Главная | Обратная связь

Клиническая классификация псевдотуберкулеза (В. С. Матковский, В. С. Антонов, 1972)

По основным клиническим проявлениям	По тяжести	По течению
Генерализованная Абдоминальная Желтушная Артралгическая Экзантемная (скарлатиноподобная) Катаральная Смешанная Стертая Латентная	Тяжелая Средней тяжести Легкая	С рецидивами Без рецидивов

 

Абдоминальная форма протекает спреобладанием синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, аппендицита). Желтушная — боли в пра­вом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение пе­чени, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая — выраженные артралгии, обездвиженность больных. Экзантемная — экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Катаральная — кашель, насморк, перше­ние и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Сме­шанная — к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм. Например, абдоминальной и желтушной. Генерализованная — все синдромы или, по крайней мере, три выражены на­столько ярко, что трудно выявить преобладание одного из них. Стертая и ла­тентная формы — выявляются лишь при целенаправленном лабораторном об­следовании в очаге псевдотуберкулеза.

Осложнения.Наиболее частыми осложнениями псевдо-туберкулеза явля­ются аллергические симптомы: крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера. Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая почечная недостаточность, ми­окардит, пневмония.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Клинический диагноз основы­вается на сочетании характерных для псевдотуберкулеза признаков: острое начало заболевания, синдром общей интоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»-см. цв. вклейку, рис. 12), катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, синдром гепатита, поражение суста­вов, аллергические симптомы, изменения крови и мочи. Вспомогательное зна­чение имеет эпидемиологический анамнез. В установлении окончательного диагноза решающую роль имеют лабораторные методы — бактериологический и серологический. Выделение возбудителя от больного в остром периоде бо­лезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных ап­пендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используется методика Паттерсона и Кука, основанная на способности Y. pseudotuberculosis расти при пониженной температуре в среде подращивания (стерильный фосфатно-солевой буфер рН — 7,4, среда Серова и др.). При прямом посеве крови на питате­льные среды получить гемокультуру не удается, однако выделение возбудителя возможно путем биопробы на животных.

В серологической диагностике используются реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическим титром может счита­ться для РА — 1: 200, для РНГА — 1:100. Достоверным диагностическим кри­терием при использовании данных методов является четырехкратное нараста­ние титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток. Использование серологических методов, основанных на обнаружении специфических антител к антигенам иерсиний, имеет ряд серьез­ных недостатков, основные из которых — невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.

Использование в качестве диагностикума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной сыворотки позволило создать несколько экспресс-методов об­наружения антигенов иерсиний в организме больных: РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латекс-аг­глютинация, ИФА (иммуноферментный анализ). Эти методы позволяют обна­ружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания.

В настоящее время апробированы и в ближайшем будущем найдут широкое практическое применение для диагностики псевдотуберкулеза такие современ­ные методы, как иммуноблотинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного. Так, для постановки диагно­за при помощи ПЦР достаточно несколько молекул ДНК иерсиний в исследуе­мом материале. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза зависит от клинической формы и периода болезни. Так, генерализованную форму прихо­дится дифференцировать с тифо-паратифозным заболеванием и сепсисом; аб­доминальную — с локализованными формами сальмонеллеза, острой дизенте­рией, острым аппендицитом, геморрагической лихорадкой, энтеровирус-ными заболеваниями, брюшным тифом; желтушную — с вирусным гепатитом, лептоспирозом; артралгическую — с ревматизмом; экзантемную — со скарлатиной, краснухой, лекарственной болезнью; катаральную — сгриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.

Лечение.Комплекс терапевтических мероприятий проводится с учетом па­тогенеза, клинической формы и тяжести заболевания. Ведущее место отводит­ся этиотропному лечению. Препаратом выбора является левомицетин внутрь (Chloramphenicol) по 0.5 г 4 раза в сутки. Курс лечения -14 дней, при котором частота рецидивов сводится к минимуму. В случае отсутствия терапевтического эффекта или непереносимости левомицетина применяется стрептомицин (Streptomycini sulfas) по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно либо гентамицин по 3 мг/кг в сутки внутримышечно в течение двух недель. При генерализован­ной форме антибиотики применяются парентерально. Цефалоспорины - по 1,0 г 4-6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, фторхинолоны — цип-рофлоксацин (Ciprofloxacin) по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно. Патогенетическая терапия — дезинтоксикационные, общеукрепляющие, стиму­лирующие и десенсибилизирующие средства. В связи с возможными обостре­ниями и рецидивами показано применение пентоксила, метилурацила, оротата калия, поливитаминов и иммуномодуляторов. При выраженной интоксикации применяются дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.). В случаях развития у больных мезаденита, термина­льного илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплек-са «острого живота», они нуждаются в наблюдении хирурга, который опреде­ляет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.

Прогнозблагоприятный.

Правила выписки.Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления при нормальных результатах общеклинических исследований, по не ранее 20-го дня от начала болезни.

Диспансеризация.Сроки диспансерного наблюдения определяются в за­висимости от тяжести перенесенного заболевания. После легких форм болез­ни - 1 мес, после среднетяжелых - 3 мес, а после тяжелых - до 6 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге.Проводятся с учетом его эпиде­миологических особенностей, возможных источников и факторов передачи ин­фекции. Первостепенное значение в профилактике псевдотуберкулеза приобре­тает предупреждение заражения микробами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо оградить пищевые продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. По возможности исключить из рациона сырую воду и молоко. Существенное зна­чение имеют дератизационные мероприятия на объектах питания, водоснабже­ния и животноводческих комплексах.

Врачебная экспертиза.После тяжелых и осложненных форм псевдоту­беркулеза срок временной нетрудоспособности определяется решением клини-ко-экспертной комиссии. При легком и среднетяжелом течении псевдотуберку­леза реконвалесценты-военнослужащие выписываются без изменения катего­рии годности. После тяжелых форм решением ВВК предоставляется отпуск по болезни.

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

 

Иерсиниоз (Yersiniosis, кишечный иерсиниоз) - острое инфекционное забо­левание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-ки­шечного тракта с тенденцией к генерализованному течению с вовлечением в процесс различных органов и систем.

Исторические сведения.Впервые возбудителей иерсиниоза под названи­ем «неиндентифицированные микроорганизмы» описали в 1939 г. Дж. Шлейф-стейн и М. Колеман. Обнако еще раньше, начиная с 1923 (и по 1957 г.), в США были выделены около 15 штаммов бактерий, классифицированных как ати­пичные варианты Pasterella pseudotuberculosis. В дальнейшем название бактерий неоднократно менялось до тех пор, пока не утвердилось окончательное наиме­нование — Yersinia enterocolitica.

