[а~з1Гя) вырШкаё^ргся~в~Трацусш~и определяется различными спо­собами. Наиболее простым из них, хотя и не очень точным, является способ Гиршберга (рис. 243). Заключается он в том, что обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Естественно, что пучок света, отражающийся от него, на роговой оболочке некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3—3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15°, между краем зрачка и лимбом — 25—30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более. Точнее угол косоглазия можно определить на периметре (рис. 244) и синоптофоре.

Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на а к к о MiLIL.aJLHJliLH-fl.e, не а к к о мод а-ц и он но е и ч_а с т и ч но аккомода ц и о н н.ое. Такое деленйё~не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

А кк_£ии.а..д а ц и а н н о е- к ос о г -д. а-з-« ^—связано с необычны­ми условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2—3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8—16%) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотноитш&-Мт^ш^эх^моцапяей_отдго__н_ другого глаза_м^ЖЖЛ^1Ш£Ш^ЛШеш^К^ош^Ш£шш^^Т^оя нормаль­ным соотношением аккомодации и конвергенции в идеале понимают. положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих

глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает ги-перметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии — недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз

подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании

объектов вГмонокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего!

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору головного мозга от глаза с меньшей остротой зре­ния, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в .орбите глаза, выключенного_из_акта зрения, обусловливается толыГо"

тонусом его^глазодяяга!Ш^¥М1кММШ^- ~ -------- ~* "

_ч 'Вначале"~хуже видящий "глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее ко­соглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет "изображение того и другого глаза.

AjLILi-£LM_e_T_p_.о_п_и_я_ может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе'. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние а н и з е й к они и — возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по ве7шчйне~изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

"Т детей с гипегметропией благодаря усиленной аккомодации

возникает и усиленный по сравнению с необходимым^ импульс_с ^конвергенции (так как иннерв!щ1йя^х~йдёт~йТ6джГго центра), в связи с чём глаз ббьТчно отклоняется кнутри — развивается сходящееся косоглазие. При наличии ь™з^хко^Ж_отО^;тствие ^аккомодации °^M§ii5£L_S^M5ffi0b£_j_jKOjjBep_reHnHH и глаз отклоняется кнаружи — появляется расходящееся косоглазйёГ" " ~~

Статистические исследования показывают, что у 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гипёрметропия, а у 60% обсле­дованных при расходящемся косоглазии — миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восста­новлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и кон­вергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью

Рис. 245. Аккомодационное косоглазие, а- до коррекции; й- после коррекции.

производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает (рис. 245). При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой же эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косогла­зия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляют систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25—40% всех косящих детей и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Н е а к к ом од а ц и о н н о е... ко с о_г л а з и е развивается обы-

чнсГ в 66л^~рЩ^Г'^зрастёГ~ч^Г~Шкомоаационное: _с момента
рождения или в течение 1-го года жизни. Более позднее возникновение
неаккомодационного косоглазия наблюдается редко. В_ощовеего
■Д£2Ш^5§1Щыгла^ю^ц*игате^ внутщ^тЁ^йой^и^

додгаой травмой иди. ^^Одёвшше11_в^о^гааг^ном2г1евиоде.~Во~
многих случаях (до 70%) горизонтальное отклонение глаза сопровожда­
ется вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие
следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального^
-ili^aflHaa^jsjcmffliirecjCfiiLK^^ выступает

неправильное положение £лаз. " ~

Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо. Медикаментозный пара ттич яуттмгутятт и._ношенне О3^ов_не_ведухк_его исправлению. Несмотря на участие в развитии косо­глазия паретического компонента, обнаружить его нелегко. Задача часто усложняется тем, что врачу приходится обследовать ребенка уже через более или менее значительный срок после возникновения косоглазия, когда наступают вторичные изменения в сенсорном и моторном аппаратах зрительной системы, затушевывающие первона­чальный механизм возникновения косоглазия.

.З^йЛ^_ч_н_^_^к^^м^1ж^и^ММЖё._9 е косоглазие зани­мает промежуточное положение между дауг^ПоТгаСатшИмиНвыше видами. Чаще всего оно характеризуется аномалиями рефракции средней степени. Могут встречаться анизометропия и астигматизм. ' Циклоплегики и очки исправляют косоглазие, но не полностью. Частичное аккомодационное косоглазие связано как с необычными

условиями аккомодации, так и с паретическими моментами. Оно может развиваться, например, после хирургического лечения неаккомодаци­онного косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лёчёншоТ По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образова­ние скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, по современным представлени­ям, — основная и наиболее типичная форма приспособления биноку­лярной зрительной системы к неправильному положению глаз. Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавлива­ется, поэтому скотому торможения называют еще

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома
торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более
или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на
отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего
глаза без видимых органических поражений обозначается как
амблиопия от н е yjijo_T_pe б л е н и я. или д и с б и-
нокулярная а м. jJLJLP-_njL^j— " '

Амблиопия наблюдается в 60—80% случаев содружественного косоглазия, причем примерно половина амблиопичных глаз обладает ! остротой зрения, не превышающей 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.

Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно ниже 0,4—0,3), при котором невозможно слияние изображе­ний. Причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. В подобных обстоятельствах выключение из акта бинокулярного зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое представляет собой следствие амблиопии и обо¹ значается термином «вторичное косоглазие».

Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две группы: амблиопию справил ь ji_oja и а_м б л и о п и ю_£

_тн е п р а в и л ь н ой_ jJLELJLCJLiU^eit,— Последняя встречается в

70—75% случаев. ^Цшшиеамбшюпии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность
косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматривае­
мый объект центральной ямкой желтого пятна, под амблиопией с
неправильной фиксацией — фиксирование предмета нецентральным
(нефовеальным) участком сетчатой оболочки, что обозначается как
эксцентричная фиксация, или, так называемая л_о ж н а я
м_а кул а. *

Ложным желтым пятном может оказаться любая точка сетчатки,_ которая берет на себя функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении»глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатой оболочки (в зависимости от угла косоглазия). В конечном итоге макулярная область теряет способность к фиксации объектов, и тогда она осуществляется эксцентричным участком сетчатки.

Состояние фиксации при амблиопии определяют путем обратной офтальмоскопии с затеняющим центр лупы шариком или с помощью электрического фиксационного офтальмоскопа. Как показал опыт нашей клиники, в последний может быть превращен обычный электри­ческий офтальмоскоп путем прикрепления миниатюрного шарика к внутренней стенке его вращающегося барабана с диафрагмами. На практике поступают так. Прикрыв здоровый глаз обследуемого, его просят фиксировать косящим глазом затеняющий шарик. В случае сохранения правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна; при неправильной фиксации тень расположится в каком-то другом участке сетчатки.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, считают ajg_£jOJliJOJO___K_2_EJB_£^i п о н д е Hjijijo__££jrji_£j[_o^___(AKQL_nofl этим феноменом пони-мают~состояние, при котором между желтым пятном некосящего глаза и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая отклоне-ненному глазу приспособиться к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и насто­ящего слияния изображений не наступает (^бычню_ отмечается o^Hj^^SJjieFfflo^j^ejiHe^

Следует заметить, что по вопросу об АКС имеются значительные разногласия и различные авторы порой вкладывают в понятие АКС неодинаковый смысл, а некоторые вообще отрицают существование такого феномена.

К настоящему времени можно, однако, считать установленным, что факт возникновения АКС не подлежит сомнению, хотя он встречается, по-видимому, реже чем предполагалось ранее. Этот феномен развива­ется обычно у лиц с малым углом отклонения (до 5—10°), когда происходит слияние фовеального изображения одного глаза с парафове-альным изображением другого — так называемое асимметричное бинокулярное зрение, наблюдающееся, по последним данным, у 3—5% больных.

Чаще АКС обнаруживают при альтернирующем косоглазии, и тогда эксцентричная фиксация может возникать на обоих глазах: наблюдается поочередная корреспонденция одного глаза (фиксирующего) с псевдома-

кулой другого, причем находят, что АКС образуется тем быстрее и легче, чем выше острота зрения и меньше угол косоглазия. Наличие АКС при альтернирующем косоглазии не исключает существования при нем и центральной функциональной скотомы, но она обычно невелика и, по-видимому, поэтому не препятствует возникновению АКС.

При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обыкновенно не обнаруживают, что можно связать с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатой обо­лочки. Возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции; образуется скотома подавле­ния с последующим развитием амблиопии.

Вместе с тем, поскольку при косоглазии нормальной корреспонденции сетчаток быть не может, нельзя исключать возникновения АКС и в ряде случаев значительного отклонения глаза. Доказательством этого служат наблюдения за парадоксальной диплопией после хирургического исправления косоглазия при высокой амблиопии (острота зрения 0,04 и ниже). Можно предполагать, что у таких больных стремление получить единое представление о рассматриваемых предметах обоими глазами создает какое-то подобие АКС.

Имеются наблюдения, свидетельствующие о наибольшей частоте феномена АКС при врожденном косоглазии (до 15%), причем возникновение АКС при этом виде косоглазия более характерно не для малых, а для больших углов отклонения (15—25°).

Таким образом, механизм аномальной корреспонденции сетчаток окончательно не выяснен и требует дальнейшего изучения.

