ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Это заболевания, вызываемые вирусами простого герпеса, сопровождающиеся поражением кожи и слизистой, а в отдельных случаях — глаз, центральной нервной системы и внутренних органов. Исторические сведения.Термин «герпес» впервые использован Геродотом в 100 г. до н. э. для обозначения заболевания, сопровождавшегося образованием на коже и слизистой пузырьковых высыпаний и лихорадкой. Возбудитель простого герпеса впервые обнаружен W. Grutter в 1912 г. в жидкости герпетических пузырьков. В 60-е годы прошедшего столетия установлено, что его штаммы отличаются антигенной неоднородностью. По этому признаку выделены два типа вируса (ВПГ-1 и ВПГ-2), которые также имеют и другие особенности (строение белков, ДНК и т. д.). Этиология.Возбудители простого герпеса относятся к семейству Herpesviridae, включающему также вирусы ветряной оспы — опоясывающего лишая, цитомегаловирусы, вирус Эпштейна—Барр, вирусы герпеса человека 6, 7 и 8-го типов. Они являются ДНК-содержащими. Состоят из вириона, нуклелкапсида и нуклеотида. Геном вируса представлен днухспиральной ДНК. Он упакован в капсид, состоящий из 162 капсомеров. Снаружи вирус покрыт липидиой оболочкой, представляющей собою модифицированную клеточную мембрану. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% являются гомологичными. Вирус первого типа в подавляющем большинстве случаев поражает кожу лица, туловища, конечностей, слизистую полости рта, глаз, носа и т. д., а второго типа - половые органы, а также вызывает генерализованное заболевание новорожденных. Известно, что вирусы простого герпеса вместе с цитомегаловирусами способствуют развитию атеросклероза. Часто оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, вызывают болезни новорожденных. Отягощают течение других болезней, особенно ВИЧ-инфекции и СПИДа, поэтому являются СПИД-индикаторными инфекциями. Вирусы герпеса человека 6 и 7-го типов являются лимфотропными агентами. Предположительно ВГЧ-6 обусловливает развитие внезапной экзантемы. ВГЧ-7— синдром хронической усталости. Вирусы герпеса человека 8-го типа являются этиологическим фактором саркомы Капоши у ВИЧ-серонегативпых людей. Эпидемиология.Источником вирусов простого герпеса являются люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса, локализующегося на коже или слизистой. Бессимптомное выделение ВПГ-1 со слюной встречается у 2—9% людей, ВПГ-2 из половых путей — у 5,0% мужчин и 8,0% женщин. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с манифестной формой болезни, по сравнению с латентной. Вирусы герпеса первого типа передаются в основном воздушно-капельным и контактным, а второго — половым путями. Также возможны трансфузионный и трансплацентарный пути инфицирования. Первичное инфицирование ВПГ-1 чаще всего происходит в возрасте 7 8 лет, а ВПГ-2 — в сексуально активном периоде. Однако лишь в 20—30% случаев оно сопровождается возникновением заболевания. У остальных инфекционный процесс протекает латентно. При воздействии на макроорганизм факторов, вызывающих иммунодефицитное состояние, может развиваться манифестная форма болезни. Вирусы простого герпеса имеются у 40% людей в возрасте 25—30 лет и у 90% — старше 40 лет. При этом ВПГ-2 инфицированы в основном люди, достигшие половой зрелости, с частотой, коррелирующей с их социальным статусом: 80% проституток, 60% — жителей низшего, 20—40% — среднего и высшего социально-экономического сословия и 0—3% — монахинь. Патогенез и патологическая анатомия.Вирусы простого герпеса проникают в организм через кожу или слизистую. После этого начинается репликация вирусов в эпителиальных клетках эпидермиса и собственно кожи. Она сопровождается местными изменениями или протекает без клинических проявлений. В пораженных эпителиальных клетках эпидермиса и собственно кожи происходит слияние оболочки вируса с мембраной клетки, высвобождение нуклеокапсида в цитоплазму клетки, распад нуклеокапсида и выход вирусной ДНК. После репликации вирусного генома и синтеза структурных белков в ядре клетки осуществляется сборка нуклеокапсидов. Затем они покрываются оболочкой и передвигаются по эндоплазматической сети к клеточной поверхности. Во всех случаях репликация вирусов в клетках сопровождается внедрением их в чувствительные или вегетативные нервные окончания и распространением по нервным стволам к нервным клеткам ганглиев. Нервная клетка оказывает на вирусные геномы угнетающее действие, обусловливающее переход их в