Здавалка
Главная | Обратная связь

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ



 

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — это большая группа острых инфекционных болезней, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы) проникают в организм через дыхательные пути и, размножаясь в клетках слизистой оболочки респираторного тракта, повреждают их, вызы­вая основной симптомокомплекс заболевания — синдром поражения респи­раторного тракта. Клинически ОРЗ характеризуются непродолжительной ли­хорадкой, слабовыраженной общей интоксикацией и доброкачественным тече­нием.

Термин «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ) нельзя счи­тать синонимом ОРЗ, так как возбудителями этой обширной группы заболева­ний являются не только вирусы, но и бактерии, микоплазмы, хламидии.

Ежегодно (по данным ВОЗ) инфекционными болезнями в мире заболевают 40 млн человек, из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Клинические прояв­ления гриппа и ОРЗ, вызванных тем или иным возбудителем, очень сходны, особенно спорадических случаев. В то же время, иммунитет после перенесен­ных заболеваний является типоспецифическим. Поэтому один и тот же чело­век может болеть ОРЗ несколько раз в течение года, и каждый раз заболевание вызывается новым этиологическим агентом. Особое значение в этой группе инфекций имеет грипп, ибо даже при оказании своевременной и квалифициро­ванной помощи больным гриппом отмечаются летальные исходы, обусловлен­ные как тяжестью гриппозной инфекции и ее осложнениями, так и обострени­ями хронических заболеваний, особенно со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

ГРИПП

 

Грипп (Grippus) — острое респираторное заболевание, вызываемое различ­ными типами (А, В, С) вирусов гриппа. Клинически характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией и поражением респиратор­ного тракта. Это наиболее распространенное, высококонтагиозное и тяжелое заболевание из всех ОРЗ.

Исторические сведения.Эпидемии гриппа отмечены еще в далеком про­шлом. В странах Европы и в России это заболевание было описано под назва­нием «инфлюэнца» (от лат. influere — вторгаться). Позже общепринятым названием болезни стало «грипп» (от фр. gripper — схватывать). Достоверно вирусная природа гриппа установлена в 1933 г. в Англии У. Смитом, К. Эндрю-сом и П. Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный вирус из лег­ких хомячков, зараженных смывами из носоглотки больных гриппом. Выде­ленный вирус был обозначен как вирус гриппа типа А (до 1933 г. возбудителем гриппа считалась гемофильная палочка Афанасьева— Пфейффера). В 1940 г. Т. Френсис и Т. Мэджил открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р. Тейлор выделил еще один новый вариант вируса гриппа — тип С.

Этиология.Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомик-совирусов с размерами частиц 80-120 нм. В составе вирусов гриппа присут­ствуют различные антигены. S-антиген, или внутренний нуклеокапсид, типо-специфичен для вирусов А, В и С. Он включает в себя рибонуклеиновую кис­лоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. Определяется S-антиген в реакции связывания комплемента (РСК). В наружной оболочке вириона со­держится поверхностный V-антиген. В его составе гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Гемагглютинин способствует проникновению вируса в цито­плазму эпителиальной клетки. Нейраминидаза способствует выходу вируса из клетки хозяина. Изменение гемагглютинина или нейраминидазы обусловлива­ет появление новых подтипов вируса внутри типа А.

Антигенная структура вирусов гриппа типа А претерпела значительные из­менения. В 1946—1957 гг. выявлены новые варианты вируса гриппа А — А1 и А2, а выделенные в последующие годы вирусы значительно отличаются по антигенным свойствам от вируса гриппа А2. Новые антигенные варианты ви­руса типа А вызывают более тяжелые по течению и более массовые по харак­теру распространения эпидемии гриппа.

Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры.

Согласно современной номенклатуре вирусов гриппа типа А, принятой ВОЗ в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено нали­чие 3 подтипов антигена Н (HlH2H3) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). В со­ответствии с данной номенклатурой вирусы гриппа, циркулирующие среди населения до 1957 г., имеют антигенную формулу А (Н^), с 1957 по 1968 г. -A(H2N2), а с 1968 г. — A(H3N2). Современное определение штамма вируса гриппа А включает тип вируса, место выделения, номер штамма, год выде­ления, формулу гемагглютинина и нейраминидазы. Например: А/Синга-nyp/l/57(H2N2).

Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физических и химических факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в то время как при низких температурах (-25... 70° С) со­храняются несколько лет. Они быстро погибают при нагревании, высушива­нии, а также при воздействии небольших концентраций хлора, озона, ультра­фиолетовой радиации.

