потенциального донора костного мозга

ДОКУМЕНТ ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ

На вступление в Регистр потенциальных доноров костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток)

Данным согласием я выражаю свою готовность вступить в Регистр доноров костного мозга(далее– Регистр)и добровольно стать потенциальным донором костного мозга.

Я располагаю достаточной информацией о донорстве костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток). Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников Регистра.

Я согласен (согласна):

1. Сообщить свои личные данные: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, контактные номера телефонов и адреса электронной почты.

2. Информировать Регистр об изменениях адреса места жительства и контактных номеров телефона, а также адресов электронной почты.

3. Сообщить Регистру контактную информацию моих доверенных лиц для экстренной связи со мной.

4. Сообщить врачу Регистра всю известную мне информацию о моем здоровье.

5. Дать образец своей крови методом венопункции для проведения НLA-типирования.

6. При совпадении моего HLA-фенотипа с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации костного мозга, рассмотреть возможность дать свои гемопоэтические клетки для лечения этого пациента. В случае моего согласия на донацию подписать документ об информированном согласии на процедуру заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей регистра.

Я имею право:

1. Получить у сотрудников Регистра интересующую меня информацию о процедуре заготовки гемопоэтических клеток.

2. Отозвать данное согласие на любом этапе до подписания документа об информированном согласии на процедуру заготовки гемопоэтических клеток.

Я информирован(информирована) о том, что:

1. Мое согласие стать потенциальным донором костного мозга является первым этапом донорства. Если мой HLA-фенотип окажется совместимым с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации костного мозга, я буду информирован об этом, и только после моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток в лечении пациента.

2. Регистр костного мозга обязуется соблюдать конфиденциальность в хранении моих личных данных, не передавать ее третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам.

Персональные данные

Фамилия		Дата рождения	___ / ___ / _________
Имя			число месяц год
Отчество
Номера телефонов для связи	№1: +7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _	№2: +7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _
№3: +7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _	№4: +7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _
е-mail:	__________@___________._____	__________@___________._____
	__________@___________._____	__________@___________._____
Адрес места жительства

Просим Вас сообщать нам изменения Ваших контактных данных для сохранения возможности оперативной связи с Вами.

АНКЕТА

потенциального донора костного мозга

Для определения возможности стать донором заполните, пожалуйста, анкету,

поставив любой знак напротив соответствующего поля:

Страдаете ли Вы одним из перечисленных ниже заболеваний?	Нет	Да
Вирусные гепатиты В и С
Туберкулез
Сахарный диабет (тип I или тип ll)
Заболевания крови
Злокачественные новообразования
Психические заболевания
Есть Вы старадаете каким- либо хроническим заболеванием,укажите, пожалуйста:	Дыхательная система
Желудочно-кишечный тракт
Сердечно-сосудистая система
Опорно-двигательный аппарат
Другое	укажите здесь название заболевания

Проводились ли вам когда-либо переливания крови?

Были ли у вас беременности?*

* Потенциальный донор не может быть активирован во время беременности и в течение трех месяцев после окончания кормления ребенка грудью

Дата: _______ /_______ / ____________ Подпись потенциального Донора: ______________

число месяц год

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется врачом:

Ф.И.О. врача: _____________________________________ Подпись врача ______________