Главная | Обратная связь

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ 9 страница

дне обнаруживаются застойный диск, атрофия зрительного нерва, складчатость сетчатой оболочки. Возможны изменения рефракции, повышение внутриглазного давления, изъязвление роговой хэболочки. Перечисленные симптомы наблюдаются в различных сочетаниях в зависимости от расположения, величины, темпа роста и характера опухоли. В ряде случаев наличие экзофтальма долго служит един­ственным проявлением орбитального новообразования.

Весьма характерный симптом опухоли орбиты — уменыуемме степени или полное отсутствие ре |1_ози ции' глаза прш надавливании на глазное яблоко (в норме смещаемоСгь глазного яблока в орбиту составляет 6 мм). В последнее время стали использовать специальные приборы — орбитотонометры, позволяющие производить дозированное давление на глаз и вычислять степень его' репозиции в зависимости от величины нагрузки. По орбитотонометри-ческим данным можно до известной степени судить о сущности процесса и его локализации.

Важным и наиболее распространенным методом исследования является рентгенографический. На рентгенограмме порой удается отметить затемнение пораженной орбиты, истончение или разрушение одной или нескольких ее стенок, увеличение размеров орбиты. При расположении новообразования в области вершины орбиты может наблюдаться расширение канала зрительного нерва (при прорастании через него опухоли).

В настоящее время, помимо обычной рентгенографии орбиты, разработано и применяется большое количество других рентгенологи­ческих методик: рентгенография с прямым увеличением изображения, стереорентгенография, ксерография, орбитография, ангиография, ком­пьютерная томография. Указанные методики значительно расширяют возможности диагностики опухолевого процесса в орбите, в том числе в ранних его стадиях. Так, с помощью томографии, делая послойные снимки орбиты через каждые 0,5 см, удается не только установить наличие опухоли, но и определить более или менее точно ее локализа-¹ цию и протяженность. Еще более точным методом считают компью­терную томографию, позволяющую обнаруживать даже небольшие опухоли, наиболее трудные для рентгенодиагностики.

Орбитография является одним из методов, основанных на рентгеноконтрастировании орбиты. Сущность метода заключается во введении в ретробульбарное пространство (в мы­шечную воронку) водорастворимых контрастных веществ и последую­щей рентгенографии орбиты. По положению и форме контрастиро-ванной мышечной воронки можно обнаружить опухоль и определить ее расположение.

. Другой способ—в енография орбиты. Венозную систему орбиты через ангулярную или лобную вену заполняют контрастным веществом. По изменению топографии верхней глазничной вены на рентгеновских снимках можно судить о наличии и положении новообразования. Для облегчения расшифровки венограммы использу­ют метод субтракции, позволяющий визуализировать заполненные контрастным веществом сосуды, невидимые на обычных ангиограммах , из-за суперпозиции плотных и сложных по своему строению костных

структур. Эффект субтракции возникает при совмещении венограммы с позитивной краниограммой при условии полного совпадения всех деталей изображения и одинаковой по абсолютной величине оптической плотности их. Визуализация невидимых на обычных венограммах деталей хода глазничной вены, расположения кавернозных синусов, а иногда собственной сети опухоли повышает диагностическую ценность венографии.

По показаниям может быть использована каротидная ангиография, при которой контрастное вещество вводят в общую сонную Артерию.

Диагностическая ценность артерио- и венографии заметно повыша­ется, если их производят не в плоскостном, а в стереорентгенологиче-ском изображении, так как в этом случае они дают более точную ин­формацию о состоянии артериальной и венозной систем пораженной орбиты. Следует отметить, что ангиографические симптомы обнару­живаются раньше, чем изменения в костных стенках глазницы.

В последнее время для диагностики опухолей орбиты с успехом ис­пользуют В-метод эхографии, который в отличие от А-метода — одномерной эхографии — является двухмерным акустическим исследо­ванием. Диагностический зонд непрерывно перемещается (сканирует) относительно глаза и орбиты, обеспечивая их двухмерное изображение. Точность диагностики возрастает при одновременном сканировании обеих орбит.