латентное состояние. При влиянии на организм иммуносупрессивных факторов (переохлаждение, перегревание, физические или психические травмы, ультрафиолетовое облучение, прием цитостатиков, возникновение некоторых инфекционных заболеваний и т. д.) может произойти реактивация находящихся в латентном состоянии вирионов с распространением их по эфферентным нервным проводникам на чувствительные клетки кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы или внутренних органов. Это ведет к развитию инфекционного заболевания. Эфферентное распространение вирусов по периферическим чувствительным нервам объясняет большую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от места первичной локализации элементов сыпи. Характер течения инфекционного процесса, вероятность развития манифестной или латентной форм заболевания, последующая возможность и частота его рецидивов определяются состоянием неспецифических механизмов защиты и иммунореактивности макроорганизма, в основном — факторами клеточного иммунитета, а также антигенным типом вируса. Заболевание, возникающее после первичного инфицирования, когда еще нет противогерпетического иммунитета, сопровождается не только местными, но и общими (лихорадка, интоксикация) симптомами, большой продолжительностью симптоматики и выделения вирусов из очагов поражения, а также большей частотой осложнений, чем при его рецидивах. Симптомы и течение.Инкубационный период составляет 2—12 дней (чаще 3—4 дня). Различают герпетическую инфекцию с поражением кожи различной локализации (см. цв. вклейку, рис. 24), слизистой рта, половых органов, глаз, центральной и периферической нервной системы, внутренних органов. Кроме того, выделяют генерализованный герпес, герпетическую инфекцию новорожденных и ВИЧ-инфицированных. Герпетическое поражение кожи. Является частой формой герпетической инфекции. В большинстве случаев она развивается при гриппе и других острых респираторных заболеваниях, малярии, менингококковой инфекции и других. Заболевание характеризуется появлением высыпаний на губах, подбородке, крыльях носа, вокруг рта. На их месте больные ощущают жжение, боль, зуд. Первоначально появляется один или несколько мелких (размером 3—5 мм в диаметре) участков гиперемии, сравнительно быстро превращающихся в папулы, а затем — в расположенные на инфильтрированном основании пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Рядом расположенные элементы сыпи могут сливаться, образуя больших размеров многокамерные пузырьки (см. цв. вклейку, рис. 25). Через 2—3 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий или подсыхают. В обоих случаях на их месте образуются корочки, которые через 5—8 дней отпадают. Когда заболевание сопровождается большим количеством высыпаний, оно сопровождается повышением температуры тела (до 37,5—38,5° С) с явлениями общей интоксикации (общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли). Герпетигеское поражение слизистой рта. Чаще всего развивается при первичном инфицировании людей молодого возраста и протекает в виде стоматита. Повышается температура тела, появляются общая слабость, мышечные боли, ощущение жжения и боли в местах поражения, усиливающиеся при приеме пищи. На слизистой щек, неба, языка или десен появляются мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, которые через 2—3 дня превращаются в эрозии. В отдельных случаях заболевание протекает в виде афтозного стоматита, сопровождающегося образованием на слизистой полости рта афт размером до 1 см в диаметре, покрытых желтовато-серым налетом. Герпетический стоматит также сопровождается подчелюстным и шейным лимфаденитом. Заболевание продолжается в течение 7—14 сут. В отдельных случаях встречается самостоятельное или сочетанное со стоматитом герпетическое поражение слизистой ротоглотки — герпетический фарингит. Отмечаются повышение температуры тела, общая интоксикация, боли в горле при глотании. На слизистой небных дужек, язычка, задней стенке глотки и/или миндалин выявляются пузырьковые элементы, быстро превращающиеся в эрозии. Имеется углочелюстной лимфаденит. Заболевание продолжается 6—8 дней. Герпетигеское поражение половых органов. Вызывают первый и второй варианты вируса простого герпеса. Клинические проявления в обоих случаях одинаковые. Отличия состоят лишь в том, что заболевание, вызванное ВПГ-2. рецидивирует в 10 раз чаще, чем связанное с ВПГ-1. Первичный генитальный герпес проявляется повышением температуры тела, общей слабостью, миалгиями и