В России кишечный иерсиниоз был описан в 1968 г. М. А. Беловой и Г. В. Ющенко. Большой вклад в изучение проблемы был сделан Н. Д. Ющуком, Г. Я. Ценевой и сотрудниками.

Этиология.Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia enterocolitica. Грамотрицательные палочки размером 1,8—2,7 x 0,7—0,9 мкм. Растут как на обычных, так и на обедненных питательных средах. Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены, по О-антигену насчитывается более 50 сероваров иерсинии. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары 01, 05, 08 и 09, хотя от больных людей выделяются и другие. При температуре +4... +8" С микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пи­щевых продуктах. По биохимическим и культуральным свойствам Y. enterocoli­tica близка к Y. pseudotuberculosis.

Эпидемиология.Механизмы и пути передачи возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза очень близки.

Патогенез и патологическая анатомия.Принадлежность возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза к одному роду Yersinia обусловливают сходст­во механизмов патогенеза и патоморфологических изменений.

Симптомы и течение.Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается остро без продромы. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда до 38-40° С. Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план высту­пают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тош­нота, рвота, понос). Кожа сухая, иногда появляется сыпь мелкопятнистая и то­чечная с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахи­кардия, наклонность к гипотонии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется жел­тушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динами­ке может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симп­томы поражения центральной нервной системы. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На второй неделе могут появи­ться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных сус­тавов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.

Клиническая классификация иерсиниоза не разработана. По ведущему син­дрому можно выделить несколько клинических форм. Из них: локализованную (гастроэнтероколитическую), клиническая картина которой ограничивается преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, и генерализо­ванные (желтушную, экзантемную, артралгическую. септическую) формы.

Гастроэнтероколитическая форма встречается чаще, чем другие. На ее долю приходится около 70% заболеваний. Начинается остро, повышается тем­пература тела до 38-39° С. Появляются головная боль, недомогание, бессон­ница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запа­хом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2 3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно вы­являются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде эн­терита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность болезни от двух дней до/двух недель.

Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколити-ческой, либо спустя 2—3 дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсиче­ский гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определя­ется гипербилирубинемия и гипертрансаминаземия.

Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзанте­мой. Сыпь появляется на 1—6-й день болезни. Она может быть точечной, мел­ко- или крупнопятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно че­рез 2—5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.

Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вы­зывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.

Эти формы выделены по доминирующему синдрому, при них могут быть и другие симптомы, характерные для иерсиниоза, но они слабо выражены.

Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихо­радка с суточными размахами до 2° С, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, менингит, менингоэнцефалит, ге­патит.

Осложнениявозникают чаще на 2-3-й неделе. К ним относятся аллерги­ческая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преи­мущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппенди­цит.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Иерсиниоз можно клинически диагностировать на основании острого начала, интоксикации, лихорадки, сим­птомов острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, желтухой, арт-ралгиями и эпидемиологических предпосылок. Для лабораторного подтверж­дения диагноза производятся посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфоузлов и аппендикулярных отрост­ков. Методика посева материалов такая же, как при псевдотуберкулезе. Из серологических методик используются реакция агглютинации, реакция непря­мой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латекс-агглюти­нация, иммуноферментный анализ. Дифференциальный диагноз проводится

с острыми желудочно-кишечными инфекционными заболеваниями (острой ди­зентерией, эшерихиозом, сальмонеллезом, псевдотуберкулезом, вирусным ге­патитом, скарлатиной, краснухой, токсико-аллергической эритемой).

Лечение.Из этиотропных средств применяется один из антибиотиков. Внутрь - тетрациклин (Tetracyclini hydrochloridum) по 0,5 г 4 раза в день, лево-мицетин (Chloramphenicol) по 0,5 г 4 раза в день. Внутримышечно - стрепто­мицин (Streptomycini sulfas) по 0,5 г 2 раза в день, ко-тримоксазол (co-trimoxazo-le) по 0,96 г 2 раза в день. При септической форме парентерально назначаются цефалоспорины и фторхинолоны в тех же дозах, что и при псевдотуберкулезе. Курс лечения зависит от формы и тяжести болезни. При легком течении 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом — до 14 дней.

Прогнозв большинстве случаев благоприятный, за исключением септиче­ской формы.

Правила выписки и диспансерного наблюденияаналогичны таковым при псевдотуберкулезе.

Профилактикаиерсиниоза проводится так же, как при острых кишечных инфекциях и псевдотуберкулезе. Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.

Врачебная экспертиза.После гастроэнтероколитических форм не прово­дится. В случаях генерализованных форм срок временной нетрудоспособности определяется решением клинико-экспертной комиссии. Реконвалесцентны-во-еннослужащие выписываются без изменения категории годности. После тяже­лого, затяжного течения и септической формы решением ВВК предоставляется отпуск по болезни (для военнослужащих).

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ

 

Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) - острая инфекционная болезнь, ха­рактеризующаяся лихорадкой, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, относится к зоонозам с природной очаговостью.

Исторические сведения.Бактерии, относящиеся к кампилобактерам, были идентифицированы в 1909 г., однако только в 1947 г. этот микроорга­низм был выделен от людей (R.Vinzent et al.). Начиная с 1972 г., стали появ­ляться сообщения о выделении кампилобактеров из фекалий при диарейных заболеваниях людей. В дальнейшем установлена роль кампилобактеров в этио­логии генерализованных (септических) форм болезни, а также в генезе хрони­ческих заболеваний желудка и кишечника.

Этиология.Возбудителем кампилобактериоза являются различные серотипы Campylobacter fetus jejuni. В настоящее время большое внимание уделяется болезням, обусловленным С. pylori. Однако в 1989 г. этот микроб переименован в Helicobacter pylori, а связанные с ним болезни выделены в самостоятельную нозологическую форму - геликобактериоз. В частности, этот микроб выделен у 87% больных язвенной болезнью и у 75% больных острым гастритом, значи­тельно реже он проявляется в виде энтерита.

