Главная | Обратная связь

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

 

Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa, синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка) — болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Исторические сведения.Впервые болезнь была описана И. Ф. Филато­вым в 1885 г. Она получила название «железистая лихорадка». В 1890 г. К. А. Раухфус описал тяжелые осложненные формы болезни. Термин «инфек­ционный мононуклеоз» впервые предложили Sprunt и Evans в 1920 г. Вирус, вызывающий заболевание, был открыт в 1964 г. (Epstein, Вагг).

Этиология.Возбудитель — вирус Эпштейна-Барр представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе герпеса. Вирус содер­жит ДНК, вирион состоит из капсида диаметром 120—150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус обладает тропизмом к В-лимфоцитам. Помимо инфекционного мононуклеоза этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, назофарингеальной карциноме и лимфомах у лиц с ослаб­ленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клет­ках хозяина в виде латентной инфекции. Имеет антигенные компоненты, об­щие с другими вирусами группы герпеса.

Эпидемиология.Источник инфекции — больной человек, в том числе стертой формой болезни, а также вирусоноситель. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при перели­вании крови, половым путем и перинатально. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес. после первичной инфекции, что доказано исследовани­ями материала, взятого из зева. Если взять смывы из ротоглотки у серопози-тивных здоровых лиц, то у 15—25% также обнаруживается вирус Эпштей­на—Барр. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами зева больных инфекционным мононуклеозом отмечались лишь лабораторные изме­нения (лейкоцитоз, моноцитоз и др.), но развернутой клинической картины болезни не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%). Максимальная частота инфекционно­го мононуклеоза отмечается в возрасте 14—18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет.

Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции служит слизистая оболочка зева и ротоглотки. Продуктивную инфекцию поддержива­ют В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими по­верхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет, что способствует наслоению вторичной инфекции. Вирус избирательно поражает лимфоидную и ретикуляр­ную ткань, что выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, появлении в крови атипичных мононуклеаров. Инфиль­трация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. Повторных заболеваний не отмечается. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммуни­тета. Причинами смерти при мононуклеозе чаще служит спонтанный разрыв селезенки, который связывают с циркуляторными расстройствами, обуслов­ленными гиперплазированными клеточными элементами. Реже причиной смерти бывают расстройства нервной системы (полирадикулоневрит) или удушье в результате отека гортани, глотки и надгортанника. При вскрытии от­мечается увеличение печени, селезенки, генерализованная лимфаденопатии.

Симптомы и течение.Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. К 2—4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наиболь­шей выраженности. С первых дней появляется слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже — боли в горле при глотании. Температура тела 38—40° С. Длительность лихорадки 1—3 нед., реже дольше.

Тонзиллит появляется с первых дней болезни или развивается позднее на фо­не лихорадки и других проявлений болезни (с 5—7-го дня). Он может быть ката­ральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибриноз­ных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом.

Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже — подмышечные, па­ховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная карти­на острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появле­ния и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3—5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) харак­тер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный. Элементы сыпи держатся 1—3 дня и бесследно исчезают. С 3—5-го дня болезни почти у всех больных увели­чивается печень и селезенка, увеличение сохраняется до 3—4 нед. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. Увеличивается содержание сывороточного билирубина, повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ, повышается активность щелоч­ной фосфатазы.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9—10 х 10⁹/л), число од­ноядерных лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80—90%. Мононуклеарная реакция сохраняется несколько месяцев (3—6) и даже лет.

Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна—Барр). К этой форме болезни относят случаи при наличии следую­щих критериев:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностиро­ванное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом с высоким титром антител к вирусу Эпштейна—Барр.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов, и частности следующих:

1) интерстициальная пневмония;

2) гипоплазия элементов костного мозга;

3) увеит;

4) лимфаденопатия;

5) персистирующий гепатит;

6) спленомегалия.

III. Нарастание количества вируса Эпштейна—Барр в пораженных тканях (доказанному методом антикомплементарной иммунофлюоресценции с ядер­ным антигеном вируса Эпштейна—Барр).

Клинические проявления хронического инфекционного мононуклеоза раз­нообразны. Почти во всех случаях отмечается общая слабость, быстрая утом­ляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, небольшое повышение температуры тела, лимфаденопатия, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Часто отмечалась герпетическая сыпь как в виде орального герпе­са (26%), так и в виде генитального (38%), иногда появляются и другие эле­менты сыпи. При исследовании крови отмечается лейкопения, тромбоцитопения.

Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна—Барр, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные но­зологические формы, хотя и обусловленные тем же возбудителем, что и ин­фекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. За­болевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей.

Осложнения.Разрыв селезенки, аутоиммунная гемолитическая анемия, энцефалит, менингоэнцефалит, синдром Гийена Барр, полиневрит, попереч­ный миелит, обструкция дыхательных путей. Критические состояния могут быть обусловлены разрывом селезенки, энцефалитом и обструкцией дыхатель­ных путей.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Распознавание основы кается па ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение пе­чени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение име­ют гематологические исследования. Характерно увеличение числа лимфоцитом (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мо-нонуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов).

Для лабораторного подтверждения диагноза используют ряд серологиче­ских реакций, представляющих модификации гетерогемагглютинации: 1) реак­ция Пауля—Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагнос­тический титр 1:32 и выше, часто дает ложноположительные результаты; 2) реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давид-сона), положительной она считается, когда в сыворотке крови больного име­ются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритро­цитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки; 3) реакция Гоффа и Бауэра — агглютинация сывороткой кро­ви больного формализированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реак­ция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин. Реже использу­ют другие реакции. Из специфических методов наиболее информативным является определение антител к вирусу Эпштейна—Барр, в частности к вирус­ному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM. Эти антитела по­являются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1—2 мес. Реакция положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антиге­нам вируса Эпштейна—Барр появляются лишь через 3—6 нед. от начала забо­левания (у всех больных) и сохраняются в течение всей жизни.

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, от начальных проявлений ВИЧ-инфек­ции, от ангинозных форм листериоза, от вирусных гепатитов (желтушные фор­мы), а также от некоторых заболеваний крови, сопровождающихся генерали­зованной лимфаденопатией.

Лечение.При легких формах болезни можно ограничиться назначением витаминов и симптоматической терапией. Из этиотропных препаратов перс­пективными являются ацикловир и альфа-интерферон, которые в пробирке подавляют репликацию вируса Эпштейна—Барр, однако эффективность их в клинике при лечении больных инфекционным мононуклеозом еще не изуче­на. Для лечения используют кортикостероидные препараты, которые могут су­щественно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в зеве, однако их назначать следует лишь при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза, а также при наличии некоторых осложнений. В частности, кортикостероиды оказывают быстрый эффект при обтурации дыхательных путей, их назначают при гемолитической анемии и при неврологических осложнени­ях. При выраженных некротических изменениях в зеве назначают антибиоти­ки, подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллины, тетрациклины). Противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. Антибиотики назначают также при осложнениях пневмонией. При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешатель­ство. При хроническом мононуклеозе проводится симптоматическая и патоге­нетическая терапия.

Прогноз.При неосложненных формах прогноз благоприятный. При тяже­лых осложнениях (разрыв селезенки, обтурация дыхательных путей, энцефа­литы) прогноз серьезный.

Правила выписки.Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после нормализации температуры тела, исчезновения симптомов общей инток­сикации, восстановления функций органов и систем. Изменения гемограммы сохраняются длительное время и не являются противопоказанием для выписки из стационара.

Диспансеризация.Длительность диспансеризации 6—12 мес. (в зависимо­сти от тяжести болезни). Осмотр врачами КИЗ проводится в следующие сроки: 10 дней, 30 дней, затем 1 раз в месяц. В эти сроки проводится общий анализ крови. По показаниям привлекаются гематолог (длительность более 6 мес, остаточные изменения периферической крови), невропатолог (неврологиче­ские осложнения). К основным лечебно-профилактическим мероприятиям от­носятся:

1. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок в первые 1-3 мес.

2. Полноценная диета.

3. Режим труда и отдыха.

4. Витаминотерапия (поливитамины) в течение 1—3 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге.Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводятся.

Врачебнаяэкспертиза. После тяжелых форм инфекционного мононуклеоза со стойкими резидуальными явлениями может возникнуть необходимость во врачебной экспертизе для определения трудоспособности.

Военно-врачебная экспертиза реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза решает необходимость перевода в реабилитационные отделения госпиталя, предоставления отпуска по болезни. Вопрос о годности к несению военной службы решается при наличии стойких функциональных изменений со стороны отдельных органов и систем.