В литературе появились также сообщения о попытках применить С-ультразвуковой метод исследования — трехмерную эхографию. Име­ются сведения и об определенных диагностических возможностях при опухолевых процессах в орбите метода термогра фи и.

Орбитотонометрия, рентгенография, ультразвуковое зондирование орбиты, термография не имеет противопоказаний, тогда как орбитография не показана при подозрении на злокачественную опухоль или сосудистое поражение орбиты.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что интерпретацию выявленных рентгенографических, ультразвуковых и других данных необходимо производить в сопоставлении с данными клинического и офтальмологического обследования больного. Только комплексное клинико-инструментальное обследование больных с односторонним экзофтальмом позволяет диагностировать наличие опухоли в орбите, не прибегая к экшлораторной (пробной) орбитотомии.

Чрезвычайно важным вопросом, встающим перед врачом при подозрении на опухоль орбиты, является вопрос о злокачественности или доброкачественности патологического процесса. До известной степени об этом можно судить по скорости роста новообразования: доброкачественные опухоли растут медленно, злокачественные — быстро. Однако такой критерий недостаточно надежен.

Для определения характера новообразования еще до операции применяют радионуклидное исследование. Используют радиоактив­ный фосфор — ³²Р, йод — ¹²⁵1 и ¹³¹1, стронций — ⁸⁵Sr и др. Методика основана на способности злокачественных опухолей поглощать радиои­зотопы в большем количестве по сравнению с доброкачественными новообразованиями. Однако возможности радиоизотопной диагности-

ки также ограниченны, поскольку некоторые доброкачественные ново­образования и псевдоопухоли орбиты могут накапливать изотоп, подобно злокачественным новообразованиям. Критерием злокаче­ственности служит относительный прирост скорости радиометрическо­го счета, составляющий 50% и более.

В последнее время для диагностики труднодоступных опухолей орбиты на фоне введения радиоактивных веществ стали использовать методы сканирования и сцинтифотографии, которые позволят реги­стрировать накопление в новообразовании гамма-излучающих радио­нуклидов в виде двухкамерного изображения.

, Доброкачественные опухоли

Доброкачественные новообразования орбиты преобладают среди других опухолей (около 80%). Тем не менее, будучи доброкачественны­ми, они могут приводить к потере зрения, а иногда (при прорастании в череп) и более тяжелым последствям.

,Lli«u-h.4O м а — наиболее часто встречающаяся опухоль орби­ты. Она может~быть рацемозной или в£геис1О11_д__кавернозной. Последняя всегда окружена капсулой. Кавернозные ангиомы составля­ют примерно ³/_л сосудистых опухолей орбиты.

Гемангиома—врожденная опухоль. Она растет на протяжении
5—10 лет и долыпёТ хотя рост может быть неравномерным: то
медленным, то быстрым. Гемангиома наблюдается обычно у лиц в
возрасте 30—35 лет, причем у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. Рас­
полагается обычно ретробульбарно, в большинстве случаев в мы­
шечной воронке. -———-—-- .... -

Для сосудистых опухолей характерны повторные подконъюнкти-вальньщ, кровоизлияния, о которых всегда следует" расспрашивать больных в случае подозрения на сосудистую опухоль. При расположе­нии новообразования в переднем отделе орбиты оно просвечивает через конъюнктиву или ткани век в виде припухлости фиолетового цвета, . мягкой или эластичной консистенции.

Диагностика облегчается при обнаружении на рентгенограммах плотных теней (ангиолиты).

Кисты орбиты — опухолеподобные образования различной величины, характеризующиеся наличием капсулы и заключенного в ней кашицеобразного или слизистого содержимого. По происхождению и структуре они неодинаковы. В клинической практике чаще встречаются дермоидные кисты и распространяющиеся в орбиту слизи­стые кисты придаточных пазух (mucocele).