Таким образом, основным возбудителем кампилобактериоза человека яв­ляется С. fetus jejuni, представляющий собой подвижную грамотрицательную палочку, изогнутую в виде запятой (вибриона) длиной 1,5—2 мкм, толщиной 0,3-0,5 мкм. Имеет жгутик, может образовывать и нитевидные формы. Растет на агаровых питательных средах, оптимум роста 37° С. Имеет термостабиль­ные О-антигены и термолабильные Н-антигены, подразделяется на серотипы (более 50). Отмечается антигенная связь с бруцеллами. Возбудители длительно (до нескольких месяцев) сохраняются во внешней среде (в воде, сене, навозе). Чувствительны к эритромицину, левомицетину, стрептоми-цину, тетрациклинам, малочувствительны к пенициллину и нечувствительны к сульфанилами­дам.

Эпидемиология.Кампилобактериоз широко распространен во всех стра­нах. Кампилобактеры обусловливают от 5 до 10% всех острых диарейных бо­лезней. В США наблюдались эпидемические вспышки кампилобактериоза, свя­занные с употреблением зараженной воды и молока. При вспышках, связанных с употреблением сырого молока, заболеваемость достигала 60%. Резервуаром и источником инфекции являются многие виды животных, преимущественно до­машних, в частности кролики, кошки, утки, у последних кампилобактеры вы­делялись особенно часто (у 80%). Источниками инфекции могут быть мыше­видные грызуны. В России кампилобактериоз животных выявлен во многих регионах. Человек заражается через загрязненные выделениями животных воду и продукты. Нельзя полностью исключить возможность заражения от че­ловека. Наблюдаются профессиональные заражения лиц, постоянно контакти­рующих с животными. Инфицирование наступает при употреблении недоста­точно термически обработанного мяса, зараженного прижизненно или постмортально, а также непастеризованного молока. Чаще заболевают дети, ослабленные лица. Заболеваемость повышается в летние месяцы.

Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Инфицирующая доза в опы­тах на добровольцах колебалась от 8 х 10² до 2х10⁹ микробных клеток. Кам­пилобактеры вначале прикрепляются к поверхности энтероцита, затем при по­мощи жгутика повреждают клеточную мембрану и оказываются внутри клетки. Довольно быстро проникают в кровь. Бактериемия наблюдается не только при острой форме, но и при хронических заболеваниях желудка. На месте ворот инфекции развиваются воспалительные изменения. При попадании микробов в кровь высвобождаются токсины, которые обусловливают развитие лихорад­ки и общей интоксикации. Гематогенно обсеменяются многие органы и ткани. У беременных женщин отмечается трансплацентарная передача инфекции, что приводит к абортам и внутриутробному заражению плода. У ослабленных лю­дей заболевание принимает септическое течение с формированием вторичных очагов в различных органах (эндокардиты, менингиты, энцефалиты, перито­нит и др.). Подобное течение кампилобактериоза наблюдается на фоне цирро­за печени, алкоголизма, при кахексии, а также у новорожденных и престаре­лых. Обильная рвота и понос могут приводить к дегидратации и развитию ги-поволемического шока.

Симптомы и течение.Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней (чаще 1—2 дня). По клиническому течению выделяют следующие фор­мы кампилобактериоза: 1) гастроинтестинальную; 2) генерализованную (сеп­тическую); 3) хроническую; 4) субклиническую (инаппарантную).

Гастроинтестинальная форма является наиболее частой (при диарейных заболеваниях детей на долю кампилобактериоза приходится от 3 до 30%). Чаще заболевают дети первого года жизни. Заболевание начинается остро, по­является лихорадка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита. Больные жалуются на тошноту, боли в эпигастральной области, нередко рвоту. Стул обильный, жидкий, пенистый, примеси слизи и крови у взрослых обычно не отмечается. Могут развиться симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, олигурия, судороги). У детей лихорадка и симпто­мы общей интоксикации более выражены, в испражнениях могут отмечаться примеси слизи и крови, чаще развивается обезвоживание. Гастроинтестинальная форма может протекать в виде различных вариантов: гастроэнтерит, гаст-роэнтероколит, энтероколит, энтерит, иногда появляются симптомы мезаденита и аппендицита.

Генерализованная (септическая) форма чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни, реже у ослабленных взрослых. Заболевание характеризуется выраженной лихорадкой, большими суточными размахами температуры, исто­щением, снижением массы тела, анемией. Заболевание протекает в виде сепси­са с бактериемией, множественными органными поражениями. Часто отмеча­ются рвота, понос, обезвоживание, увеличение печени. На этом фоне развива­ются пневмония, перитонит, абсцессы печени, головного мозга. Микроабсцес­сы наблюдаются также в почках, миокарде. У части больных развивается ДВС, инфекционно-токсический шок.

Инаппарантные формы протекают без каких-либо клинических проявлений и проявляются нарастанием титра антител в сыворотке крови.

Xpoничеcxue формы кампилобактериоза с самого начала принимают вялое хроническое течение (без острой фазы). Отмечается длительный, обычно вол­нообразный субфебрилитет. Больные жалуются на слабость, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, похудание. На этом фоне у отдельных больных появляются тошнота, рвота, кратковременное послабление стула, че­редующееся с запорами. Наблюдается конъюнктивит, кератит, иногда фарин­гит. У женщин часто развивается вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может развиться бесплодие. Реже — артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит, плеврит, менингит. По течению хронический кампилобактериоз может напо­минать хрониосепсис.

Осложнения.Инфекционно-токсический шок, тромбогемор-рагический синдром, дегидратация, гиповолемический шок, которые могут обусловить развитие критических состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Необходимо учитывать эпиде­миологические предпосылки (контакт с животными, групповой характер за­болеваний). Гастроинтестинальную форму необходимо дифференцировать от сальмонеллеза, дизентерии Зонне и гастроэнтеритов другой этиологии.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испражнений, крови, спинномозговой жидкости, ткани абортированного плода. Для ретроспектив­ной диагностики используют серологические методы. Исследуют парные сыво­ротки, взятые с интервалом в 10—14 дней. Используют РСК, РИГА, микроаг­глютинацию, ИФА. Подтверждением диагноза слу­жит нарастание титра антител в 4 раза и более.

Лечение.Для этиотропной терапии наиболее эффективным (препаратом выбора) является эритромицин. Препаратами резерва являются гентамицин и фторхинолоны, препаратами второго ряда — ампициллин, левомицетин. клиндамицин, доксициклин. Эритромицин назначают по 0,25-0,3 г 4-6 раз в сутки (до 2 г в сутки) в течение 7—14 дней. При генерализованной форме курс антибиотикотерапии не менее 14 дней. При хронических формах назнача ют повторные курсы лечения различными антибиотиками с интервалами 7—10 дней между ними. При обезвоживании проводят регидратацию. При критиче­ских состояниях — соответствующие методы интенсивной терапии.