другими симптомами интоксикации, а также местными поражениями. При рецидивах заболевания общие проявления незначительно выражены или отсутствуют вообще. Генитальный герпес у мужчин, как правило, сопровождается высыпаниями на головке, крайней плоти и/или стволе полового члена. Значительно реже он проявляется уретритом или простатитом. На коже наружных половых органов появляются зуд, жжение, умеренная болезненность. В этих местах обнаруживают папулезные или везикулярные элементы размером 2—3 мм (иногда до 4 мм) в диаметре, сохраняющемся 3—5 дней. Одновременно выявляется паховый лимфаденит. Пузырьки могут вскрываться с образованием мелких эрозий. Подсыхающие пузырьки и эрозии превращаются в корочки, которые через несколько дней отшелушиваются. Продолжительность заболевания 6—12 дней. Герпетический уретрит у мужчин проявляется дискомфортом или зудом в мочеиспускательном канале, скудным слизистого характера отделяемым из уретры, гиперемией наружного ее отверстия, а также повышенным содержанием количества лейкоцитов в препарате из материала, взятого из мочеиспускательного канала. Генитальный герпес у женщин в основном сопровождается папулезно-везикулезными мелких размеров высыпаниями на наружных половых органах с последующим превращением их в эрозии, корочки, наличием пахового лимфаденита. Часто одновременно с этим или самостоятельно развивается герпетическое поражение шейки матки (цервицит), мочеиспускательного канала (уретрит). В отдельных случаях развивается герпетический сальпингит и эндометрит. Иногда, преимущественно у мужчин-гомосексуалистов и гетеросексуальных женщин, занимающихся аноректальным сексом, а также у ВИЧ-инфицированных развиваются герпетические поражения перианальной области и прямой кишки (проктит). При перианальной локализации патологического процесса больных беспокоят жжение, зуд, боль в этой области, парастезии в сакральном отделе кожи спины, иногда развивается импотенция. При герпетическом проктите отмечают боли в аноректальной области, выделения из прямой кишки, те-незмы, а также язвенные поражения слизистой прямой кишки, выявляемые при ректороманоскопии. Герпетигеское поражение глаз. Оно является самой частой причиной потери зрения. Обычно первично заболевание проявляется поверхностным поражением роговицы (кератитом или кератоконъюнктивитом). Сопровождается болью в глазном яблоке, ухудшением зрения, отеком конъюнктивы, древовидными изменениями роговичной оболочки. При рецидивах болезни возможно присоединение иммунопатологического компонента патологического процесса, сопровождающегося повреждением глубоких структур органа зрения (глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокая язва с гипопионом и другие). Развивающиеся при них изменения способны обусловить стойкое нарушение или потерю зрения. В отдельных случаях поражение вирусами простого герпеса глаза сопровождается развитием воспалительных гранулем на сетчатке глаза (ретинит), нарушающих зрение. Герпетигеское поражение центральной и периферигеской нервной системы. Герпетический энцефалит. Практически пятую часть спорадических вирусных энцефалитов вызывают вирусы простого герпеса, в подавляющем большинстве случаев (95%) — ВПГ-1. Заболевание чаще всего встречается в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. У детей и молодых людей герпетический энцефалит может развиваться при первичном инфицировании, а также быть одним из поражений организма при генерализованном инфекционном процессе. Герпетический энцефалит у большинства взрослых развивается вслед за герпетическим поражением кожи или слизистой. Заболевание характеризуется повышением температуры тела, явлениями общей интоксикации и очаговыми, связанными преимущественно с височной долей головного мозга, поражениями центральной нервной системы. Герпетигеский менингит. Его удельный вес в общей заболеваемости людей серозным менингитом составляет 0,5—3%. Как правило, заболевание развивается у лиц с первичным генитальным герпесом. Оно проявляется повышенной температурой тела, головной болью, умеренно выраженными светобоязнью, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, а также умеренным повышением количества лимфоцитов в спинномозговой жидкости. Заболевание в большинстве случаев протекает в легкой форме. Симптомы заболевания сохраняются в течение 3—7 сут. После перенесенного менингита иногда возникают его рецидивы. Герпетигеское поражение внутренних органов. Как правило, оно является следствием вирусемии и сопровождается