Здавалка
Главная | Обратная связь

Объективное исследование больного



Кафедра общей хирургии

(Зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: группа №__________

 

Ф.И.О._____________________

 

Преподаватель:

доцент каф.общей хирургии

Мартусевич А.Г.

 

 

Томск 2007 г.


Паспортные данные

 

Отделение___________ палата__________

Дата поступления: Дата выписки:

 

Ф.И.О.:

Дата рождения:

 

Пол:

 

Возраст:

 

Место работы:

 

Место жительства:

 

Диагноз направления:

 

Диагноз при поступлении:

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

 

 

Осложнения основного заболевания:

 

 

Сопутствующие заболевания:

 

Данные об операции, выполненной в клинике:

Название операции:

 

Дата операции:

 

Вид анестезии:

 

Послеоперационные осложнения:

 

Исход заболевания:

 

 

Анамнез заболевания

 

Жалобы при поступлении:

 

Начало и развитие заболевания:

 

Анамнез жизни

 

Период роста:

 

 

Перенесенные заболевания, операции, аллергии, идиосинкразии:

 

 

Социальный анамнез:

 

Характер питания:

 

 

Профессиональный анамнез:

 

 

Семейный анамнез:

 

 

Наследственные заболевания:

 

Привычные интоксикации:


Объективное исследование больного

 

Общее состояние больного:

Положение:

Сознание:

Рост:

Вес:

Температура:

А/Д:

Телосложение:

Выражение лица:

Глаза (зрачки, склеры, выражение):

 

Состояние кожных покровов, волосы, ногти:

Обычной окраски. Кожа чистая, сухая. Зуда нет. Лицо с румянцем, покраснений нет. Тургор в норме. На животе послеоперационный рубец. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы толстые.

 

 

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.

 

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.

Лимфатическая система (узлы): не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.

Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.

Костно-суставная система:деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено.

 

Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты):Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.

Шея (строение, сосуды):видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

 

Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол 90˚. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Над- и подключичные ямки не выражены.

Дыхательная система: смешанный тип дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое.

 

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют., голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична.

 

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной, над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках одинаковый.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.