Главная | Обратная связь

Клиническая классификация иксодовых клещевых боррелиозов

(Ю. В. Лобзии, В. С. Антонов, С. С. Козлов, 1996)

Формы болезни: латентная, манифестная.

1. По течению: острое (до 3 мес), подострое (от 3 до 6 мес), хроническое (более 6 мес).

2. По клиническим признакам:

— острое и подострое течение: эритемная и безэритемная формы с преи­мущественным поражением нервной системы, сердца, суставов;

— хроническое течение: непрерывное и рецидивирующее (течение) с преи­мущественным поражением нервной системы, сердца, суставов, кожи.

3. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Инкубационный период колеблется от 1 до 20 дней (чаще 7—10). Достовер­ность его зависит от точности установления факта присасывания клеща. До 30% больных не помнят или отрицают в анамнезе укус этого переносчика. За­болевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения на месте присасывания клеща. Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль, общую слабость, недомогание, тошноту, чувство стягивания и нарушение чувствительности в области укуса клеща. В это же время появляется характерная эритема кожи (до 70% больных). Повышается температура тела чаще до 38° С, иногда сопровождается ознобом. Лихорадоч­ный период продолжается 2—7 дней, после снижения температуры тела иногда на протяжении нескольких дней отмечается субфебрильная температура.

Мигрирующая эритема — основной клинический маркер заболевания — по­является через 3—32 дня (в среднем 7) в виде красной макулы или папулы на месте укуса клеща. Зона покраснения вокруг места укуса расширяется, отграни­чиваясь от непораженной кожи ярко-красной каемкой, в центре поражения ин­тенсивность изменений выражена меньше. Размеры эритем могут быть от не­скольких сантиметров до десятков (3—70 см), однако тяжесть заболевания не связана с размерами эритемы. В месте начального поражения иногда наблюда­ются интенсивная эритема, появляются везикула и некроз (первичный аффект). Интенсивность окраски распространяющегося поражения кожи равномерна на всем протяжении, в пределах наружной границы могут появляться несколь­ко красных колец, центральная часть со временем бледнеет (см. цв. вклейку, рис. 8). На месте бывшей эритемы часто сохраняется повышенная пигментация и шелушение кожи. У некоторых больных проявления заболевания ограничи­ваются поражением кожи в месте укуса клеща и слабо выраженными общими симптомами, у части больных, видимо, гематогенно и лимфогенно боррелии могут распространяться на другие участки кожи, возникают вторичные эрите­мы, но в отличие от основной нет первичного аффекта. Могут наблюдаться дру­гие кожные симптомы: сыпь на лице, крапивница, преходящие точечные и мел­кие кольцевидные высыпания, конъюнктивит. У некоторых больных развивша­яся эритема сходна с рожистым воспалением, а наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита сходны с проявлениями клещевого сыпного тифа и туляремии. Кожные симптомы часто сопровождаются головной болью, ригидностью мышц шеи, лихорадкой, ознобом, мигрирующими болями в мыш­цах и костях, артралгией, выраженной слабостью и утомляемостью. Реже на­блюдается генерализованная лимфаденопатия, боли в горле, сухой кашель, конъюнктивит, отек яичек. Первые симптомы заболевания обычно ослабевают и полностью исчезают в течение нескольких дней (недель) даже без лечения.

Вторую стадию связывают с диссеминацией боррелий от первичного очага в различные органы. При безэритемных формах заболевание часто манифести­рует с проявлений, характерных для этой стадии болезни, и протекает тяжелее, чем у больных с эритемами.

Признаки, указывающие на возможное поражение оболочек мозга, могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема кожи, однако в это время они обычно не сопровождаются синдромом воспалительных изменений спинно­мозговой жидкости. В течение нескольких недель (редко ранее 10—12 дней) или месяцев от начала заболевания у 15% больных появляются явные призна­ки поражения нервной системы. В этот период целесообразно выделять синд­ромы серозного менингита, менингоэнцефалита и синдромы поражения пери­ферической нервной системы:

1) сенсорные, преимущественно алгический синдром в виде миалгии, не­вралгии, плексалгии, радикулоалгии;

2) амиотрофический синдром вследствие ограниченного сегментарного ра-дикулоневрита, изолированного неврита лицевого нерва, мононевритов, регионарных к месту присасывания клещей, распространенного полира-дикулоневрита (синдром Баннварта), миелита. Иногда можно наблю­дать паралитический синдром поражения периферической нервной сис­темы, но, как правило, он не бывает изолированным.