поражением нескольких органов одновременно. Однако встречаются случаи, когда в процесс вовлекаются лишь пищевод, легкие или печень. Герпетический эзофагит развивается в результате распространения вирусов простого герпеса со слизистой ротоглотки или вследствие проникновения их но блуждающему нерву при реактивации инфекции. У больных появляются дисфагия, загрудинные боли, а также выявляемые при эндоскопии множественные овальной формы язвы слизистой пищевода, располагающиеся на инфильтрированном основании, покрытые в отдельных случаях белой пленкой. Наряду с этим, часто отмечается воспаление всей слизистой пищевода. Герпетическая пневмония развивается при иммунодефицитных состояниях. Она возникает вследствие заноса вируса простого герпеса из трахеи и бронхов при герпетическом трахеобронхите и носит очаговый характер. При гематогенной диссеминации вируса со слизистой ротовой полости или половых путей часто развивается двусторонняя (реже - односторонняя) интерстициальная пневмония. В обоих случаях происходит наслоение вторичной (бактериальной, грибковой и другой) микрофлоры. В результате заболевание приобретает тяжелое течение с высокой (до 80%) летальностью. Герпетигеский гепатит. Начальный период заболевания протекает с повышенной температурой тела, явлениями интоксикации, умеренно выраженным нарушением пигментного обмена (потемнением мочи) и повышением активности аланиновой трансаминаземии. В период разгара болезни развивается желтушное окрашивание кожи, склер, мягкого неба, увеличивается печень, а в части случаев — и селезенка, достигает высоких показателей аланиновая трапс-аминаземия. Иногда отмечается геморрагический синдром. В периферической крови — тенденция к лейкопении и лимфоцитозу. Редкими формами герпетической инфекции являются панкреатит, гломеру-лонефрит, идиопатическая тромбоцитопения, энтероколит. Герпетигеское поражение новорожденных (детей до 6—7-недельного возраста) развивается при внутриутробном (в момент родов) инфицировании вирусами простого герпеса, преимущественно ВПГ-2. Как правило, заболевание протекает с поражением внутренних органов и/или центральной нервной системы и высокой летальностью (65%). В отличие от взрослых, герпетические высыпания появляются лишь в поздней стадии заболевания. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит в постнатальном периоде при контакте с членами семьи, страдающими латентной или манифестной формами заболевания, а также в результате внутригоспитальной передачи вирусов в период нахождения в стационаре. Генерализованная герпетигеская инфекция развивается не только у новорожденных, но и у взрослых людей с иммунодефицитными состояниями (страдающие лимфогранулематозом, онкологическими процессами, длительно принимающие глюкокортикоиды и цитостатики, ВИЧ-инфицированные и др.). Заболевание характеризуется лихорадкой с большими суточными колебаниями температуры тела, ознобами, миалгиями, головной болью, резкой общей слабостью, поражением кожи, слизистых внутренних органов (печени, легких, головного мозга или мозговых оболочек). Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных связана с активацией латентной герпетической инфекции на фоне иммунодефицитного состояния. Первоначально заболевание проявляется лишь поражением кожи и слизистых. По мере прогрессирования иммунодефицита развивается генерализованная форма герпетической инфекции. Первоначально она проявляется распространением патологического процесса со слизистой ротовой полости на пищевод, трахею, бронхи, а затем и на легкие. При генерализации герпетической инфекции также могут поражаться сетчатка глаза (ретинит или хориоретинит), головной мозг (энцефалит) или мозговые оболочки (менингит). Герпетические высыпания на коже у этих больных превращаются в глубокие изъязвления. Диагноз и дифференциальный диагноз.Диагностика заболеваний с поражением кожи и слизистой герпетической инфекцией (везикулезные высыпания на инфильтрированном основании) обычно не вызывает затруднений. В остальных случаях требуется обязательное лабораторное подтверждение диагноза. Для этих целей чаще всего используются методы обнаружения возбудителя заболевания в материале от больного (содержимом пузырьков, со-скобе из очагов поражения — роговицы, половых органов и др., крови, спинномозговой жидкости, биоптатов тканей). Это достигается путем вирусологических исследований или более простым методом — обнаружением ДНК вирусов герпеса в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Использование для этих целей световой микроскопии препаратов, окрашенных по Романовскому—Гимзе, значительно менее информативно, чем ПЦР. Серологические методики подтверждения диагноза герпетической инфекции (РСК, РН) позволяют обнаруживать четырехкратное нарастание титра антител только при первичном заболевании. При его рецидивах оно отмечается не более чем в 5% случаев. Осложнения.