СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ 8 страница
Обязательным правилом при назначении косящим детям очков является систематическое наблюдение за положением глаз и соответствием меняющейся рефракции силе корригирующих стекол. Система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбора очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения, получила название о р т о п'т ического лечения. Параллельно коррекции аметропии проводят лечение амблиопии. Самым простым, широко распространенным, известным свыше 200 лет способом восстановления функции косящего глаза является выключение из акта зрения второго, лучше видящего, глаза — прямая окклюзия (рис. 246). Выключение производят в течение многих месяцев. Однако если острота зрения не имеет тенденции к возрастанию в ближайшие 3—4 нед после начала окклюзии, то в дальнейшем окклюзия уже не приводит к успеху и ее, прекращают. При повышении на фоне прямой окклюзии зрительных функций амблиопичного глаза с целью более быстрого их восстановления у детей старшего возраста прибегают к дополнительным тренировкам: искусственно усиливают зрительную нагрузку как путем использования специальных приборов, так и при помощи упражнений — чтение мелкого шрифта, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сортов крупы и т. д. Выключение лучше видящего глаза с последующими дополнительными упражнениями применяют в случаях амблиопии с правильной фиксацией. При наличии неправильной фиксации прямую окклюзию можно производить лишь у детей не старше 5—6 лет, когда ложная ретинальная проекция еще не успела закрепиться. Следует иметь в виду, что длительная окклюзия может привести к снижению зрения выключенного глаза. Во избежание этого необходим периодический контроль за состоянием его функций. При амблиопии с эксцентричной фиксацией у детей старше 5—6 лет прямую окклюзию не применяют, так как она может укрепить неправильную фиксацию. В таких случаях зачастую прибегают к обратной окклюзии, т. е. к выключению на 3—4 нед амблиопичного глаза с целью развития торможения в области ложной макулы и расторможения истинной. Однако такая мера не всегда дает положительные результаты. Другим способом восстановления зрения при амблиопии служит пенализация1, предложенная в 1958 г. Суть методики заключается в том, что с помощью очковых стекол создают искусственную ани-зометропию: например, в одном — фиксирующем — глазу выключают путем атропинизации аккомодацию и назначают полную коррекцию (глаз «штрафуют»), а другой с помощью стекла convex делают близоруким. В таком случае первым глазом ребенок смотрит вдаль, а вторым — амблиопичным — вблизи. Скотома подавления таким образом ликвидируется. Существуют различные способы пенализации: для дали, для близи, альтернирующая, тотальная и др. Пенализацию можно применять у детей с годовалого возраста. В последние годы для устранения эксцентричной и восстановления фовеальной фиксации амблиопичного глаза с успехом используют более активные методы. Описан способ световой стимуляции желтого пятна при одновременном затемнении периферии сетчатки, в том числе области ложной макулы. После сеанса засвечивания выполняют упражнения с оптотипа-ми: амблиопичному глазу показывают рисунки, знаки и пр. Разработан метод, основанный на феномене последовательного образа. Всю сетчатку подвергают засвечиванию, тогда как центральную ямку экранируют специальным устройством, например шариком, используемым для определения состояния фиксации амблиопичного глаза. Образ этого шарика (последовательный образ) сохраняется на некоторое время в центральной ямке после прекращения за-света. Предложен лечебный прием, названный локальным, «слепящим», раздражением центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в раздражении центральной ямки'светом импульсной лампы, введенной в систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен при парацентральной и центральной фиксации. Имеются сообщения об успешном использовании для стимуляции желтого пятна аргонового лазера, работающего в импульсном некоагуляционном режиме. Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, получила название п л е о п-тического лечения. После повышения остроты зрения косящего глаза до 0,3—0,5, не прекращая лечения амблиопии, целесообразно прибегнуть к ортоптиче-ским упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярно- От греч. pleop — Оольше. го зрения различными способами, в частности на синотипных аппаратах, что может повести к устранению косоглазия, В этот период монолатеральное косоглазие часто становится альтернирующим, когда наиболее удобно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Наиболее удачным из синотипных (гаплоскопических) аппаратов, принципы действия которых основаны на разделении полей зрения, является синаптофор (рис. 247), представляющий собой усовершенствованный стереоскоп, рисунки которого можно устанавливать в различных положениях. Аппарат состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. В случае отсутствия косоглазия при параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются (рис. 248), так что вместо кошки без ушей (рисунок перед левым глазом) и кошки без хвоста (рисунок перед правым глазом) будет кошка с хвостом и ушами. Аналогичным образом используются разнообразные рисунки. Для получения такого же слияния изображений при наличии косоглазия надо изменить положение труб синаптофора на соответствующий угол. Тренировки на аппарате проводят длительное время, делают не менее 20 упражнений. Следует помнить, что ребенок с косоглазием (во избежание развития амблиопии или асимметричного бинокулярного зрения) не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей. Лишь в этом случае можно прибегнуть к упражнениям по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения с помощью простейших устройств, применимых в домашних условиях: стереоскопических картинок, решетки и пр. (рис. 249). Если после комплекса плеоптоортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству.' Его целесообразно осуществлять через lVz—2 года после начала консервативного лечения, но желательно — в дошкольном возрасте. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеоптоортоптическому лечению. Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т. е. противоположной, мышцы. С этой целью место прикрепления сильной мышцы путем ее пересадки отодвигают кзади (рецессия) или производят удлинение мышцы посредством ее рассечения на части и их сшивания. Усиления действия слабой мышцы достигают противоположным способом: ее пересаживают ближе к лимбу или подвергают резекции (рис. 250). Вид оперативного вмешательства, глаз, на котором оно будет производиться, место нового прикрепления мышцы или величину резецируемого участка выбирают в зависимости от. состояния глазодвигательного аппарата, угла косоглазия и возраста больного. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах, производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов (рис.251). Рис. 250. Частичная резекция наружной мышцы глаза. а — резекция мышцы; б— шов на мышцу; в — шов на конъюнктиву. Послеоперационное лечение основывается на тех же принципах, что и дооперационное, и направлено на восстановление и укрепление бинокулярного зрения. Кроме перечисленных выше методов восстановления бифовеального слияния, в последнее время используют способ диплоптики (Э. С. Аветисов). Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом любым — консервативным или хирургическим — путем. Сущность метода состоит в том, что для глаз создаются в отличие от гаплоскопических упражнений на синаптофоре естественные условия с помощью приставления к глазам призм. Вследствие диспаратности раздражения сетчаток это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии — бифовеального слияния изображений. Дипло-птические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и тем самым позволяют восстановить механизм бификсации — основу нормального бинокулярного зрения. Рис. 251. Больная с косоглазием. о — до операции; б— после операции. Наряду с плеопто-ортопто-диплоптическим и хирургическим лечением содружественного косоглазия используют и медикаментозное. Оно заключается в назначении больным (особенно при неаккомодационном косоглазии) таких препаратов, как витамин В12, галантамин, пироге-нал, оксазил и др., а также средств общеукрепляющего действия. Медикаментозная терапия способствует улучшению состояния двига-тельно^рефлекторной сферы, увеличению подвижности глаз и фузиг онных резервов, уменьшению угла косоглазия и нистагмоидных толчков. Имеют значение режим зрительной работы на близком расстоянии, освещенность при чтении и пр. В среднем для развития бинокулярного зрения требуется 2—3 года. Сроки лечения зависят от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного, наследственных и других факторов. В нашей стране создана стройная система борьбы с косоглазием и ди-сбинокулярной амблиопией у детей. Функционируют республиканские, областные, городские детские врачебные кабинеты охраны зрения, специализированные ясли, детские сады, санатории, пионерские лагеря (или спецгруппы в них) для детей, страдающих в первую очередь косоглазием и амблиопией, а также некоторыми другими глазными заболеваниями (прогрессирующая близорукость <я пр.). В названных учреждениях проводится длительное ортопто-плеопто-диплоптическое и медикаментозное лечение детей с косоглазием и амблиопией как в качестве самостоятельного метода, так и в до- и послеоперационном периодах. Следует помнить, что успех в борьбе с косоглазием и амблиопией во многом зависит от своевременности, правильности и активности индивидуального лечения, а также настойчивости и упорства самих больных и их родителей. Во многих случаях развитие косоглазия можно предупредить. Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров детей, правильности организации их режима питания, занятий и отдыха, назначения и ношения очков, привлечения к профилактической работе родителей, педагогов, медицинских работников школ и детских садов. ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом :.mjy[pjPffljiaj^;jrraMdMJJ&ry^^ ется прежде всего/отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы."Второй признак" паралитического косоглазия "^н£Р^£е^£тво_первичного и вторичного углов отклонения (вторичный "Твсёгда бБльгиё~Пйёртичн67о7ГТ'р^т1ш~~ признак -^наличие диплопии. Разница в углах отклонения глаза связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового, вызывая более сильное отклонение • последнего. Двоение возникает оттого, что при рассматривании предмета двумя глазами изображение объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные точки сетчаток. Диплопия бывает иногда настолько тягостной, что больные предпочитают закрывать один глаз. При длительном существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диагностика паралитического косоглазия основывается на ■ перечисленных выше признаках и во многих случаях установить диагноз нетрудно. Однако у ряда больных для обнаружения парализованной мышцы требуется применение специальных методов исследования. Особенно затруднительна топическая диагностика паралитического и тем более паретического косоглазия у детей. Порой его нелегко дифференцировать от содружественного. Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на y£XPJ*ffiHH£-_npii4jiHbij вызвавшей поражение нерва или мышцы (удаление опухоли, ликвидация последствий травмы и т. д.). Местно часто с успехом используют физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют хирургическое. В принципе, как и при содружественном косоглазии, оно заключается в усилении пораженной мышцы или ослаблении антагониста. Нередко приходится прибегать к сложным пластическим вмешательствам на нескольких мышцах. Вопрос о показаниях и времени операции решается совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог и др.). Для освобождения от диплопии назначают призматические очки. НИСТАГМ Нистагм (дрожание глаза) — спонтанные колебательные движения глазных яблок, вызванные центральными или местными причинами. Нистагм по направлению может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным, по виду — маятникообразным, толчкообразным и смещенным. Из местных причин в основе нистагма лежат различные изменения глаз врожденного или приобретенного (в раннем детстве) характера, приводящего к низкому зрению и устранению макулярной фиксации. Из общих причин возникновения нистагма можно назвать поражения различного происхождения таких участков головного мозга, как варолиев мост (мост мозга), мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и др. Нистагм обычно не причиняет беспокойства больным, но они очень страдают от слабости зрения, мало поддающейся исправлению. С возрастом возможно уменьшение нистагма. Лечение самого нистагма чаще всего безуспешное. Необходимо устранить основную причину. Однако даже при невозможности ее установления или устранения целесообразно плеоптическое и медикаментозное (витамины группы В, но-шпа, тканевая терапия, инсталляции 1% раствора мезатона и др.) лечение, могущее повести к повышению зрительных функций и некоторому уменьшению амплитуды нистагма. В ряде случаев (в основном при горизонтальном нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических операций. fY/лава XVII ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ На долю болезней орбиты, по данным различных авторов, приходится 0,5—0,8% всех глазных заболеваний. В орбите могут развиваться разнообразные патологические процессы, обусловленные как общими, так и локальными причинами. Основными симптомами болезней орбиты являются: смешение глазного яблока, ограничение его подвижности, изменение величины глазной щели. Смещение глазного яблока проявляется в виде его выпячивания — экзофтальма или, наоборот, западения — энофтальма, который встречается во много раз реже. Наблюдаются также боковые смещения глазного яблока. Экзофтальм возникает в связи с увеличением содержимого орбиты вследствие образования воспалительного-'Зкссудата, опухоли, кровоизлияния, инородного тела, выстояния в полость глазницы костных стенок (при гиперостозе, мукоцеле) или костных осколков (при переломах), в результате повышения тонуса симпатической нервной системы, диэнцефальных нарушений и пр. Энофтальм появляется в связи с