Дермоидные кисты локализуются главным образом у края орбиты, однако могут быть и ретробульбарными. Они возникают как порок развития в результате отщепления отдельных участков экто­дермы. Структура стенок дермоидных кист соответствует структуре кожи. Они содержат волосяные фолликулы, сосуды и т. д. Кисты могут быть одно- и многокамерными, диаметр их достигает 8—10 см, консистенция мягкоэластическая. Рост кисты вначале медленный, но в дальнейшем, например после травмы или в пубертатном периоде, ускоряется.

Мукоцеле возникают чаще в лобной, реже в решетчатой и верхнечелюстной, пазухах. В основе процесса лежит скопление, невоспа-rajT^3j^orjO__^eKpeTa_jb^Jhhx^ Заболевание прогрессирует медленно". Ускорение, а нередко и возникновение процесса связаны с травмой.

.Клинически.-мукоцеле :—.мягкая, эластическая, подкожная опухоль, порой флюктуирующая. Большое диагностическое значение имеет наличие дефекта в стенке орбиты и ее сообщение с одной из пазух, уста­навливаемое при рентгенографии или пальпации. Дефект образуется вследствие атрофии костной стенки под влиянием давления кисты.

Изменения в йиде экзофтальма, смещения глазного яблока и других' явлений при кистах обусловлены их положением в орбите, величиной, временем и темпами развития. При глубоком расположении кист диагноз может быть установлен только в ходе оперативного вмешательства.

Остеома — опухоль из зрелой костной ткани, по внешнему виду мало отличающаяся от нормальной кости. Возникает обычно в прида-точных^гшо£1ях, чаще всего в лобной, и "стеюда7Тазрушая~кость, 'прорастает в орбиту. Поверхность остеомы покрыта надкостницей, подслизистой и слизистой оболочками синуса. Опухоль связана со стенкой пазухи ножкой, безболезненная, очень плотная, растет медленно, может сочетаться с мукоцеле. Степень выпячивания глаза варьирует. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследовани­ем, позволяющим установить величину, форму и отношение опухоли к окружающим тканям.

Из других доброкачественных опухолей орбиты можно назвать фибромы, хондромы, невриномы, смешанные опухоли слезной железы.

Лечение доброкачественных опухолей в основном оперативное. Хирургическое удаление опухолей орбиты осуществляют путем простой или костной орбитотомии. Простая орбитотомия позволяет удалять новообразования, расположенные в переднем и среднем отделах орбиты. При глубоком ретробульбарном положении новообразования обычно прибегают к временной резекции наружной стенки орбиты (костнопластическая орбитотомия).

Опухоль удаляют по возможности тупым путем. При новообразова­ниях зрительного нерва его приходится резецировать на некотором протяжении. Во избежание рецидива важно удалить опухоль полно­стью.

На рис. 254 показана больная до и после костной орбитотомии по по-йОду гемангиоэндотелиомы.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли в отличие от доброкачественных характе­ризуются не только быстрым ростом, но и способностью к метастази-рованию. Они могут развиваться также из ранее доброкачественных новообразований вследствие их малигнизации. Малигнизации подверга­ются, например, смешанные опухоли слезной железы и другие новообр аз ования.

Саркома — наиболее часто встречающаяся из злокачественных опухолей орбиты, развивающаяся из надкостницы, теноновой капсулы, мышц жировой клетчатки, нервных элементов и т. д. Располагается чаше в вепхней половине глазницы (оис. 255). Особой злокачественно-

стью^—отдичаются_лавдомиоса-ркомы. Они характеризуются ранним метастазированием в ле­гкие, мозг и другие органы, весьма склонны к рецидивирова-нию. Опухоли поражают преи­мущественно детей первого деся­тилетия жизни, но могут наблю­даться и в более старшем возра­сте. Иногда саркомы развива­ются в течение нескольких не­дель, заставляя подозревать во­спалительный процесс в орбите. К а р ц и н о mjl^z- .эпитеди-альЗШРЗЩЗщйь^ "Как первичное новообразование встречается ре­дко, лишь в случаях дистопии эпителиальных элементов. Зна­чительно чауде развивается вто­рично, распространяясь в орбиту с кожи век, конъюнктивы, сле­зного мешка, придаточных пазух носа. Может возникнуть и как метастаз при раке других орга-

нов (молочной железы, матки, печени и др.)- Карцинома растет медленно. Клиническая картина зависит от первичной локализации процесса. В запущенных случаях опухоль заполняет всю орбиту, захватывая глазное яблоко, зрительный нерв и прорастая в прида­точные пазухи.

