Главная | Обратная связь

Состояние органа зрения.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Ленский Олег Николаевич

 

ДИАГНОЗ:Послепервичный герпетический древовидный кератит.

 

Куратор:

студент 4 курса, 411в группы

лечебного факультета БГМУ

специальности «Лечебное дело»

очной формы обучения

Бадртдинова З.Р.

___________________________

 

Проверил: доцент, завуч кафедры

Авхадеева С.Р.

___________________________

 

УФА – 2014 г.

Паспортная часть.

Ф.И.О. больного: Ленский О.Н.

Пол: мужской

Возраст больного: 43 года

Место жительства: г.Уфа ул. Ленина д.11 кв.41

Профессия: столяр

Дата поступления:1.02.2014

Дата курации: 17.02.2014- 20.02.2014

Диагноз при поступлении:Послепервичный герпетический древовидный кератит.

 

 

Жалобы больного:

 

Жалобы на слезотечение, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), затруднение при размыкании век правого глаза, ощущение инородного тела за верхним веком на правом глазу.

 

 

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

Считает себя больным с 24 января, когда на 8 день заболевания ОРВИ возникли слезотечение, светобоязнь. На следующий день присоединились затруднение при размыкании век правого глаза, ощущение инородного тела за верхним веком на правом глазу. По поводу данных жалоб больной обратился в офтальмологическое отделение больницы .

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1971 году в городе Уфе, третьим по счету ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, окончил 9 классов средней школы.

Семейный анамнез: женатимеет троих сыновей.

Наследственность: не отягощена

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 16 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит с 12 лет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

 

 

Statuspraesens

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесного цвета, тёплые, нормальной влажности и эластичности, на верхней губе отмечаются везикулёзные герпетические высыпания.

Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, частота 75 в минуту, АД 120/80 мм рт ст.

 

Исследование органов кровообращения.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.

АД 110 / 70 мм.рт.ст.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок не разлитой, шириной 1 см., высокий, усиленный, резистентный.

 

Исследование органов дыхания.

 

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

 

Исследование органов пищеварения.

При осмотре полости рта запах обычный, на верхней губе отмечаются везикулёзные герпетические высыпания. Десны бледно - розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот не увеличен, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячивании не отмечается.

При аускультации живота выслушивается нормальные кишечные перистальтические шумы.

 

Исследование почек и мочевого пузыря

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточников отсутствует. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Диурез со слов больного не нарушен. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением

 

 

Состояние органа зрения.

 

Наименование исследуемой функции глаза.	Oculus dexter.	Oculus sinister.
Область орбиты.	Кожа верхнего века гиперемиро­вана. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболез­ненные.
Слезопроводя­щий аппарат.	Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.	Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюнктива век и переходных складок.	Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет.	Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет.
ПоложенПоложение глазного яблока в орбите.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаро­видной формы, движения в пол­ном объеме, безболезненные.. Конвергируют симмет­рично.	Положение правильное, глаз­ное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симмет­рично.
Склера.	Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция.	Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая
Роговица.	На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева , чувствительность роговицы резко снижена.	Прозрачная, блестящая, зер­кальная, чувствительность со­хранена.
Передняя ка­мера глаза.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.
Радужка	Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.	Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
Хрусталик.	Прозрачный, положение правиль­ное.	Прозрачный, положение пра­вильное.
Рефлекс с глаз­ного дна.	Розовый, стекловидное тело прозрачное.	Розовый, стекловидное тело прозрачное.
Глазное дно.	Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.	Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.
Внутриглазное давление паль­паторно.	В пределах нормы.	В пределах нормы.