Герпетический энцефалит способен оставлять после себя стойкие нарушения психического статуса и периферические параличи. Герпетическая пневмония может осложняться дыхательной недостаточностью. Генерализованная герпетическая инфекция в ряде случаев сопровождается развитием геморрагического синдрома, острой надпочечниковой недостаточности и острым панкреатитом, гломерулонефритом, моноартикулярным артритом. Лечение.Основой терапии больных герпетической инфекцией являются этиотропные мероприятия, осуществляемые с помощью химиопрепарата ацик-ловира (синонимы — виролекс, зовиракс), интерферона и интерфероногенов — амиксина и др. Их эффективность значительно выше при рано (в первые дни болезни) начатом лечении. При герпетическом поражении кожи и слизистых, в том числе при генитальном герпесе назначают ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7—10 дней или амиксин по 0,125 г 1 раз в день в 1, 2, 4, 6, 8, 10,12,14,16 и 18-е сутки (10 таблеток на курс лечения). При заболевании, сопровождающемся единичными мелкими элементами высыпаний на коже или на губах, можно ограничиться приемом амиксина и местным применением 5% мази (крема) зовиракса. При герпетическом проктите следует назначать ацикловир по 400 мг 5 раз в сутки на протяжении 8—12 сут. и амиксин по 0,125 г — 1 раз в день в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 и 18-е сутки лечения (10 таблеток на курс терапии). При генерализованной и висцеральной формах герпетической инфекции рекомендуется внутривенное введение раствора ацикловира в дозе 15— 30 мг/кг в сутки (суточная доза вводится в 3 приема — через 8 часов) в течение не менее 10 сут. и препаратов интерферона (реаферон по 1—3 млн ЕД/сут. или др.). При герпетическом поражении роговицы следует применять местно растворы интерферона, видорабина и ацикловира. Наряду с этиотропным лечением осуществляются патогенетические (соответствующие клинической форме болезни) мероприятия. Прогноз.Генерализованная герпетическая инфекция, а также протекающая с энцефалитом, гепатитом, пневмонией, при отсутствии этиотропной терапии, заканчивается летальным исходом в 60—90% случаев. Герпетическое поражение глаз способно вызвать потерю зрения. Герпетическая инфекция кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных может осложняться глубоким язвенным процессом с тенденцией к хроническому течению. Правила выписки.Выписка определяется сроками клинического выздоровления реконвалесцентов. Диспансеризация.Переболевшие герпетическим менингитом и энцефалитом подлежат наблюдению невропатологом, гепатитом - инфекционистом, пневмонией — терапевтом, герпетическим поражением глаз — офтальмологом на протяжении общепринятых сроков для подобных видов заболеваний. Профилактика и мероприятия в очаге.При герпетической инфекции с поражением слизистой полости рта и дыхательных путей осуществляются профилактические мероприятия, предусмотренные при гриппе и острых респираторных заболеваниях (см. Грипп). Профилактика генитального герпеса основывается на использовании презервативов. Предупреждение инфицирования вирусами простого герпеса новорожденных основывается на своевременном лечении страдающих генитальным герпесом женщин, готовящихся стать матерями, а также ограждении младенцев от контактов с больными герпетической инфекцией. Реконвалесценты, после часто рецидивирующей герпетической инфекции (генитальный герпес и др.), нуждаются в мероприятиях, способных предупреждать манифестирование инфекционного процесса. Для этих целей рекомендуется принимать ацикловир (по 200 мг 2—3 раза в сутки в течение 2-6 мес.) или амиксин по 0,125 г 1 раз в неделю на протяжении 6—10 нед. в год. Однако более существенный эффект дает противорецидивное лечение герпетической инфекции амиксином (по 0,125 г на прием через день, N 10), дополненное через 2 мес. после последнего рецидива заболевания вакцинотерапией с помощью инактивированной герпетической вакцины. Курс вакцинотерапии предусматривает внутрикожное (в ладонную поверхность предплечья) введение 0,2 мл стандартного раствора вакцины пятикратно с интервалом в 3—4 дня. Его повторяют дважды (через 2 нед. и 6 мес). Врачебная экспертиза.