В течение нескольких недель от момента заражения могут появляться при­знаки поражения сердца. Чаще это атриовентрикулярная блокада (1-й или 2-й степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводимости, нару­шения ритма. В некоторых случаях развиваются более диффузные поражения сердца, включая миоперикардит, дилатационную миокардиопатию или панкардит. На этой стадии отмечаются преходящие боли в костях, мышцах, сухожи­лиях, околосуставных сумках. Как правило, припухания и других явных при­знаков воспаления суставов на этой стадии болезни не бывает. Симптоматика наблюдается несколько недель, могут быть рецидивы.

В третью стадию, в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от на­чала заболевания могут появляться поздние проявления болезни Лайма. Типи­чен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, однако могут поражаться и мелкие суставы. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются от­ложения фибрина, гипертрофия ворсинок, пролиферация сосудов и выражен­ная плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. Число лейкоцитов в си­новиальной жидкости колеблется от 500 до 110 000 в 1 мм. Наибольшую часть из них составляют сегментоядерные. Иногда отмечается повышенное содержа­ние белка (от 3 до 8 г/л) и глюкозы. Лайм-артрит похож на реактивный артрит по своему течению. С течением времени в суставах отмечаются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры, иногда — дегенеративные изменения: субартикулярный склероз, остеофитоз.

Поздние поражения нервной системы проявляются хроническим энцефало­миелитом, спастическим парапарезом, атаксией, стертыми расстройствами па­мяти, хронической аксональной радикулопатией, деменцией. Часто наблюдает­ся полиневропатия с корешковыми болями или дистальными парастезиями. Больные отмечают головную боль, повышенную утомляемость, ухудшение слу­ха. У детей наблюдается замедление роста и полового развития.

Поражения кожи на 3-й стадии проявляются в виде распространенного дерматита, атрофического акродерматита и склеродермоподобных изменений.

Осложненияпри Лайм-боррелиозе очень редки и в основном проявляют­ся в виде резидуальных явлений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать болезнь Лай­ма сложно, особенно в позднем периоде, в связи с наличием выраженного кли­нического полиморфизма и частым отсутствием типичных проявлений заболевания. Диагностика базируется в первую очередь на клинической картине, эпи­демиологических данных и подтверждается результатами серологического исследования. Клинический диагноз может считаться достоверным лишь в тех случаях, когда в анамнезе имела место мигрирующая эритема — клинический маркер заболевания. Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом. Для подтверждения диагноза широко используются серологические методы. В нашей стране для выявления антител к боррелиям применяется ре­акция непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) и реакция с энзим-мечены­ми антителами (ELISA, иммуноферментный анализ). Однако имеются сероне-гативные варианты течения болезни. Нередко ложноположительные результа­ты наблюдаются при сифилисе. О возможной инфицированное™ можно судить по обнаружению боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща с использованием темнопольной микроскопии. В пораженных органах и тканях возможно выявить боррелий методом электронной микроскопии, специальной окраской серебром и с помощью моноклональных антиборрелиозных антител. Перспективен метод цепной полимеразной реакции (polime-rase chain reaction — PCR), использование которого позволяет подтвердить диа­гноз при малом количестве микробных тел в организме.

Изменения периферической крови при БЛ неспецифичны и в основном от­ражают степень воспалительных изменений в органах.

Дифференциальный диагноз проводится с клещевым энцефалитом, группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным и ревматоидным ар­тритами, острым ревматизмом, невритами, радикулоневритами, заболеваниями сердца с нарушениями проводимости и ритма, миокардитами, дерматитами различной этиологии.

Лечение болезни Лайма включает комплекс лечебных мероприятий, в ко­тором ведущая роль отводится этиотропной терапии. Лекарственные препара­ты назначаются перорально или парентерально в зависимости от клинической картины и периода болезни.

Из пероральных препаратов предпочтение отдается антибиотикам тетрациклинового ряда. Препараты назначаются в первом периоде болезни при на­личии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов. Назначается тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки или доксициклин по ОД г 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней. Детям до 8 лет назначает­ся амоксициллин внутрь 30—40 мг/кг/сут. в три приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут. в 4 инъекциях. У пациентов с аллергией на пенициллины можно назначать эритромицин у детей в дозе 30-50 мг/кг/сут. в 4 приема, или у взрослых — по 0,25 г 4 раза в сутки или кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки. Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию ан­тибиотика в организме больного.