Эпидемиология.Источником гриппозной инфекции является больной че­ловек с клинически выраженными и атипичными формами заболевания. Меха­низм передачи возбудителя аэрозольный. Выделение вируса от больных при неосложненном течении гриппа заканчивается к 4—5-му дню от начала заболе­вания. При пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2—3 нед. с момента заболевания. Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения. Ведущую роль в эпидемическом процессе игра­ет антигенная изменчивость вируса, особенно типа А. К новому антигенному варианту возбудителя у населения отсутствует иммунитет, что является причи­ной быстрого распространения инфекции. Эпидемии гриппа типа А повторя­ются через 2—3 года и имеют взрывной характер (в течение 1-1,5 мес. заболе­вает 20—50% населения).

В отличие от вирусов гриппа А вирусы гриппа типов В и С характеризуют­ся более стабильной антигенной структурой. Эпидемии гриппа В распростра­няются медленнее, длятся 2-3 мес. и поражают не более 25% населения.

Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадиче­ский характер.

За последнее время большинство эпидемий в нашей стране было не завоз­ного, а эндогенного характера. Местные штаммы вирусов гриппа чаще обу­словливают лишь сезонный подъем заболеваемости.

Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета различна, периодически формируется значи­тельная неиммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам вируса.

Патогенез и патологическая анатомия.Вирусы гриппа обладают трон-ностью к эпителию дыхательных путей. Избирательно поражая эпителий рес­пираторного тракта (преимущественно трахеи), они размножаются в клетках цилиндрического эпителия и вызывают их дегенеративные изменения, исполь­зуя содержимое клеток для построения новых вирусных частиц. Массирован­ный выход зрелых вирусов в межклеточное пространство нередко сопровожда­ется гибелью эпителиальных клеток. Некроз эпителия и связанное с этим раз­рушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Токсины вирусов гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и веге­тативную) и другие системы организма.

Гриппозная инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при проник­новении вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверх­ность слизистой оболочки дыхательных путей могут возникнуть различные осложнения.

В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологигеского процесса:

1-я фаза — репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

2-я фаза — вирусемия, токсинемия и токсико-аллергические реакции;

3-я фаза — поражение дыхательных путей с преимущественной локализа­цией процесса в каком-либо определенном отделе дыхательного тракта;

4-я фаза — возможные бактериальные осложнения со стороны дыхатель­ных путей и других систем организма;

5-я фаза — обратное развитие патологического процесса, выздоровление.

В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего ка­пилляров. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к наруше­нию микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении — кровоизлияния в ве­щество и оболочки головного мозга, в альвеолы). Это проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком легких.

Грипп приводит к подавлению иммунитета, способствуя возникновению вторичных бактериальных осложнений и обострению хронических заболева­ний. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа — острая пневмония. Она носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков ее возникновения.

Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной бактериальной флоры (чаще всего пневмококками), но в последние годы приобретают значение микоилазма, хламидия пневмонии и, особенно при тяжелом течении — грамотрицательная микрофлора и золотистый стафило­кокк.

Симптомы и течение.Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч, хотя может удлиняться до 3 дней. В клинической картине заболевания выделя­ют два основных синдрома — интоксикации и поражения дыхательных путей (катаральный синдром).

Различают следующие клинические формы болезни: типичный и атипич­ный (афебрильный, акатаральный и молниеносный) грипп; по тяжести тече­ния — легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений — осложненный и неосложненный грипп.

Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с озноба или по­знабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-40° С). Клиническая картина проявляется синдромом общего ток­сикоза и признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихо­радкой появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потли­вость, боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глаз­ных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение.

Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), зало­женностью носа, осиплым голосом.

При объективном обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъек­ция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В даль­нейшем может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания выявляются признаки ринита, фарингита, ларингита. Особен­но характерно поражение трахеи, более выраженное по сравнению с другими отделами респираторного тракта. Бронхит возникает значительно реже, а по­ражение легких (так называемая гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. При неосложненном течении гриппа аускультативно дыхание же­стковатое (иногда везикулярное), могут выслушиваться кратковременные су­хие хрипы.

Пульс в начале заболевания чаще соответствует температуре тела, реже определяется относительная брадикардия или тахикардия. Артериальное дав­ление в лихорадочном периоде имеет тенденцию к снижению. Отмечается при­глушенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах гриппа.