Прогноз.При гастроинтестинальных формах прогноз благоприятный. При септических формах могут быть летальные исходы (летальность 2,4 на 1000 заболевших).

Правила выписки.Реконвалесценты выписываются после полного клини­ческого выздоровления.

Диспансеризацияне проводится.

Профилактика и мероприятия в очаге.Ликвидация инфекции среди животных, соблюдение санитарно-гигиенических норм забоя животных, со­блюдение правил личной гигиены, защита продуктов от загрязнения, тщатель­ная тепловая обработка мясных продуктов. Специфическая профилактика не разработана. Больные особой опасности для окружающих не представляют. Госпитализация больных проводится из организованных коллективов и по клиническим показаниям.

Врачебная экспертизапосле гастроинтестинальных форм не проводится. Необходимость экспертизы трудоспособности может возникнуть в случаях, когда после септических форм остаются какие-либо резидуальные явления, приводящие к нарушению функций отдельных органов и систем. В этих случа­ях проводится и ВВК.

ЛИСТЕРИОЗ

 

Листериоз (Listeriosis) — инфекционная болезнь из группы зоонозов. У че­ловека может протекать в виде острого сепсиса с поражением многих органов и систем, а также в хронической форме. У беременных женщин возможно внутриутробное заражение плода с последующим тяжелым заболеванием новорожденных (гранулематоз новорожденных).

Исторические сведения.Возбудитель листериоза описан более 70 лет на­зад. В 1926 г. Murray, Webb, Swann выделили его от кроликов и морских сви­нок. В 1940 г. Pirie предложил называть его Listeria monocytogenes. В последние 30—40 лет началось интенсивное изучение листериоза человека. Установлено его широкое распространение во многих странах. Особенно много работ посвя­щено изучению листериоза у беременных женщин и у новорожденных, а также у лиц с ослабленной иммунной системой (лица, получающие иммунодепрессанты, ВИЧ-инфицированные и др.).

Этиология.Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой ко­роткие (0,5—0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположительные, аэро­бы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют, подразделяются на 4 серотипа (1—4) и на подтипы (а, Ь, с, е). В настоящее вре­мя в мире 90% всех случаев заболеваний вызываются возбудителями типов 4Ь, lb, 1а.

Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в исп­ражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холо­дильника (+4...+6⁰ С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дез­инфицирующих препаратов. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пеницил-линам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

 

Эпидемиология.Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993) за год всего было зарегистрировано 1167 случаев листериоза, под­твержденных выделением возбудителя. В странах Европы зарегистрировано 818 случаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании - 65, Азии — 69. Смертность колебалась от 5 до 38%. Среди умерших 147 новорож­денных. За последние годы число зарегистрированных случаев листериоза су­щественно увеличилось (только в США свыше 1000 в год), что объясняется улучшением диагностики. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов. Листерии часто выделяются и от домашних животных (кроли­ки, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии можно обнаружить в кор­мах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1—5%), а также в различных продуктах. При исследованиях продуктов, взятых из холодильников у 123 за­болевших, листерии обнаружены у 79 (64%) хотя бы в одном из продуктов. Чаще листерии обнаруживались в говядине (36% образцов), птице (32%), сви­нине (27%) и в овощах (11%). Несмотря на широкое распространение листе­рии, заболеваемость относительно невелика. Основной путь инфицирования алиментарный, обычно от употребления загрязненных бактериями продуктов. Доказано внутриутробное инфицирование плода от матери.

Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины. Для развития манифестной формы болезни большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболева­ют преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Возникновению болезни способствуют факторы, подавляющие иммунную сис­тему (кортикостероиды, иммунодепрессанты, диабет, ВИЧ-инфекция и др.). Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. При попадании возбудителя в кровь возникает острое ли­хорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках. В пораженных органах развиваются гранулемы (листериомы), состоящие из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного детрита и лейкоцитов. В центре гранулем отмечаются скопления лис­терии. В центральной нервной системе отмечаются преимущественно периваскулярные инфильтраты с разрушением глиозных клеток.

Симптомы и течение.Инкубационный период продолжается 2—4 нед. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следу­ющие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазожелезистую; 3) же­лезистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, подострые и хрониче­ские формы. Возможно бессимптомное носительство листерии.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность). Заболевание нередко протекает с экзан­темой (крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки). При желези­стых формах кроме названных симптомов отмечается увеличение и болез­ненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвер­жденным листериозом). Наблюдаются симптомы Кернига, Брудзинского, спин­номозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, отмечается цитоз, небольшое увеличение количества белка. Могут наблюдаться и симптомы эн­цефалита.

Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают сим­птомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Дли­тельность лихорадки варьирует от 3 дней до 2 нед.

Листериоз беременных. Выраженных проявлений листериоза у беременных, как правило, не наблюдается. За несколько недель до родов наблюдается неяс­ная лихорадка, протекающая с болями в мышцах, иногда появляются признаки тонзиллита, гнойного конъюнктивита. В других случаях во время беременно­сти отмечаются легкие гриппоподобные заболевания. Эти признаки можно рассматривать как активацию латентного листериоза, который часто отмечает­ся у беременных женщин (при исследовании испражнений листерии обнаружи­вались у 12—44% обследованных беременных женщин).

Листериоз новорожденных. Эту форму называют также септико-гранулематозной. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей. Эта форма является своеобразным септическим забо­леванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в раз­личных органах. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2 нед. жизни. При за­ражении новорожденного во время родов признаки листериоза появляются че­рез 1—2 нед. после рождения.

Листериоз новорожденных протекает тяжело, с высокой летальностью. Основные симптомы заболевания у них: высокая лихорадка, одышка, заложен­ность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха, уве­личение селезенки встречается реже, у отдельных больных появляется экзанте­ма. Появляются менингеальные симптомы, иногда судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. Экзантема захватывает туловище и конеч­ности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Мелкие гранулемы формируются во многих внутренних органах. Это своеоб­разно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдается фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15—20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной сис­темы.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Ино­гда они дают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обо­стрения хронического пиелита. При ослаблении организма (новообразования, лейкозы, прием кортикостероидов и др.) у этих лиц может наступить обостре­ние листериоза в виде генерализованной инфекции.