Реконвалесценты после генерализованной герпетической инфекции, а также заболеваний с поражением центральной нервной системы, глаз, внутренних органов освобождаются от служебных обязанностей на период восстановительного лечения. Реабилитационные мероприятия они могут получать в реабилитационных отделениях, центрах или в санаториях. Военнослужащие, у которых после курса восстановительного лечения сохраняются изменения, снижающие их работоспособность, освидетельствуются на предмет определения степени годности к военной службе. Летный состав авиации допускается к полетам после прохождения врачебно-летной экспертизы. ОСПА ВЕТРЯНАЯ
Ветряная оспа (Varicella) — вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, вези-кулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще у лиц старше 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса). Исторические сведения.Детальное описание клиники ветряной оспы дал Геберден в 1767 г., однако он считал ее разновидностью натуральной оспы. Самостоятельность ветряной оспы доказал Н. Ф. Филатов в 1877 г. в своей лекции на звание приват-доцента, а также в своих "Лекциях об острых инфекционных болезнях у детей". Бокай (Bokay) в 1888 г. впервые отметил связь опоясывающего лишая и ветряной оспы. Арагао (Aragao) и 1911 г. и Пашен (Paschen) в 1916 г. описали вирус ветряной оспы. Этиология.Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса (вирус герпеса человека тип 3) и обладающим общими для этого семейства свойствами. Содержит ДНК, размеры нуклеокапсида 150—200 нм. Имеет липидную оболочку. Устойчив во внешней среде. Эпидемиология.Ветряная оспа относится к антропонозам. Единственным резервуаром инфекции является человек. Болезнь чрезвычайно контагиозная. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Заражение может наступать на большом расстоянии (нередко через коридоры, с этажа на этаж и т. д.). Почти все люди (свыше 90%) восприимчивы к ветряной оспе, которая широко распространена во всех странах мира. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. Больные ветряной оспой могут стать источником инфекции за 48 ч до появления сыпи и сохраняют эту способность до отпадения корок. Следует учитывать возможность инфицирования детей от больных опоясывающим лишаем. Заболеваемость повышается в холодное время года. Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, здесь происходит первичное накопление вируса, затем он проникает в кровь и разносится по всему телу обусловливая развитие генерализованной экзантемы. Вирус содержится в содержимом пузырьков. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус длительно сохраняется в организме в виде латентной инфекции. Вирус сохраняется в задних корешках спинного мозга и в спинномозговых ганглиях. При активизации латентной инфекции процесс захватывает не только кожу, но и нервную систему и внутренние органы. Развитие ветряночных пузырьков начинается с отека протоплазмы эпителиальных клеток, протоплазма клетки мутнеет, клетка превращается в пузырек. В дерме наблюдается отек, полнокровие сосудов и незначительное увеличение клеточных элементов вокруг сосудов. Симптомы и течение.Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня (чаще 14—17). Начальный (продромальный) период короткий и не имеет выраженной клинической симптоматики, продолжается обычно около суток. Отмечается небольшая слабость, недомогание, ухудшается аппетит, может быть субфебрильная температура. Обычно эти проявления остаются незамеченными и кажется, что болезнь сразу начинается с появления сыпи. Период высыпания является наиболее характерным проявлением ветряной оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи. В отличие от натуральной оспы лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена. Элементы сыпи у больных ветряной оспой появляются как бы отдельными толчками с интервалом 24—48 ч. Новые элементы появляются между старыми, и общее число их увеличивается. Толчкообразность высыпания объясняет и полиморфизм экзантемы (см. цв. вклейку, рис. 26). Отдельные элементы проделывают следующую динамику развития. Вначале появляется пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую, куполообразную, продолговатую см. цв. вклейку, рис. 27). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8-10 мм в диаметре. Пузырьки довольно мягкие на ощупь. В течение последующих 1-2 сут. везикула переходит в стадию подсыхания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстра отпадает. В других случаях содержимое пузырька мутнеет, образуется пустула, на месте которой постепенно развивается светло-коричневая корочка, которая к 6—8-му дню отпадает, не оставляя после себя рубца. Лишь иногда образуются рубцы, которые чаще исчезают, и лишь в некоторых случаях остаются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет. Не всегда элементы сыпи проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы, элементы сыпи исчезают. Такое развитие отмечается обычно при последнем толчке высыпания (чаще бывает 3-4 таких толчка), интервал между первым и последним высыпанием обычно равен 8 дням. Общее количество элементов сыпи у отдельных больных существенно различается, чаще колеблется от 20 до 70 элементов. Некоторые авторы отмечали как минимум 10 элементов и как максимум — 800 элементов. Бывают абортивные формы ветряной оспы, протекающие без сыпи, однако они остаются нераспознанными. Время, которое проходит от появления первых элементов сыпи и до отпадения корочек, обычно равно 2—3 нед. Характерным проявлением ветряной оспы является не только появление сыпи на коже (экзантема), но и на слизистых оболочках (энантема). Она развивается в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у части больных (у 20—30%). Энантема локализуется на твердом небе, на слизистой оболочке щек, деснах, языке, на задней стенке глотки, а у девочек также на слизистых оболочках половых органов. Ветряночные пузырьки напоминают герпес или афты, однако пузырьки быстро повреждаются и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Проявления общей интоксикации в период высыпания выражены слабо. Может быть небольшое повышение температуры тела, при тяжелых формах лихорадка достигает 39° С и выше и держится чаще 3—5 дней. Легкие формы протекают при нормальной температуре. Осложнения.Примерно у 5% больных развиваются различные осложнения, иногда очень тяжелые. Чаще развиваются кожные осложнения: нагноения, абсцессы, геморрагические формы и гангренозные формы болезни. Тяжело протекают ветряночная пневмония, энцефалиты. Редко наблюдаются: миокардит, кератит, нефрит, гепатит. Диагноз и дифференциальный диагноз.При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (заболеваемость в коллективе, контакт с больными и др.) и характерная клиническая симптоматика болезни. Дифференцировать необходимо было с натуральной оспой (в настоящее время она ликвидирована), с везикулезным (осповидным) риккетсиозом, который встречается очень редко. Он отличается развитием первичного аффекта и генерализованной лимфаденопатией. К специфическим лабораторным методам прибегать обычно не приходится. Наиболее надежным методом является выделение вируса в культуре тканей, а также 4-кратное нарастание титра специфических антител (РФА, РЭМА). Лечение.В острый период больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой нательного и постельного белья, ногти следует коротко остричь. Везикулы для лучшего подсыхания нужно смазывать 5—10% раствором марганцовокислого калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При наслоении вторичной бактериальной инфекции используют антибиотики. Этиотропное лечение показано при появлении тяжелых осложнений (ветряночная пневмония и др.). Назначают внутривенно видарабин в дозе 15 мг/кг ежедневно в виде длительной (в течение 12 ч) внутривенной инфузии. Применение ацикловира при этих формах изучено недостаточно. Отмечается эффективность от применения лейкоцитарного интерферона. Прогнозблагоприятный (летальность 0,02%). При появлении тяжелых осложнений прогноз серьезный. Правила выписки.Больных изолируют на дому до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи. Диспансеризацияне проводится. Профилактика и мероприятия в очаге.Госпитализация обычно не применяется. Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой и не болевшие ранее этой инфекцией, разобщаются до 21-го дня с момента контакта. Беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой, за 5 дней до родов или через 48 ч после родов вводится специфический иммуноглобулин. Разработана живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы. Врачебная экспертиза.После тяжелых форм ветряной оспы возможно временное освобождение от работы на основании решения клинико-экспертной комиссии. Военнослужащие, перенесшие тяжелую форму болезни, представляются на ВВК для предоставления им отпуска по болезни. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|