На ЭКГ: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Г в разных от-недениях, относительное удлинение интервала Q—T, удлинение интервала P-Q, Эти изменения, свойственные токсикозу, нестойкие и проходят в течение 1 2 нед. Помимо общетоксических симптомов на высоте болезни могут поя­виться нерезко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылоч­ных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1—2 дня. В спинномозговой жидкости патологии не обнаруживается. Картина кро­ви при неосложненном гриппе характеризуется лейкопенией или нормоцито-зом, нейтропенией, эозинопенией, относительным лимфомоноцитозом. СОЭ не увеличена.

В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяже­лой форме.

Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не бо­лее 38° С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 ударов в 1 мин. Систолическое артериальное давление 115—120 мм рт. ст. Час­тота дыхания менее 24 в 1 мин.

При среднетяжелой форме гриппа — температура тела в пределах 38,1 -40° С. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90-120 ударов в 1 мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст. Час­тота дыхания более 24 в 1 мин. Сухой мучительный кашель с болями за груди­ной.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (бо­лее 40° С) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом). Пульс более 120 ударов в 1 мин, слабого на­полнения, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезнен­ный, мучительный кашель, боли за грудиной.

Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молние­носным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без ка­таральных явлений и могут заканчиваться летальным исходом. Вариантом молниеносной формы является стремительное развитие геморрагического ток­сического отека легких и летальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания не­отложной и специализированной врачебной помощи. При очень тяжелом тече­нии гриппа у больных могут развиться неотложные (критические) состояния.

Синдромы неотложных состояний. Инфекционно-токсигеская энцефало­патия (ИТЭ) является наиболее частым неотложным состоянием при очень тя­желом течении гриппа. Синдром обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Это — острая церебральная недостаточность, протекающая на фоне выражен­ной общей интоксикации, общемозговых расстройств, менингизма, иногда признаков менингоэнцефалита. Клинические проявления синдрома — сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек-набухание головного моз­га) — брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыха­ния, развитие комы.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — наиболее частый после ИТЭ синдром неотложных состояний при гриппе. Она может быть вентиляци­онной — при поражении бульбарных центров или клеток передних рогов спин­ного мозга, а также вследствие обтурации дыхательных путей гнойно-фибри­нозными массами. Паренхиматозная дыхательная недостаточность при гриппе возникает вследствие острого токсического геморрагического отека легких. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, циа­ноза, обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокой­ства больных.

Инфекционно-moкcuчecкuй шок (ИТШ) развивается при гриппе не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления ИТШ на ранних стадиях - гипертермия, затем рез­кое снижение температуры тела, бледность кожи, появление ее мраморной окраски, цианотичных пятен и акроцианоза, быстрое снижение АД, тахикар­дии, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза, прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор).

Острая сердегно-сосудистая недостаточностъ (ОССН) может протекать по тину преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточ­ности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гиперто­нической болезнью и органическими заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется гемодинамическим отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием паде­ния сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый кол­лапс - проявлением инфекционно-токсического шока.

Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело, с преоб­ладанием типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще на­блюдаются легкие и атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо повышается не более чем до 38° С. В клинической карти­не болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии рини­та и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме гриппа.

Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым тече­нием процесса, более частым развитием осложнений, снижает реактивность детского организма и отягощает течение других болезней. Нарушение общего состояния, лихорадочная реакция и поражение верхних дыхательных путей более выражены и продолжительны, достигают нередко 5-8 дней.

Лица пожилого возраста болеют гриппом тяжелее, чем молодые люди. Осо­бенностями течения гриппа у лиц пожилого и старческого возраста являются: более длительно растянутые во времени все периоды течения болезни, более тяжелое течение с частыми осложнениями. На первый план у них выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз носогубного треуго­льника и слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого сни­жения артериального давления). Явления общей интоксикации у них менее выражены и в клинической картине отступают на второй план. Продолжитель-ность лихорадочного периода достигает 8-9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной.

Осложнения.Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при гриппе.

Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10— 15% от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80-90%) занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявляются до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Грипп у пожилых и стариков осложняется пневмонией в 2раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фрон­титы, синуситы); реже — пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.

Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания. Однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ран­ние внебольничные пневмонии, возникающие на 1-5-й день от начала заболе­вания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.