Осложнения:кома, септический шок — могут обусловить развитие крити­ческих состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Клиническая диагностика труд­на. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Бактериологически ис­следуют кровь, смывы зева, спинномозговую жидкость, околоплодные воды, плаценту, органы мертворожденных или умерших. Серологическая диагности­ка недостаточно эффективна из-за ложноположительных результатов, что обу­словлено антигенным родством листерии и стафилококков. Предложен аллер­ген для внутрикожной аллергической пробы, однако он не получил широкого распространения.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической фор­мы листериоза. Острые железистые формы дифференцируют от инфекционно­го мононуклеоза, острого токсоплазмоза, болезней крови. Листериозные гной­ные менингиты дифференцируют от гнойных менингитов другой этиологии (менингококковых, пневмококковых, стафилококковых и др.). Врожденный листериоз дифференцируют от пневмоний, ОРЗ, пилороспазма. Листериоз от­личается наличием узелковых элементов экзантемы, желтухой, высокой лихо­радкой. Учитываются и эпидемиологические предпосылки.

Лечение.При проведении терапии необходимо учитывать, что листериоз развивается на фоне других заболеваний (чаще это болезни сердца, рак, ВИЧ-инфекция, диабет, болезни почек и др.), поэтому нужно лечить не только листериоз, но и сопутствующие заболевания. Этиотропную терапию листерио­за проводят различными антибиотиками или их сочетаниями.

Препаратом выбора является ампициллин по 1 г через 4 ч, доза для ново­рожденных 100 мг/кг/сут. Препаратом резерва является ко-тримоксазол, пре­паратами второго ряда - эритромицин и бензилпенициллин в высоких дозах. При тяжелых формах листериоза этиотропную терапию продолжают до 14-21-го дня нормальной температуры. При листериозе беременных тетра­циклин противопоказан.

Прогноз неблагоприятный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, СПИД и др.). У беременных женщин даже легкие формы листериоза могут привести к тяже­лым поражениям плода. После листериозных менингоэнцефалитов возможны резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Прогноз благоприятный у взрослых без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Правила выписки.Реконвалесценты выписываются из инфекционного стационара после исчезновения клинических проявлений листериоза и стойкой нормализации температуры тела.

Диспансеризация.Реконвалесцент выписывается под наблюдение врачей различных специальностей, в зависимости от заболеваний, на фоне которых развился листериоз,- эндокринолога (при диабете), онколога (при наличии новообразований), инфекциониста (ВИЧ-инфицированные). Эти заболевания обусловливают и длительность диспансерного наблюдения.

Профилактика и мероприятия в очаге.Борьба с листериозом домашних животных. Тщательная термическая обработка мяса, запрещение употребления сырого молока. Беременных женщин, работающих в животноводстве, времен­но переводят на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Профилактика в окружении больного не проводится. Для профилактики врож­денного листериоза большое значение имеет своевременное выявление листе­риоза у беременных и проведение соответствующей терапии. Специфическая профилактика не разработана.

Врачебная экспертиза.Необходимость проведения экспертизы нетрудо­способности обусловлена сопутствующими заболеваниями или формированием стойких резидуалыных явлений после листериозных гнойных менингитов. В этих случаях военнослужащие освидетельствуются так же, как и после дру­гих гнойных менингитов.

ЭРИЗИПЕЛОИД

 

Эризипелоид (Erisipeloid, синонимы: рожа свиней, эризипелоид Розенбаха, мышиная септицемия, краснуха натуралистов, ползучая эритема) — инфекци­онная болезнь из группы бактериальных зоонозов; характеризуется возникно­вением в месте ворот инфекции интенсивно расширяющейся эритемы с побледнением в центре, припухлостью и болезненностью, развитием артритов, а иногда — при генерализации инфекции — эндокардитов.

Исторические сведения.Впервые в 1884 г. Розенбах описал своеобразное заболевание кожи пальцев и кисти, напоминающее стрептококковую рожу, в связи с чем и дал ему название «эризипелоид». В дальнейшем подобное забо­левание многократно наблюдалось в ряде стран у ветеринарных работников, мясников, работников кухни, продавцов мяса и рыбы.

Этиология.Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae — относится к семей­ству Corynebacteriaceae. Представляет собой короткую палочку (длина 0,9— 1,5 мкм, ширина — 0,1—0,3 мкм), грамположительную, неподвижную. Спор и капсул не образует. Возбудитель обладает высокой устойчивостью во внешней среде. При варке куска мяса толщиной в 10 см погибает лишь через 2,5 ч. Со­ление и копчение не убивает возбудителя. В трупах животных сохраняется в течение 3—4 мес. К действию дезинфицирующих средств эризипелотриксы весьма чувствительны. Растворы хлорной извести (1%) и лизола (3%) убивают их через 5—15 мин. Существует два антигенных варианта возбудителя — сви­ной (Е. suis) и мышиный (Е. murisepticum). Первый циркулирует среди домаш­них животных, второй выделяется от инфицированных диких грызунов и птиц. Возбудители чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам, левомицетину, макролидам и антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология.Источником и резервуаром инфекции служат свиньи, овцы, крупный рогатый скот, собаки, куры, олени, грызуны, птицы, рыбы, ра­кообразные, моллюски. Механизм передачи возбудителя контактный. Наибо­лее частый источник инфекции — свиньи. Заболевания наблюдаются у мясни­ков, поваров, животноводов, рыбаков, охотников, а также у домашних хозяек и носят обычно спорадический характер. Заражение обычно происходит через поврежденную кожу рук при работе с больными животными, инфицированным мясом, сеном, почвой, водой. Отмечается летне-осенняя сезонность. Больные люди для окружающих опасности не представляют.

Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции служат мелкие повреждения кожи, где и возникают характерные воспалительные из­менения. В процесс могут вовлекаться также суставы. У отдельных больных может наступать лимфогенная и гематогенная диссеминация инфекции с фор­мированием вторичных очагов, располагающихся в эндокарде, миокарде, цент­ральной нервной системе, легких. Гнойников и абсцессов при эризипелоиде не

образуется. При эндокардитах происходит разрушение клапанов сердца. Пере­несенная инфекция оставляет после себя нестойкий иммунитет.

Морфологические изменения в коже больных довольно однотипны. Эпите­лиальный покров утолщен, разрыхлен, в базальном слое несколько отечен, ги-перкератоз рогового слоя эпидермиса. Сосочковый и ретикулярный слои отеч­ны, коллагеновые волокна дермы набухшие. Наблюдаются многочисленные очаговые инфильтраты, особенно в сосочковом и ретикулярном слоях, распо­ложены они по ходу мелких сосудов и капилляров. Состоят из скопления мел­ких круглых клеток лимфоидного типа с примесью единичных полинуклеаров. При генерализованных (септических) формах развиваются эндокардиты, пнев­монии, менингоэнцефалиты, а также изменения других внутренних органон.