Лечение злокачественных опухолей огдерадащное и лучевое, причем лучевая терапия может иметь и самостоятельн6ё"значение. Наилучший непосредственный эффект она дает при некоторых видах сарком. Обычно хирургическое и лучевое лечение комбинируют: вначале производят операцию, а затем назначают курс телегамматерапии. При вторичных и метастатических опухолях орбиты лучевое лечение и химиотерапия представляют в сущности единственный метод лечения.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей заключается в акз^нте2ашш-орбдхь1. Лишь в редких случаях, при наличии инкапсули­рованных опухолей, может быть произведена орбитотомия с сохране­нием глазного яблока.

Экзентерацию орбиты осуществляют с удалением век (если они вовлечены в опухолевой процесс) или с их сохранением. Кожу (или слизистую оболочку) разрезают до кости по окружности орбиты. Также рассекают надкостницу и отделяют ее от кости до вершины глазницы. Пересекают зрительный нерв, сосуды и мышцы. Все содержимое орбиты удаляют. В случаях распространения опухоли на придаточные пазухи производят комбинированную операцию — экзентерацию орби­ты и синусов. Все операции на орбите необходимо производить под интратрахеальным наркозом.

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРБИТЫ

Наряду с перечисленными заболеваниями в орбите наблюдаются атрофические и дистрофические процессы, сосудистая и неврогенная патология, изменения, связанные с аномалиями развития.

Представляет практический интерес синдром верхней глазничной щел и—состояние, встречающееся как в офталь­мологической, так и в неврологической практике. Само название свидетельствует о поражении области верхней глазничной щели, соединяющей орбиту со средней черепной ямкой. Развитие здесь опухоли, исходящей из мозга или ткани орбиты, наличие инородного тела, гематомы и другие причины вызывают характерный симптомо-комплекс, обусловленный сдавливанием нервных элементов и верхней глазничной вены, проходящей через щель. Этот симптомокомплекс в выраженном виде включает умеренный,- обусловленный сдавлением вены экзофтальм (большим он бывает при наличии новообразования, значительных размеров инородного тела или кровоизлияния), части­чный или полный птоз верхнего века, полную неподвижность глазного яблока, мидриаз, паралич_ аккомодации, резкое" снижение чувстви-тельности~роговйцы и кожи век в области разветвлений первой ветви тройничного нерва.

Лечение. В зависимости от причины развития синдрома проводят оперативное лечение, назначают рассасывающее средства или лучевую терапию.

Глава XVIII

ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Значительное число глазных заболеваний и изменений органа зрения представляет собой проявления многих патологических процессов, развивающихся в различных системах и органах больного человека. Частая вовлекаемость органа зрения в болезненный процесс при общей патологии объясняется несколькими причинами. Прежде всего следует указать на особенности анатомического строения глаза и его взаимосвязь с целостным организмом. Как ни один другой из органов чувств, глаз получает иннервацию от шести пар черепных нервов, а кровоснабжается той же артерией, которая питает головной мозг (a. carotis interna).

Глазное яблоко — это по существу периферическая часть мозга. Не удивительно, что через систему зрительных путей и центров, двигательных, чувствительных и секреторных нервов, через крове­носные сосуды, интимные связи глазницы с передней и средней черепными ямками орган зрения нередко вовлекается в патологический процесс при разнообразных поражениях головного мозга.

Топографическое соседство глаза с придаточными полостями носа, близость к одонтогенному аппарату делают глазное яблоко весьма уязвимым к так называемой перифокальной инфекции (воспалительные заболевания зубов, придаточных пазух носа) и к непосредственно­му переходу патологического процесса (например, опухолевого) в ор­биту.