В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа характери­зуется длительной лихорадкой (более 5 дней) или возникновением второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела. Нет положительной динамики в течении заболевания и самочувствии бо­льного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка. При­соединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокро­ты. При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация могут выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицко-го) или после коротких покашливаний. У большинства больных в крови -лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

С целью ранней диагностики (прогнозирования) острых пневмоний в са­мой начальной фазе до формирования отчетливых клинико-рентгенологических проявлений рекомендуется в амбулаторно-поликлинических условиях (при лечении на дому) использование комплекса клинико-лабораторных по­казателей, включающего повышение температуры тела выше 39° С, симпто­мы трахеобронхита, одышку более 24 дыханий в 1 мин, лейкоцитоз более 8 х 109 /л и СОЭ выше 13 мм/ч. Этот комплекс обнаруживался у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии, подтвержденной рентгенологи­чески. Выявление такого комплекса у заболевших гриппом дает основание для перевода этих больных в инфекционный стационар и проведения наряду с противогриппозным этиотропным и патогенетическим лечением цикла антибиотикотерапии.

В случае подозрения на осложнения со стороны ЛОР-органов показана консультация отоларинголога.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические прояв­ления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 40—50%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно дифференцировать от других острых респираторных инфекций. В этот период на долю гриппа приходится 3—5% от всех ОРЗ, и диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения. Клинический диагноз «грипп» правомочен только в период эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при воз­никновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой.

Для быстрой лабораторной диагностики гриппа используется экспресс-ме­тод обнаружения вирусов гриппа с помощью флюоресцирующих антител. Ис­следуемый материал берется из носовых ходов в первые дни болезни. Приго­товленные из него мазки обрабатываются специфическими гриппозными флю­оресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчет­ливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2—3 ч.

Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый пери­од болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12—14 дней. Наиболее показательными в серологической диа­гностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными ан­тигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить с острыми респираторными заболеваниями и другими инфекциями, начало которых в связи с наличием интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.

Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респи­раторного тракта, но чаще преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гор-тань, и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. При аденовирусной инфекции вовлекаются в воспалительный процесс слизи­стые оболочки глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными измене­ниями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы за­болевания — ринит и ринорея.

При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися ин­фекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром общей интоксикации, и катаральный синдром, не име­ющие, однако, никакого отношения к гриппу. Так, при кори на фоне выражен­ной интоксикации всегда поражается респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова—Вельского—Коплика на слизистой щек) позволя­ет диагностировать корь до появления характерной коревой экзантемы.

Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наря­ду с лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением гриппоподобного варианта начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита А, а также катаральной формы псевдотуберкулеза.

Из группы тифопаратифозных заболеваний дифференциальную диагнос­тику надо проводить с паратифом А. В начальном периоде этой болезни неред­ко возникает катаральный синдром (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнк­тивит). Но в отличие от гриппа паратиф А начинается постепенно, с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома об­щей интоксикации не соответствуют относительно легким воспалительным из­менениям дыхательных путей. Лихорадка постоянного типа, появление на 4 - 7-й день болезни полиморфной сыпи исключает вероятность гриппа.

Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы — назофарингита — свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле, насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре — яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой носа. В крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Возможны признаки менингизма. Постоянное наблюдение такого рода больных, повторное исследование крови и спинномозговой жидкости в дина­мике позволяют исключить грипп либо диагностировать переход в генерализо­ванную форму менингококковой инфекции.

Лечение.При гриппе применяется комплекс этиотропных, патогенетиче­ских и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, ликвидацию вос­палительных и болевых проявлений, профилактику осложнений.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводится в домашних условиях, военнослужащих срочной службы — в изоляторах медицинских пун­ктов частей; тяжелых и осложненных — в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количеством витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глю­козы с аскорбиновой кислотой). Для профилактики геморрагических осложне­ний, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витами­ны группы Р (рутин, рутозид) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки (аскорутин).

Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения прояв­лений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях применя­ется комплексный препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; лактат кальция 0,1; рутин и димедрол по 0,02) в те­чение 3—5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать анальгин, пенталгин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2-3 раза в день. Жаро­понижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) сле­дует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39° С и бо­лее у молодых людей и 38° С — у детей и пожилых лиц.

Обязательно назначение комплекса витаминов («Аэровит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2—3 раза в день), аскорбино­вой кислоты до 600—800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150-300 мг/сут.

Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, при раннем его использовании — в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,1 г 3 раза в день после еды в 1-й день бо­лезни и по 0,1 г 2 раза в день на 2-й и 3-й дни болезни). Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, при приеме их в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды в течение 3—4 дней.

Противовирусным действием при интраназальном использовании обладает интерферон лейкоцитарный человеческий, который необходимо вводить по 5 капель в каждый носовой ход не менее 5 раз в сутки, в течение первых 2—3 дней болезни. Установлено, что с лучшими результатами он используется при лечении детей, нежели взрослых. Перспективным является парентеральное применение препаратов интерферона, особенно при тяжелом течении гриппа, а также ингаляционное использование в аэрозоле в зависимости от уровня по­ражения респираторного тракта.

Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). Ингаляции проводят­ся по 15 мин 2 раза в день в течение 4 сут. При выраженном рините для интраназального введения используются 0,1% раствор (или эмульсия) санорина, на­фтизин, галазолин.

Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа не­оправданно, так как нередко способствует развитию этих осложнений.

Комплексное лечение больных тяжелыми формами гриппа,помимо патогенетической и симптоматической, включает и специфическую этиотропную терапию. Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный до­норский иммуноглобулин (гамма-глобулин), вводимый в ранние сроки болез­ни по 3—6 мл внутримышечно с интервалом 8-12 ч (детям — 0,15—0,2 мл на I кг массы тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина используют в таких же дозах иммуноглобулин человеческий нормальный, который также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других воз­будителей ОРЗ.

Дезинтоксикационная патогенетическая терапия усиливается за счет внут­ривенного введения гемодеза 200-300 мл, реополиглюкина 400 мл, растворов 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингер-лактата (лактасол) — всего до 1,5 л/сут. на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса (фуросемида) 2—4 мл внутримышечно во избежание отека легких и мозга.

При огень тяжелых формах гриппас выраженными токсическими про­явлениями назначаются кортикостероидные препараты — преднизолон 90— 120 мг/сут. или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, 10 000— 20 000 ЕД контрикала в сочетании с гепарином (5000 ЕД), а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К 1 мл) внутривенно, капельно. Проводится оксигенотерапия увлажненным кис­лородом через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин, при нарушениях ритма дыхания больных переводят на искусственную венти­ляцию легких.

Интенсивная терапиябольных тяжелым гриппом должна начинаться с первых этапов медицинской эвакуации — на дому или в медицинских пунк­тах в порядке неотложной помощи при подготовке больных к направлению в инфекционный стационар.

В изоляторе медицинского пункта (поликлиники, медсанчасти, лазарета), на дому, в машине «скорой помощи» в случаях крайне тяжелого течения грип­па неотложная помощь включает: введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина — 6 мл внутримышечно; при температуре тела выше 39,5° С —2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно; 60 мг преднизолона внутримы­шечно или внутривенно; для устранения вторичной бактериальной суперин­фекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпени-циллин или оксациллин — 1 млн ЕД внутримышечно); 2 мл кордиамина, 1 мл 10% раствора кофеина подкожно; дают увлажненный кислород, теплое питье; при психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь (по 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1% раствора димедрола, 1% раствора про-медола) или 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно.

После проведения перечисленных мероприятий больных переводят в ин­фекционный стационар на носилках в сопровождении врача.

В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках, отде­лениях) интенсивной терапии инфекционных стационаров.

Больным гриппом, осложненным пневмонией, помимо комплексного этио-патогенетического лечения гриппа, с момента установления диагноза пневмо­нии назначается антибактериальная терапия. Так как внебольничные пневмо­нии примерно в 40% случаев обусловлены пневмококком, чувствительным к пенициллину, антибиотикотерапию при нетяжелом течении лицам, госпитализированным в инфекционный стационар, начинают с бензилпенициллипп (500 000-1 млн ЕД каждые 4 ч внутримышечно). Больным, получающим лече­ние на дому, предпочтительнее назначение антибиотиков в пероральной фор­ме. Для этого используют аминопенициллины, в частности амоксициллин по 0,5—1,0 г внутрь с интервалом 8 ч или амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) внутрь по 1 таблетке (625 мг) 3 раза в сутки. В качестве альтернативных пре­паратов используются макролиды (эритромицин по 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч) или доксициклин (вибрамицин) по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки, особенно эффективные при пневмонии, вызванной микоплазмой или хламидией пнев­монии.