увеличением объема орбиты при переломах ее стенок с расхождением костных отломков, атрофии глазничной клетчатки, параличах и парезах симпатического нерва. В последнем случае при поражении шейной части симпатического нерва наряду с энофтальмом возникают сужение глазной щели, миоз и нередко гипотония глазного яблока —^с_и ндром Г о _а_н_е р_а^ Выпячивание или западение глазного яблока может быть от едва заметного до весьма значительного. Определяется оно при помощи зеркального экзофтальмометра Гертеля (см. рис. 29). Боковые смещения глазного яблока, как и нарушения его подвижности, — частые, но менее постоянные симптомы орбитальной патологии. Они возникают обычно при локализации процесса в боковом участке орбиты, причем подвижность ограничивается в сторону, противоположную смещению глаза. Ограничение подвижности ■ глазного яблока может варьировать в широких пределах: от едва уловимого до полного отсутствия движений. Смещениям глазного яблока^обь!чно_ сопутствует двоение (диплопия). ~~ " ~ В офтальмологической практике чащгТзсего приходится иметь дело с воспалительными и опухолевыми заболеваниями орбиты. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ Воспалительные процессы в орбите относятся к числу тяжелых заболеваний, перед врачом порой встает задача сохранить не только орган зрения, но и жизнь больного. Остеопериостит — процесс, клинически диагностируемый При расположении очага воспаления в передних отделах орбиты ЗабоПшаТ»кГ~может развиваться осттю_— в течение 2—3 дней, и медленно — в продолжение..нескш&ких-недель. Затем в зависимости от характера процесса прпт^упдит^аггяг^ткямт^щзспалительного очага с замещением ^£о_^о£дини1едьной тканью (при серозной форме) или размягчение с_ _прорывом_гноя_,ш,ру>ку либо в орбитальную клетчатку (при абсцессе). Вскрытие гнойника через кожу~можёт сопровождаться обнажением кости, седсв^сггжцией, образвванием^^свищей^ которые закрываются тольтгёСшзсдЁ_о_тхождения-секвестров. В дальнейшем по ходу свищей возникаютсшаяшнгщ_с__кос1ью_рубць1. При гнойных процессах наблюдается б^^^я^реш^я^дот^низма^больнотр: недомогание, повышение^г^уше4Шт Если~остеопериостит развивается^Тлубйяе орбиты, то"~диагностиро-вать его значительно труднее. В данном случае для заболевания характерны экзофтальм со смещением, ограничение подвижности глазного яблока и хемоз конъюнктивы. В зависимости от расположения очага могут развиваться расстройство чувствительности кожи век, роговой оболочки, падение зрительных функций. Заболевание вызывается стафилококками, стрептококками, реже туберкулезными микобактериями и спирохетой. Наиболее частой причиной остеопериоститов является воспаление придаточных пазух носаГрёже — острые инфекционные заболевания: грипп^^штиш^корь. ~скарла.тша^^шшИ1^ъ1 кожи jnjua_ji шь. Кроме того, могут иметь значение дакриоциститы, кариес зубов, тупые травмы. Для остеопериоститов туберкулезной и сифилитической этиологии характерно переднее расположение, причем первые, как правило, возникают в нижненаружном отделе орбиты, тогда как вторые — в верхненаружном. Сифилитические остеопериоститы сопровождаются самопроизвольными ночными болями, тогда как туберкулезные безболезненны. Они чаще встречаются у детей. Для детей характерно также образование субпериостальных гнойных очагов. Лечение. При первом же обращении больного необходимо При гнойных и ^глубоких осте^опериоститах любого характера показаны" антибиртики_^пшищллин~ТОфП~в" виде внутримышечных инъекций по 500г000—1 000 000 ЁД/сут или внутрь (тетрациклин и пр.), сульфаниламиды .(по 1 г через 4 ч). При сифилитических и туберкулезных периоститах показаны курсы специфического лечения, выскабливания свищей, удаление секвестров, раннее воуэытие абсцессов. Ф л е г м~0тг-а орбиты — диффузное гнойное воспаление орби-. тальной клетчатки с последующими явлениями некроза. Возникает, как правило, остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, самое большее в продолжение 1—2 сут. Появляются сильная головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления. Веки-резко отечны, гиперемированы (иногда с оттенком цианоза), при большом усилии. Конъю (хемЪз). Глаз резко выпячен вперед, его подвижность ограничена или полностью отсутствует (рис. 252). Зрение значительно снижается (Порой до светоошущения, а иногда и слепоты) из-за вовлечения в процесс зрительного нерва. Возможны невриты, застой- ные диски, тромбоз центральной вены сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно в детском возрасте. Опасность заключается в интракраниальных осложнениях, в частности в развитии такого тяжелого заболевания, как тромбоз кавернозного синуса. Распространению патологического процесса способствует отсутствие клапанов в венах орбиты. Флегмона орбиты чаще всего