Однако не только сложные и многочисленные связи глаза обусловливают значительную частоту проявлений в нем общих заболеваний. Имеет значение и та особая роль, которая отведена глазу природой как одному из анализаторов, выполняющих многообразные функции восприятия внешнего мира (острота зрения, цветоощущение, периферическое зрение, глубинное зрение). Малейшие сдвиги, приводя­щие к нарушению той или иной функции, остро ощущаются человеком и заставляют его обращаться к врачу.

Разнообразны и исключительно специфичны для возникновения пато­логического процесса условия в самом глазу — органе, не только чрезвычайно сложном, но и достигшем крайних степеней дифференци-ровки.

В предыдущих главах указывалось, что любое инфекционное заболевание, многие болезни обмена, эндокринная патология и т. д. способны привести к развитию патологического, в частности воспали­тельного, процесса в глазу. В настоящей главе не ставится задача рассмотреть все или большинство подобного рода причин. Речь пойдет о таких общих заболеваниях, которые приводят к тяжелым осложнени­ям со стороны глаза, а также о тех изменениях органа зрения, которые при правильной их оценке сами оказываются исключительно важными для общей диагностики. Такой экскурс в область общей патологии может помочь как интернисту, так и офтальмологу получить ряд полезных сведений, необходимых для своевременного распознавания и лечения разнообразных заболеваний.

\

Изменения органа зрения при общей патологии проявляются в виде функциональных и органических расстройств центрального и перифери­ческого зрения, нарушений двигательного аппарата в виде парезов и параличей глазодвигательных мышц и мышц придатков глаза, развития застойного диска зрительного нерва при повышении внутричерепного давления, поражений ткани сетчатки, ее сосудистой системы при воспалительных, эндокринных, сосудистых заболеваниях и т. д.

Так, при патологии костей черепа, в частности при б а-шнеобразном черепе у детей, характерными симптомами являются застойные диски, простая или постневритическая атрофия зрительного нерва; возможны расходящееся косоглазие и нистагм.

На перелом основания черепа может указывать возникновение так называемого симптома очков — распространение крови под кожу век и конъюнктиву обоих глаз спустя некоторое время после черепной травмы. Иногда обнаруживается уже упоминавшийся синдром верхней глазничной щели. На глазном дне возможны застойные диски и геморрагии различного характера.

Разнообразные изменения происходят вследствие расстройств мозгового кровообращения. Нап­ример, обширные кровоизлияния в мозг приводят к возникновению застойных дисков, при поражении зрительных путей наблюдаются гомонимные гемианопсии.

Тяжелыми последствиями характеризуется т р ом боз синусов, особенно кавернозного, через который проходит ряд черепных нервов. Затруднение венозного оттока из верхней глазничной вены приводит к возникновению экзофтальма с полной неподвижностью глазных яблок. Возможны застойный диск, неврит зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки, тромбоз орбитальных вен.

Цереброспинальные менингиты сопровождаются расстройством зрачковых реакций: чаще наблюдается паралитическая неподвижность зрачка на одном или обоих глазах. Развивается ретробульбарный неврит зрительного нерва с последующей нисходящей атрофией. Часты параличи отводящего нерва.

Для базальн. ого менингита типичным является пораже­ние глазодвигательного и блоковидного нервов, поскольку патологиче­ский процесс локализуется между ножками мозга.

При энцефалитах возникают парезы и параличи глазодвига­тельных и отводящих нервов, что вызывает диплопию; наблюдаются расстройства зрачковых реакций вплоть до их паралитической неподвижности. Это свидетельствует о плохом жизненном прогнозе.

При абсцессах мозга наиболее характерными симптомами бывают одностороннее развитие застойного диска, как правило, на стороне абсцесса. Застойный диск сочетается с массивными кровоизли­яниями на нем и вокруг. Возникают расстройство зрачковых реакций (главным образом в виде мидриаза), гемианопсии, параличи глазодви­гательного и отводящего нервов. Перечисленные симптомы особенно часто встречаются при абсцессах отогенного происхождения. При абсцессах мозжечка присоединяется нистагм.

Для сифилис? мозга патогномоничными признаками являются односторонняя внутренняя офтальмоплегия (мидриаз и пара-

лич аккомодации), застойные диски и невриты зрительных нервов, а также гомонимная гемианопсия и паралич глазодвигательного нерва.