При отсутствии лечебного эффекта от проводимой терапии в течение 3 дней или тяжелом течении внебольничной пневмонии (независимо от возра­ста больного и наличия сопутствующих заболеваний), обусловленном, вероят­но, присоединением стафилококковой или грамотрицательной флоры, средст­вами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколе­ния — цефотаксим (1,0—2,0 г внутривенно каждые 6—8 ч) или цефтриаксои (роцефин, лендацин) по 1,0—2,0 г внутривенно 1 раз в сутки в комбинации с эритромицином (1,0 г внутривенно или внутрь с интервалом в 8 ч).

Длительность эффективной антибактериальной терапии больных пневмони­ей 7—10 сут. и определяется состоянием больного, характером и динамикой вос­палительного процесса в легких и изменений показателей периферической крови.

Прогноз.При неосложненном гриппе трудоспособность восстанавливается через 7—10 дней, при присоединении пневмонии — не ранее 3—4 нед. Тяжелые формы (с энцефалопатией или отеком легких) могут представлять угрозу для жизни.

Правила выписки.Переболевшие гриппом и другими ОРЗ выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах ана­лизов крови и мочи, но не ранее чем через 4 дня после установления нормаль­ной температуры тела, с предоставлением военнослужащим освобождения от работ, физподготовки и нарядов на 3 сут.

Диспансеризация.За лицами, перенесшими неосложненные формы грип­па, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы гриппа (пневмонии, синуситы, отиты, мастоидиты, миокардиты, пора­жение нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты и др.) подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес. В отношении лиц, пере­несших такое осложнение гриппа, как пневмония, осуществляются реабилита­ционные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных усло­виях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года (с конт­рольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 мес. после болезни).

Профилактика.Сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений общественных мест. Об­служивающие больных лица должны носить 4—6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25—0,5% оксолиновую мазь либо 5% лини­мент циклоферона.

Для вакцинопрофилактики используются инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и под кожу. Химиопрофилактику гриппа А осуществля­ют приемом ремантадина (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидеми­ческой вспышки. В очаге проводится текущая и залючительная дезинфекция.

Врачебная экспертиза.Средние сроки временной нетрудоспособности при гриппе составляют 6-8 дней, для перенесших среднетяжелый грипп - не менее 8 и при тяжелом гриппе - не менее 10—12 дней. При выписке из стаци­онара листок нетрудоспособности может оформляться на срок до 10 суток.

Военнослужащих, перенесших тяжелые формы гриппа, осложненные пнев­монией, направляют на ВВК для предоставления отпуска по болезни сроком до 1 мес. Летный состав авиации допускается к полетам после врачебно-летной экспертизы.

ПАРАГРИПП

 

Парагрипп (paragrippus) — острое респираторное вирусное заболевание, ха­рактеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани.

Исторические сведения.Вирус парагриппа впервые был выделен в 1954 г. Р. Ченоком. В 1957 г. он же выделил от детей два новых типа вирусов. Позже в группу парагриппозных вирусов был включен так называемый вирус гриппа D (Сендай), который был открыт в Японии в 1952 г.

Этиология.Вирусы парагриппа относятся к группе РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100-300 нм. В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека. Им не свойственна, как вирусам гриппа, вариабельность антигенной структуры. Парагриппозные вирусы агглю­тинируют эритроциты человека (I группы), кур, морских свинок, обезьян. Специфические иммунные сыворотки тормозят реакцию гемагглютинации. Ге-магглютинирующие и комплементсвязывающие антитела строго специфичны. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогре­вания при температуре 50° С.

Эпидемиология.Резервуаром и источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой парагриппа. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Наряду с гриппом и аденовирусными за­болеваниями, парагрипп широко распространен среди военнослужащих. Часто им болеют и дети. Вирусы типов 1, 2 и 3 распространены повсеместно и вызы­вают заболеваемость в любое время года. Тип 4 выделен только в США. Па­рагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболева­ний у взрослых и до 30% — у детей.

Парагриппозная инфекция проявляется в виде спорадических заболеваний и течение года с подъемами заболеваемости в осенне-зимние месяцы. Она яв­ляется ведущей среди ОРЗ в межэпидемический по гриппу период. У детей до­школьного возраста парагрипп встречается чаще, чем ОРЗ другой этиологии, нередко являясь причиной групповых вспышек.

Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и других симптомов, интоксикации, которая при парагриппе слабо выражена. У детей из-за отека сли­зистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возник­нуть синдром ложного крупа. В возникновении пневмоний, как и при гриппе, существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора.