Происхождение содружественного косоглазия

Вопрос о происхождении косоглазия до сих пор окончательно не выяснен, хотя попытки установить этиологию и патогенез этого заболевания предпринимаются более 100 лет. О некоторых сторонах возникновения содружественного косоглазия (парез глазодвигательных мышц, несоответствие аккомодации и конвергенции) уже упоминалось?" "Выявлена также значительная роль наследственности в развитии косоглазия: на ее долю приходится до 40—60% неправильного положения глаз. Однако только перечисленными причинами многие случаи косоглазия необъяснимы. Существует еще ряд теорий про­исхождения содружественного косоглазия. Одной из них является фузионная теория, объясняющая появление косоглазия нарушением фузии, возникающим вследствие различных причин — анизометропии, низкого зрения одного из глаз, общих заболеваний, психических травм и т. д.

В основу другой — функциональной — теория положено допущение о наличии врожденного недостатка бинокулярного зрения при отсутствии каких-либо изменений мышечного аппарата.

Функциональная и фузионная теории получили дальнейшее развитие в гипотезе, предлагающей рассматривать содружественное косоглазие как результат наду1тгения..у.словнорефлекторной координации глаз при_ бщшкхаяшшсхй. Гипотеза учитывает недостатки других теорий происхождения косоглазия, например, невозможность объяснить с по-

зиций мышечной теории такой факт, как исчезновение косоглазия при наркозе, или малопонятное с точки зрения аккомодационной теории возникновение расходящегося косоглазия при гиперметропии, а сходя­щегося — при близорукости и т. д.

Эта концепция, не отрицая значения аметропии в происхождении косоглазия, рассматривает ее не как причину косоглазия, а как способствующий фактор. Такое же значение могут иметь ^другие внешние и внутренние неблагоприятные моменты: общие заболевания, особенно инфекционные болезни глаз, сопровождающиеся резким снижением зрения, испуг и т. д. Они мешают закреплению нормальных условнорефлекторных связей, что легче всего происходит в раннем детском возрасте, в период формирования бинокулярного зрения.

Однако и нарушениями условнорефлекторной координации движений глаз невозможно объяснить некоторые проявления содружественного косоглазия. Открытым, например, как и в аккомодационной теории, остается вопрос о возникновении внутреннего косоглазия на фоне высокой миопии, а наружного — на фоне гиперметропии.

Накопленные к настоящему времени наблюдения позволяют считать, что в основе содружественного косоглазия может лежать разно­образный комплекс факторов, неодинаковый в каждом конкретном случае, поэтому невозможно объяснить косоглазие с какой-то одной точки зрения. Задача состоит в том, чтобы выяснить все многообразие причин, ведущих к нарушению бификсации, и на этой основе индивидуально строить профилактику и лечение содружественного косоглазия.

Принципы лечения содружественного косоглазия

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление утраченных (или формирование отсутствовавших) бинокулярных связей и бинокулярного зрения.

Для достижения указанной цели необходимо решить несколько задач: исправить неправильное положение глаз, устранить амблиопию, восстановить нормальную фузионную способность. К сожалению, в ряде случаев решение перечисленных задач в полном объеме, оказыва­ется невозможным и приходится ограничиваться результатами, кото­рых удается достигнуть.

Последовательность лечения содружественного косоглазия и его осложнений выбирают индивидуально.

Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше после его обнаружения. Обычно первым шагом является назначение ребенку корригирующих очков для постоянного ношения после объективного определения рефракции. При наличии аккомодационного косоглазия одной этой меры порой бывает достаточно, чтобы ликвидировать его и создать условия для развития бинокулярного зрения. В дальнейшем, по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих стекол должна уменьшаться и в конечном итоге они вообще могут быть отменены. При частичном аккомодационном • косоглазии ношение очков также в той или иной степени способствует исправлению' косоглазия.

При неаккомодационном косоглазии корригирующие стекла, как отмечалось, не изменяют положения глаз. Тем не менее при аметропии и в этом случае необходимо проводить коррекцию. Постоянное ношение очков при неаккомодационном косоглазии препятствует при­соединению аккомодационного компонента, а также увеличивает остроту зрения, что оказывает косвенное положительное воздействие при лечении косоглазия и его осложнений. Опыт показывает, что дети могут пользоваться очками с 9—10-месячного возраста.

Помимо сферических, цилиндрических и комбинированных очков, при косоглазии применяют призматические стекла. Они перемещают изображение предмета на фовеальную область сетчатки, способствуя уменьшению или устранению угла косоглазия и восстановлению бинокулярного зрения. При этом основание призмы должно распола­гаться со стороны, противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии — со стороны виска). Наиболее удобны пластиковые фрезнелевские призмы (Fresnel-prismen), которые легко фиксируются к обычным очковым стеклам и столь же легко снимаются.