Симптомы и течение.Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня). Различают кожную, суставную, генерализованную (септиче­скую) и ангинозную формы эризипелоида.

Кожная форма наблюдается наиболее часто. Она характеризуется тем, что в области ворот инфекции (обычно на пальце) появляется красно-фиолетовая бляшка, резко отграниченная от окружающей кожи. Отечность более выраже­на по периферии, центр существенно бледнее по окраске и менее возвышается над уровнем кожи. Больные отмечают зуд, жжение, пульсирующую боль. На эритематозном участке может появиться несколько везикул с прозрачным или геморрагическим содержимым. Размеры эритемы быстро увеличиваются по периферии (за сутки на 2—3 см), и вскоре она захватывает весь палец. Иногда отмечается лимфангиит и вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. Длительность болезни 10—12 дней. На месте бляшки может появиться шелушение кожи.

При суставной форме наряду с поражением кожи наблюдаются припух­лость и боль в области суставов. Поражение суставов отмечается примерно у 40% больных эризипелоидом. Признаки поражения суставов (пальцев) появ­ляются с первых дней и сохраняются 3—4нед., лишь у некоторых больных (9%) болезнь принимает хроническое рецидивирующее течение и продолжает­ся от 6 до 12 нед.

Общие симптомы интоксикации при кожной и суставной формах выраже­ны нерезко. Температура тела обычно субфебрильная, больные жалуются на умеренную головную боль, снижение аппетита.

Генерализованная (септическая) форма встречается редко. Заболевание на­чинается остро, сопровождается выраженной лихорадкой неправильного типа с повышением температуры тела до 40° С и выше, выраженной общей интокси­кацией, расстройством сознания. На коже могут появиться эритематозные поля или уртикарные элементы сыпи. Отмечается увеличение печени и селе­зенки. На этом фоне появляются многочисленные вторичные очаги (эндокар­дит, миокардит, менингит, пневмония, поражения глаз и др.). Иногда при раз­витии симптоматики подострого или хронического эндокардита кожные про­явления исчезают, что затрудняет диагностику. Эндокардит может приводить к разрушению клапанов.

Ангинозная форма развивается при употреблении инфицированных пище­вых продуктов. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела, оз­ноба, болей в горле. Отмечается яркая гиперемия небных миндалин, дужек, мягкого неба. На коже может быть эритематозная сыпь.

Осложнения.Характерным осложнением септических форм является раз­рушение клапанов сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Распознавание наиболее частых кожной и кожно-суставной форм особых трудностей не представляет, так как клинические проявления весьма своеобразны. Дифференцировать необходимо от рожи и панарициев. Септические формы — от других видов сепсиса.

От рожи эризипелоид отличается отсутствием озноба, высокой лихорадки и выраженной общей интоксикации. При эризипелоиде наиболее часто пора­жаются пальцы (свыше 90% случаев), тогда как при роже подобная локализа­ция встречается редко. Краснота при роже быстро распространяется по поверх­ности, сплошь занимая в течение нескольких часов большие участки кожи. При эризипелоиде краснота распространяется более медленно. Характерные ярко-красные вначале очаги с отечной кожей через 3—4 дня приобретают баг­ровый, а затем бледно-синий цвет. По периферии очагов остается ярко-крас­ный ободок инфильтрированной кожи. Сливаясь между собой, очаги образуют пятнистую эритему с фестончатыми краями. Различается картина крови. Для рожи характерен высокий нейтрофильный лейкоцитоз, для эризипелоида — лимфоцитоз.

При поражении ногтевых фаланг эризипелоид приходится дифференциро­вать от панариция. При эризипелоиде в отличие от панариция боли бывают сильнее выражены в начале заболевания и не прогрессируют в дальнейшем. Эритема, начинающаяся на ногтевой фаланге, постепенно бледнеет, передвига­ясь выше на вторую фалангу. Рано развиваются суставные изменения, нет ко­стных разрушений и не образуются свищи.

Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из отечной жидкости, а также из кусочков биопсированной кожи. Для посева ис­пользуют желчный или слабощелочной мясопептонный бульон. Применяют также биологическую пробу на мышах, у которых развивается септицемия, и на кроликах, у которых появляется поражение кожи. Серологические методы не используются.

Лечение.Из этиотропных препаратов чаще используют пенициллин, кото­рый назначают по 300 000 ЕД через 4—6 ч в течение 7 дней. Можно использо­вать эритромицин по 15 мг/кг в сутки в течение 5—7 дней. При лечении септи­ческих форм и эндокардита дозу пенициллина увеличивают до 12—20 млн ЕД к сутки и удлиняют курс лечения до 4—6 нед. При деформации клапанов серд­ца используется хирургическое их удаление и замена искусственными. При не­переносимости пенициллинов можно использовать другие антибиотики (левомицетин, циклоспорины, макролиды, антибиотики тетрациклиновой группы). При артритах показано наложение гипсовой лонгетки.

Прогнозблагоприятный. До введения в практику антибиотиков летальные исходы наблюдались редко (3 на 1000 заболевших). В последние годы леталь­ных случаев не наблюдается.

Правила выписки.Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления (нормализация температуры тела, исчезновение боли, гиперемии, отека в области поражения, восстановление подвижности в суставах). Средняя длительность заболевания колеблется от 10 до 15 дней.

Диспансеризация.Учитывая возможность рецидивов, развития затяжных и хронических форм болезни, переболевшие эризипелоидом нуждаются в диспансерном наблюдении. Длительность диспансерного наблюдения при кожной и кожно-суставной формах эризипелоида должна быть 6 мес, при септических формах — 12 мес. Работа во влажных условиях, травмы и охлаждение рук способствует рецидивам, затяжному и хроническому течению эризипелоида. В связи с этим реабилитационные мероприятия должны предусматривать вре­менный перевод на работу в сухих условиях, исключающих травмы и охлажде­ние кистей. У перенесших септические формы эризипелоида часто развиваются вялотекущие хронические эндокардиты, приводящие к деформации клапанов сердца. За этой группой реконвалесцентов диспансерное наблюдение должны проводить кардиологи, которые решают вопросы о необходимости и сроках хирургического лечения пораженных клапанов сердца.