При выявлении у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с острым и подострым течением) назначать препараты тетрациклинового ряда нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведенного курса лечения возникали рецидивы, поздние осложнения, бо­лезнь приобретала хроническое течение. При выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно применяют пенициллин или цефтриаксон. В отличие от рекомендованных схем пенициллинотерапии нами уточнены разовая доза препарата, кратность его введения и продолжитель­ность курса лечения. Бензилпенициллин (пенициллин G) назначается по 500 тыс. ЕД внутримышечно 8 раз в сутки (с интервалом строго через 3 часа). Продолжительность курса 14 суток. Больным с клиническими признаками ме­нингита (менингоэнце- фалита) разовая доза пенициллина увеличивается до 2-3 млн ЕД в зависимости от массы тела и снижается до 500 тыс. ЕД после нормализации ликвора. Многократным введением пенициллина поддерживает­ся постоянная бактерицидная концентрация его в крови и пораженных тканях. Подобная схема пенициллинотерапии апробирована и успешно применяется при лечении сифилиса, патогенез которого во многом сходен с патогенезом бо­лезни Лайма. Так, отмечается сходный механизм раннего поражения централь­ной нервной системы при этих инфекциях, общие черты иммунологических процессов и сходство возбудителей обеих инфекций.

В настоящее время наиболее эффективным препаратом для лечения болез­ни Лайма является цефтриаксон в суточной дозе 1-2 г. Продолжительность курса 14—21 сут.

В случаях хронического течения болезни Лайма курс лечения пеницилли­ном по той же схеме продолжается до 28 дней. Представляется перспективным использование антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия - экстенциллина (ретарпена) в разовых дозах 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 4 нед.

При хроническом течении с изолированным поражением кожи положи­тельные результаты могут быть получены от применения антибиотиков тетра­циклинового ряда.

В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит) одно­временно с антибиотиками применяется противоклещевой гамма-глобулин.

Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинток-сикационные растворы, при менингите - дегидратационные средства, при не­вритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах - физиоте­рапевтическое лечение. Больным с признаками поражения сердца назначается панангин или аспаркам по 0,5 г 3 раза в день, рибоксин по 0,2 г 4 раза в день. В случаях выявления иммунодефицита назначается тималин по 10-30 мг в день в течение 10-15 дней. У больных с признаками аутоиммунных прояв­лений, например часто рецидивирующий артрит, назначается делагил по 0,25 г 1 раз в день в сочетании с нестероидными противовоспалительными препара­тами (индометацин, метиндол, бруфен и др.). Курс лечения 1-2 мес.

Прогнозпри болезни Лайма благоприятный. При поздно начатой или не­адекватной этиотропной терапии заболевание прогрессирует, часто переходит в рецидивирующее и хроническое течение. Снижение трудоспособности и в ряде случаев инвалидность обусловлены стойкими резидуальными явлениями.

Выпискабольных из стационара проводится после полного клинического выздоровления и нормализации показателей общеклинических лабораторных исследований. При хронических формах — в случае достижения клинической ремиссии.

Диспансерное наблюдениеза переболевшими осуществляется в течение 2 лет. Периодичность врачебных осмотров — через 1, 3, 6, 12 и 24 мес. При проведении экстренной антибиотикопрофилактики наблюдение осуществляет­ся в течение 1 мес, с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 мес.

Профилактикаболезни включает в себя специфические (вакцинопрофилактика), неспецифические мероприятия и экстренную антибиотикопрофилак-тику (превентивное лечение).

Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуется содержимое кишечника и гемолимфа клеща методом темнопольной микроскопии или ПЦР) проводится тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней или применяется бициллин-3 1 млн 200 тыс.— 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно однократно. Также в этих целях с хорошим результатом используется ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутри­мышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводится не позже 5-го дня от момента укуса.

Для активной специфической профилактики в США лицензированы к при­менению в 1998 г. 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм Smith Kline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught (Франция) с эф­фективностью до 80%. В странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC. Работы по созданию вакцины в России не ведутся.

Меры неспецифической профилактики заключаются в предупреждении при­сасывания клещей — ношение защитной одежды, использование репеллентов.

Врачебная экспертиза.После тяжелых форм заболевания в случаях на­личия выраженной астенизации решением клинико-экспертной комиссии определяется срок временной нетрудоспособности. При хронических формах с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи, артриты и др.) решается вопрос о степени стойкой утраты трудоспособности. Военнослужащие после легких и среднетяжелых форм болезни, выписываются без изменения категории годности с освобождением от нарядов и физических нагрузок на 5-10 дней. После тяжелых форм при наличии выраженной астенизации в пе­риоде реконвалесценции им предоставляется отпуск по болезни. При хрониче­ских формах болезни с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи и др.) военнослужащие срочной службы негодны к военной службе, в отношении лиц офицерского состава решение принимается индивидуально.