Весьма своеобразная симптоматика отмечается при спинной сухотке. На первый план выступает наиболее ранний и постоянный признак — исчезновение реакции зрачков на свет и сохранение ее на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона). В соче­тании с рефлекторной неподвижностью зрачков нередко наблюдается анизокория. Почти всегда болезнь сопровождается атрофией зри­тельных нервов, концентрическим сужением поля зрения с последующей полной потерей функций. Может последовать паралич глазодвига­тельного, реже отводящего нерва.

Характерны симптомы цереброспинального д'иссеминированного (рассеянного) склероза. Осо­бенно часто отмечается побледнение височных половин дисков зрительных нервов с последующим сужением поля зрения, наличием центральных скотом и ремиттирующим снижением зрения, хотя иногда острота зрения сохраняется довольно высокой. Может наблюдаться горизонтальный нистагм. В отличие от спинной сухотки полная слепота наступает редко.

При эпилепсии в начале приступа происходит сужение зрачков. На высоте клонических судорог зрачки расширены, наблюдается потеря реакции на свет, что является дифференциально-диагностическим признаком. Приступ сопровождается отклонением глаз кверху или в сторону.

Для опухолей мозга типичны застойные диски, гемиа-нопсии, параличи глазодвигательных мышц, зрительные расстройства коркового происхождения. Чаше застойные диски возникают при опухолях основания черепа и мозжечка.

Водянка мозга характеризуется теми же симптомами, что и опухоли мозга: появлением застойных дисков с последующим развити­ем атрофии зрительных нервов.

Заболевания тройничного нерва, которые обычно проявляются в виде невралгий, приступов головных болей, наличием локальных болевых точек у внутреннего верхнего угла и нижнего края глазницы, часто сопровождаются нейропаралитическим кератитом.

Для паралича симпатического нерва типичны птоз, миоз и энофтальм (синдром Горнера). Нередко наблюдаются также гипотония глаза, обесцвечивание радужки, покраснение кожи лица, слезотечение, расширение ретинальных сосудов на пораженной стороне. Среди многообразных причин синдрома Горнера на первый план выступают оперативные вмешательства на шейных симпатических узлах, верхних отделах грудной клетки, травмы в области шейного симпатического сплетения, сирингомиелия, рассе­янный склероз, склеродермия, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей и воспалительные процессы в шейном отделе позво­ночника и спинном мозге.

Определенные офтальмологические симптомы выявляются также при прогрессивном параличе. По характеру они близки к проявлениям спинной сухотки. Отмечаются, в частности, рефлекторная неподвижность зрачков, изменение их формы, простая атрофия

\

зрительных нервов. Встречаются тяжелые формы глазной мигрени с временной афазией, потерей сознания, появлением зрительных галлю­цинаций. Могут наблюдаться офтальмоплегии.

Такая частая вирусная инфекция, как грипп, нередко приводит к увеитам, ретробульбарным невритам, папиллитам зрительного нерва, а также к офтальмогерпесу, особенно к герпетическим кератитам. Тот же грипп, коревая краснуха и прочие вирусные инфекции, перенесенные женщиной в первые 3 мес беременности и не вызвавшие выкидыша, ведут к самым разнообразным аномалиям развития со стороны органа зрения плода (микрокорнеа, колобомы, век, сосудистой и сетчатой оболочек, недоразвитие угла передней камеры и т. д.), среди которых почти постоянным является развитие врожденной катаракты. В связи с этим в некоторых случаях (при тяжелой краснухе) во избежание рождения ребенка с патологией глаза и других органов целесообразно ставить вопрос о прерывании беременности.

К быстрому развитию катаракты (в первые 2—3 мес жизни) приводит и галактоземия — наследственное, опасное для жизни заболе­вание, характеризующееся отсутствием фермента для расщепления и обмена галактозы. Быстрое развитие у ребенка двусторонней ката­ракты неясной этиологии должно натолкнуть врача на мысль о необхо­димости исключения этой аномалии углеводного обмена, тем более что своевременная диагностика галактоземии и назначение диеты с исклю­чением галактозы и лактозы не только устраняют опасность для жизни ребенка, но даже могут привести к просветлению хрусталика.