Профилактика и мероприятия в очаге.Профилактика эризипелоида домашних животных (выявление, изоляция, лечение, вакцинация). Контроль за убоем скота и обработкой мяса. Соблюдение мер личной профилактики при обработке мяса, рыбы и уходе за животными. Специфическая профилактика эризипелоида у людей не разработана. Мероприятия в очаге не проводятся.

Врачебная экспертиза.Средний срок трудопотерь колеблется от 10 до 15 дней. Необходимость во врачебной экспертизе трудоспособности возникает при развитии рецидивов, обострений, затяжного и хронического течения бо­лезни, появления ограничения в движении в суставах, а также при необходи­мости трудоустройства в более благоприятных условиях работы.

Военно-врачебная экспертиза решает вопрос о годности к несению военной службы в зависимости от клинической формы эризипелоида и характера ор­ганных поражений.

ДИФТЕРИЯ

 

Дифтерия (Diphteria) — острое инфекционное заболевание, характеризую­щееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосуди­стой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образо­ванием фибринного налета.

Исторические сведения.Дифтерия известна еще с древности. Однако первое ее описание сделано Артеем Каппадокийским в I веке н. э. под названи­ем «сирийской язвы». Обширные эпидемии болезни возникли в Европе в XVII—XVIII веках и охватили в основном Италию и Испанию. Классическое описание заболевания под названием «дифтерит» (diphthera — пленка) сделал в 1824 г. итальянский врач Бретонно. Труссо в 1846 г. переименовал «дифте­рит» в «дифтерию». В 1883 г. открыт возбудитель заболевания, в 1888 г.— вы­делен в чистом виде дифтерийный экзотоксин, в 1894 г. получена противодиф­терийная сыворотка, в 1912 г. предложена кожная реакция с токсином для вы­явления восприимчивости к дифтерии людей, а в 1923 г.— вакцинация против дифтерии дифтерийным анатоксином.

Этиология.Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы диф­терийных микробов (Corynebacterium diphteriae). Они представляют собой па­лочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные утолще­ния на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римских цифр V и X.

Коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности выделяют экзо­токсин, нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью. Они ферментируют глюкозу, расщепляют цистин, восстанавлива­ют нитраты в нитриты. Наряду с этим одни штаммы возбудителей заболевания обладают способностью ферментировать крахмал (вариант gravis), другие в от­ношении его индифферентны (вариант mitis). Существует также и промежуточ­ный вариант микроорганизмов (intermedius). В течение продолжительного вре­мени с принадлежностью коринебактерий к определенному биохимическому варианту связывали их способность вызывать различные клинические формы заболевания: mitis — легкую, intermedius — среднетяжелую и gravis — тяжелую. Однако не всегда эта зависимость существует.

Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован спе­циальным геном tox+, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин про­дуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спон­танная продукция фага.

Коринебактерии могут терять ген tox+, а собственно, и патогенные свой­ства. В лабораторных условиях доказана возможность конверсии нетоксиген-иых штаммов коринебактерий в токсигенные с помощью бактериофага, содер­жащего геном токсигенности.

Наряду с коринебактериями дифтерии, существует несколько видов микро­организмов, имеющих сходные с ними морфологические и некоторые биохи­мические свойства. Это так называемые ложнодифтерийные микробы (С. ulce-rans, С. pseudodiphteriticae (Hofmani), С. xerosis).

Эпидемиология.Источником инфекции при дифтерии являются люди — больные или здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов. Наи­большую эпидемическую опасность представляют больные дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Незначительную роль играют больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта). Тем не менее, 90% заболеваний дифтерией связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерий. Различают 5 видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое), кратковременное (продолжающееся до 2 нед.), средней продолжительности (от 15 сут. до 1 мес), затяжное (до 6 мес.) и хроническое (более 6 мес).

Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксиче­ского дифтерийного иммунитета. Содержание в крови 0,03—0,09 А.Е./мл спе­цифических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов, а также воз­никновению легкой формы болезни.

Патогенез и патологическая анатомия.Входными воротами возбуди­телей дифтерии могут быть практически все области покровов (кожи и сли­зистых) макроорганизма. Однако наиболее часто ими является слизистая ро­тоглотки, намного реже — гортани, носа, конъюнктив, половых органов, ране­ная поверхность, кожа и др. Токсигенные коринебактерий фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, как правило, не распростра­няются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не при­нимают.

Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций, каждая из кото­рых обладает самостоятельным биологическим действием. Одна из них — гиалуронидаза: разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает их про­ницаемость. Это ведет к выходу за пределы сосудов жидкой части крови, про­питыванию пораженных тканей плазмой, содержащей, наряду с другими компонентами, фибриноген.

Вторая — некротоксин: вызывает некроз эпителия на месте ворот инфек­ции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы, которая способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности пораженных тканей фибринной пленки. Небные миндалины по­крыты многорядным эпителием. В результате образующаяся при дифтерии фибринная пленка проникает глубоко внутрь эпителиального покрова и плот­но спаяна с тканями.

Третья фракция дифтерийного токсина — истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) состоит из части А (носитель ферментативной ак­тивности) и части В (носитель рецептор-связывающей способности). В-фрагмент взаимодействует с рецепторами клеток, что обеспечивает поступление токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. В кислой среде фаголизосом ди-сульфидные связи, объединяющие оба компонента, разрушаются. При этом фрагмент В, встроенный в мембрану фаголизосомы, облегчает проникновение фрагмента А в цитоплазму. Фрагмент А устойчив к денатурации и длительно сохраняется в цитозоле в биологически активной форме. Механизм реализа­ции цитотоксического действия данного токсина связан с модификацией струк­туры белков через АДФ-рибозилирование. При этом дифтерийный токсин имеет специфическую мишень — фактор элонгации 2 (ФЭ-2), являющийся трансферазой, ответственной за наращивание (элонгацию) полипептидной цепи на рибосоме. Таким образом, дифтерийный токсин катализирует перенос АДФ-рибозы от цитоплазматического никотинамиддинуклеотида к ФЭ-2, при­водя к АДФ-рибозилированию гистидиновых остатков в молекуле фактора с необратимым блокированием элонгации полипептидной цепи, т. е. с блоки­рованием любого белкового синтеза.

Наиболее чувствительными к дифтерийному токсину являются миокард, капилляры и нервные клетки. В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом и развитием инфек-ционно-токсического миокардита.