Симптомы и течение.Инкубационный период при парагриппе колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3-4 дня.

У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболе­вание (не более 3—6 дней), без выраженной общей интоксикации. Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается ис­подволь, из-за чего больные не всегда обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, но отмечается у большинства больных. Беспокоит субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль. В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Частыми прояв­лениями парагриппа являются: боли и першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, симптомы ринофарингита. Ларингит и трахеит у взрослых встречается сравнительно редко (14-20%), значительно чаще у детей. Кроме того, у них может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани, (ложный круп). В этих случаях болезнь начинается остро с высокой темпера­туры, грубого кашля, осиплости голоса. Стеноз гортани развивается внезапно, чаще ночью, и продолжается несколько часов.

Частым проявлением парагриппа у военнослужащих является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных, реже — подмышечных.

В крови больных неосложненным парагриппом — нормоцитоз или умерен­ная лейкопения. СОЭ не увеличена.

Осложнения.Наиболее частым осложнением как у детей, так и у взрослых является пневмония. С ее появлением процесс приобретает остролихорадоч­ный характер со значительным повышением температуры, ознобом, сильной головной болью, болями в груди, усиленным кашлем с выделением мокроты, иногда с примесью крови. Выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще над нижними долями легких. Рентгенологически определяется вовлечение в воспалительный процесс от одного до нескольких сегментов, а иногда и целой доли. Такие изменения в легких обусловлены вторичной бак­териальной флорой и удерживаются до 3-4 нед. и более. В крови — нейтро-фильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Из-за отсутствия характерных симптомов клиническая диагностика трудна. Острые респираторные заболева­ния по типу ринофаринголарингита вялотекущие, без выраженной лихорадки, позволяют заподозрить парагрипп.

Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является об­наружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Более четкие результаты дает серологический метод. При помощи РТГА и РСК исследуются парные сыворот­ки крови, взятой с интервалом 10-14 дней. Нарастание титра антител к како­му-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз. Однако серологический метод пригоден лишь для ретроспективной диагностики.

Лечение.Больные с неосложненным течением парагриппа получают пато­генетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому), военнослужащие в изоляторе медицинского пункта час­ти. Назначается антигриппин, десенсибилизирующие средства. Большое значе­ние и выздоровлении больных и профилактике осложнений принадлежит фи­зиотерапевтическому лечению, в частности аэрозольной терапии. Ее начинают с первого дня заболевания. Наиболее эффективными являются теплые, влаж­ные ингаляции. Их проводят по 15 мин 2 раза в день в течение 4 дней. При развитии осложнений (3-4% всех больных) лечение проводится в инфекцион­ном стационаре.

При ложном крупе с симптомами стеноза гортани детям внутримышечно вводится литическая смесь (2,5% раствор аминазина с 1% раствором димедро­ла и 0,5% раствором новокаина - все в возрастных дозах). Внутрь — преднизолон, начиная с 15—20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональ­ной терапии 5—7 дней. Назначаются паровые ингаляции и горячие ножные ванны. Показана госпитализация.

При пневмониях комплексное лечение усиливается антибактериальной те­рапией. Используются антибиотики с учетом обусловившей пневмонию микро­флоры. Длительность курса антибиотикотерапии 7-10 дней. Проводится инга­ляционная терапия кислородом через носовые катетеры. В случае необходимо­сти назначаются сердечно-сосудистые средства.

Прогноз при парагриппе благоприятный. При развитии осложнений забо­левание может затягиваться.

Правила выписки. Переболевшие парагриппом выписываются после пол­ного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов кро­ви и мочи.

Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненный парагрипп, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы парагриппа (как и при гриппе) подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес, а после пневмонии — в течение 1 года.

Профилактика парагриппа основана на проведении всех противоэпидеми­ческих мероприятий, необходимых при воздушно-капельных инфекциях. В детских коллективах при возникновении парагриппа рекомендуется исполь­зовать интраназально интерферон лейкоцитарный человеческий 4 раза в день в течение всего периода вспышки. Специфическая профилактика парагриппа не разработана.

Врачебная экспертизане проводится. Выписка реконвалесцентов-воен-нослужащих после полного клинического выздоровления проводится без изме­нения категории годности. После парагриппа, осложненного пневмонией, ре-конвалесценты направляются на ВВК для предоставления им отпуска по болез­ни сроком до 1 мес.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.