развивается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойников, в дальнейшем сливающихся между собой. Этиологические моменты те же, что и при остеопериостите. Кроме них, следует упомянуть возможность непосредственного инфицирования глазничной клетчатки при повреждениях, попадании инородных тел, иногда операциях. Нередко заболевание является следствием выдавливания На лице фурункулов или ячменей, может возникать также при переходе воспаления с соседних участков (при панофтальмите, гнойном дакриоадените, вскрытии субпериостального абсцесса и пр.). Лечение. Бурный характер и опасность процесса требуют энергичного и по возможности срочного лечения. Показано широкое вскрытие орбиты на глубину до 4—5 см не только при наличии участков флюктуации^но_и в_стадии воспалительного отека. Проведение разреза в Этот период, несмотр_я_^"отсутствие гноя, уменьшает напряжение тканей, препятствует £аспространеШюТ1роцесса" в череп и заметно улучшает общее "сбстояние^больного. Вскрытие безопаснее производить в наружном отделе орбиты. В разрез вводят турунду с гипертоническим раствором хлорида натрия, которую^ежедневно меняют. Внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально и интралюмбально вводят антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, показаны сульфаниламиды. Из антибиотиков, кроме пенициллина, можно применять: ампициллин, стрептомицин, олететрин, неомицин, олеандомицин, гентамицин, канамицин, линкомицин, цепорин и др. в сочетании с витаминами С и В,. Показаны осмотерапия, в ряде случаев переливание крови и введение изотонического раствора хлорида натрия. Тенонит — воспаление теноновой капсулы.чВозникает pcrpiOj,. обычно bjpjujqm глазу. ХарактерГОу^тЖ^ч5^55о^дашзе_ния^_о^бите, болезнеш!ас1ь^__особённо при движениях глазного яблока. Полного развития процесс достигает в^ течение^тг^-дней К_„ээрому времени к описанным явлениям присоединяются небольшой экзофтальм, незначительные ограничения подвижности rna^jjpjjpj^fljimoriHsrH (дхо_очень важно для диаг!ю15т11ки)~некат15рТЖ~отек ве_к_и_ слизистой оболочки глазног-е^айдока. Отделяемое из конъюнктивальной полости отсутствует. Общее состояние больного в отличие от такового при флегмоне орбиты, как правило, не страдает. Сущность заболевания заключается в скоплении, в теноновом пространстве серозного, реже гнойного экссудата, чем и объясняются перечисленные симптоТиы^Сершный тенонит быстро подвергается обратному, развитию. При гнойном процессе экссудат часто прорывается в конъюнктивальную полость. Причины тенонита разнообразны: воспалительные процессы в глазу, повреждения теноновой сумки, в том числе при операции по поводу косоглазия, а также инфекции — ревматизм, грипп, рожистое воспаление и др. Лечение. При серозном теноните хороший эффект дают местные тепловые процедуры: УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой, диатермия, парафин, грелка._Показаны подконъюнктивальные и ретро-бульбарные инъекции кортйкостероидов, антибиотиков, осмотерапия, салицилаты. Основной метод лечения гнойного тенонита — вскрытие и дренирование теноновой капсулы, внутримышечное введение антибиотиков, впоследствии — местное физиотерапевтическое лечение. Кроме описанных заболеваний, в орбите могут возникать воспалительные процессы, вызванные грибами (актиномикоз и др.), паразитами (эхинококк и др.), разнообразными воспалительными гранулемами, а также аллергические проявления (ангионевротический отек Квинке), но они встречаются реже и диагностируются труднее. НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ В орбите могут развиваться все виды опухолей, встречающихся у человека. Они имеют различное происхождение: распространяются из соседних областей (из полости черепа, верхней челюсти, из сосудистой оболочки и т. д.), представляют собой метастазы опухолей других органов и, наконец, первично возникают из стенок или клетчатки орбиты и расположенных в ней образований — мышц, сосудов, нервов. У большинства больных встречаются первичные новообразования орбиты. Основным признаком опухоли орбиты является п р о г р е с- Глаз может быть не только выпячен, но и отклонен в ту или иную сторону (рис. 253). Обычно в большей или меньшей степени нарушается подвижность глазного яблока в направлении локализации опухоли. Сохранение подвижности и отсутствие отклонения глаза наблюдаются только в случаях расположения новообразования в мышечной воронке. Развитию экзофтальма предшествуют, хотя далеко не всегда, отек век, парестезии пери-орбитальной области; боли различной интенсивности, иррадиирую-щие в соседние участки, встречаются весьма редко. В дальнейшем с появлением экзофтальма наблюдаются снижение остроты зрения, диплопия, сужение поля зрения или центральная скотома. На глазном ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|