Действие дифтерийного токсина на сосуды сопровождается парезом капил­ляров. Дифтерия, вызванная высокотоксигенным штаммом возбудителей, у людей, не имеющих антитоксического иммунитета, сопровождается быстрым поступлением в организм большого количества экзоксина с развитием глубо­ких дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла и свя­занных с ними других нарушений, клинически проявляющихся инфекционно-токсическим шоком (гипертоксическая форма).

Дифтерийный токсин способен вызывать тромбоцитопению, подавлять синтез печеночных факторов свертывания крови, снижать гемостатические свойства сосудистой стенки и активировать систему фибринолиза, обусловли­вающих развитие геморрагического синдрома (геморрагическая форма). Од ним из его проявлений является кровоизлияние в надпочечники, проявляюще­еся синдромом острой надпочечниковой недостаточности.

Повреждение нервных клеток при дифтерии сопровождается дистрофиче­скими изменениями шванновских клеток, демиелинизацией нервных волокон, а в ряде случаев — фрагментацией осевого цилиндра. Наряду с отмеченным, общее действие дифтерийного токсина проявляется явлениями общей интокси­кации.

Симптомы и течение.Классификация дифтерии основывается на сведе­ниях о локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Независимо от локализации патоло­гического процесса она протекает в атипичной (катаральной) или в типичной (с наличием пленчатых налетов) формах. Типичная дифтерия, в свою очередь, бывает локализованной, распространенной и токсической. Исключением явля­ется дифтерия гортани, которая протекает только в локализованной или рас­пространенной формах. Наряду с приведенным, существует комбинированная дифтерия, для которой характерно поражение нескольких анатомически отда­ленных органов.

Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92%) сопровождается поражением ротоглотки (дифте­рия зева), и очень редко — гортани (1%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7%), чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встре­чается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации).

Дифтерия зева. Катаральная форма заболевания проявляется 1—2-днев­ной субфебрильной температурой тела, незначительной болезненностью в гор­ле при глотании, гиперемией миндалин, увеличением до 0,5—1,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов. Отмеченные изменения постепенно (в течение 3—4 дней) исчезают или прогрессируют, и заболевание переходит в более тяжелую форму.

Типичные формы дифтерии зева. Независимо от тяжести тече­ния патологического процесса типичные формы дифтерии зева характеризуют­ся рядом общих для них признаков. Они могут иметь как острое, так и посте­пенное начало. Продолжительность лихорадки при них сравнительно неболь­шая (3—6 сут.). При этом нормализация температуры не является признаком наметившейся тенденции к выздоровлению. Инфекционный процесс часто продолжает прогрессировать на фоне нормальной температуры тела.

Интоксикация характеризуется в основном тяжестью в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи. Только токсическая дифтерия может сопровождаться ознобом, головной болью.

Местный воспалительный процесс сопровождается сравнительно невыра­женной болью в горле при глотании, неяркой гиперемией с синюшным оттен­ком пораженных тканей, наличием на них пленчатого налета, а также пропор­циональным его площади — отеком миндалин. Налет выступает над поверх­ностью тканей. В первые 2—3 дня заболевания он имеет белый цвет, а затем — серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имеет вид пленки плотной конси­стенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой. Изменения периферической крови при дифтерии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом и повы­шением СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания.

Локализованная дифтерия зева протекает в виде островчатой и пленчатых форм заболевания. Она характеризуется субфебрильной (при пленчатой фор­ме — более высокой) температурой тела, умеренно выраженными явлениями интоксикации (общей слабостью, тяжестью в голове, бледностью кожи), острым тонзиллитом, сопровождающимся сравнительно небольшой болью в горле при глотании, гиперемией (в большинстве случаев с застойно-синюш­ным оттенком) и отеком миндалин, наличием на их поверхности пленчатых налетов (при островчатой форме — в виде островков размером до 5 мм в диа­метре, а при пленчатой — более обширных размеров). Локализованная дифте­рия в течение 6—7 сут. заканчивается исчезновением основных проявлений за­болевания или переходит в более тяжелую форму.

Распространенная дифтерия зева может возникать первично или развива­ться из локализованной. Она сопровождается фебрильной температурой тела, выраженными общей слабостью, вялостью, бледностью кожи, сухостью во рту; острым тонзиллитом: умеренной болью в горле при глотании, застойно-си­нюшной гиперемией и отеком миндалин, небных дужек, язычка, мягкого нёба, наличием на их поверхности пленчатого налета (см. цв. вклейку, рис. 13), уве­личением до 3,0 см в диаметре углочелюстных лимфоузлов и сравнительно не­большой их болезненностью. При благоприятном течении заболевания основ­ные его проявления сохраняются 6—10 сут.

Токсигеская дифтерия зева может быть первичной или развиваться из рас­пространенной формы заболевания. В первом случае она начинается остро, а во втором — постепенно. Токсическая дифтерия всегда имеет тяжелое тече­ние. Отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи, сухость во рту (у детей — многократная рвота и боль в живо­те), высокая температура тела (39,5—41° С), боль в горле при глотании, за­стойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (мин­далины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лим­фатические узлы увеличены до 3,5—4,0 см в диаметре и болезненны. Вокруг них отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие об­ласти шеи, а иногда и на грудную клетку.

Токсическая дифтерия, как правило, сопровождается быстрым прогрессированием общих и местных проявлений инфекционного процесса. Отмечается распространение отека из миндалин на мягкое, твердое нёбо, а нередко и на ткани носоглотки. Затрудняется носовое дыхание, и больные вынуждены ды­шать через рот. Голос часто приобретает гнусавый оттенок. В этих случаях на­лет на миндалинах нередко пропитывается кровью и приобретает коричневую окраску.

Классическим признаком токсической дифтерии зева является отек под­кожной клетчатки шеи. При субтоксической форме заболевания он односто­ронний или ограничивается только околоушными областями, а при токсиче­ской — всегда двухсторонний. При токсической дифтерии I ст. отек распро­страняется до середины шеи, II ст. — до ключиц и III ст. — опускается на грудную клетку. В результате шея приобретает вид короткой и толстой. Исче­зают подчелюстная, при токсической II ст. — и надключичная, а при токсической III ст. — также и подключичная ямки. В результате отека подкожной клетчатки шеи кожа на ней приобретает студнеобразную консистенцию (выяв­ляется посредством постукивания по ней пальцем).

Гипертоксическая дифтерия зева отличается острым началом с развитием местных изменений, характерных для токсической формы заболевания, очень быстрым нарастанием интоксикации, сопровождающейся прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью в связи с инфекционно-токсическим шоком и летальным исходом — при отсутствии своевременн