Заболевание уха, в частности гнойные процессы в нем, нередко служат источником гнойного метастазирования в орбиту и глазное яблоко. В результате возникают абсцессы и флегмоны орбиты, хориоидиты, гнойные увеиты, панофтальмиты. Возможны также невриты зрительных нервов и застойные диски, отогенный тромбоз орбитальных вен и кавернозного синуса.

Риногенные заболевания часто лежат в основе конъюнктивитов, блефаритов, хронических дакриоциститов. При эмпи­емах лобной, верхнечелюстной, основной, решетчатой пазух могут возникать экзофтальмы с ограничением подвижности глазного яблока и застойными явлениями со стороны диска зрительного нерва, невриты и атрофии зрительного нерва.

При болезнях органов дыхания заслуживают внима­ния герпетические поражения глаз, обычно кератиты. При пневмониях и бронхиальных процессах нередки также иридохориоидиты метастати­ческого характера.

Различные офтальмологические изменения наблюдаются у больных с сердечно-сосудистой патологией. Так, при недо­статочности аортального клапана обнаруживается пульсация централь­ной артерии сетчатки. Эндокардитам больше свойственна острая непроходимость, миокардитам — тромбоз центральной вены сетчатки. Для артериосклероза в пожилом возрасте характерны субконъюнкти-вальные и склеральные геморрагиин, кровоизлияния в сетчатку и

стекловидное тело.

При гипертонической болезни отмечаются весьма полиморфные изменения глазного дна, обозначаемые термином «ги-

пертоническая ретинопатия» и детально описанные в главе «Заболева­ния сетчатой оболочки». То обстоятельство, что картина ретинопатии более чем у 80% больных отражает изменения, имеющиеся в сосудах головного мозга, позволяет врачу по состоянию глазного дна судить не только о прогнозе в отношении сохранения зрения у больного, но и прогнозе жизни. Изменения глазного дна очень важны, в частности, для решения такого практического вопроса, как определение группы инвалидности.

Изменения в сетчатке (дистрофические очаги, геморрагии и пр.) наблюдаются и при артериальной гипотонии, но они менее постоянны и слабее выражены.

,Часто встречаются глазные осложнения при кариесе зубов, гранулемах, скрытых абсцессах у верхушки зуба. При этом возникают периоститы, абсцесс глазницы, кератиты, ирлдоциклиты.

К системным поражениям организма относится болезнь Микулича, при которой наблюдается симметричное припухание слюнных и слезных желез. Железы значительно увеличены, болезненны. Синдром полиэтиологичен. Он может возникать при лимфоидной гиперплазии, лейкемии, лимфогранулематозе, увеопароти-те, эпидемическом паротите, эпидемическом энцефалите. Болезнь протекает годами. Больные жалуются на сухость во рту, в глазах, иногда на затруднение дыхания.

Поражение глаз (чаще в форме иритов, иридоциклитов, хориоиди-тов) может вызываться различными заболеваниями кишечника, сопровождающимися явлениями интоксикации.

У детей с расстройством общего питания наблюдается ксероз слизистой оболочки, а иногда и роговой оболочки глаз.

При заболеваниях почек (хронический нефрит, сморщен­ная почка) самым характерным симптомом является альбуминуриче-ская ретинопатия с кровоизлияниями на дне глаза, иногда с двусто­ронней отслойкой сетчатки, типичными ватообразными дезорическими очагами и фигурой звезды в области желтого пятна, что является небла­гоприятным прогностическим признаком для жизни.

Особое значение приобретают исследования глазного дна при I о к с и к о з а х бе .р^е_м_е_н_н._ы 2L Офтальмоскопическая картина указывает на степень токсикоза, динамику процесса и позволяет контролировать эффективность применяемых методов лечения. В неко­торых случаях изменения глазного дна являются единственным показанием к прерыванию беременности.