Главная | Обратная связь

II. Жалобы больного при поступлении в клинику.

Домашний адрес- г. Челябинск, ЧТЗ ул. Котина 21-66

7.Дата поступления в клинику- 13.03.2013 года

8.Дата курации - 14.03.2013 года

II. Жалобы больного при поступлении в клинику.

На ограничение движений в левой половине лица. Слёзотечение.III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)Заболел остро 12.03.2013. Заболевание началось с асимметрии лица и слезотечения, болезненность левого глаза. 13.03.2013 обратились к окулисту, который направил к неврологу. Невролог выставил диагноз: невралгия лицевого нерва слева. После, направлен на госпитализацию в плановом порядке в отделение неврологии ДКГБ№8 для уточнения диагноза и назначения лечения. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)Родился в Челябинске в 2013 году. Ребенок от 1 беременности. Роды на сроке 40 недели Апгар 8/8 баллов, масса при рождении 3500, длина 53, выписан из роддома на 10 сутки. Профилактические прививки по возрасту, реакции на прививки нет. Наследственность не отягощена.Состоит на учете у невролога.Жилищно-бытовые условия хорошие. Живет с мамой и папой. Аллергоанамнез неотягощен, Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, корь.Туберкулез,венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает.
С возраста 14 лет лабильная артериальная гипертензия. V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS) ОБЩИЙ ОСМОТР:Общее состояние пациента: удовлетворительное. Телосложение: нормостеническое,.Температура тела: 36.7 СВыражение лица: спокойное. Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистыеНогти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, несколько сухие, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.Лимфатические узлы: не увеличены Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, симметрично.СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯПри осмотре форма носа не изменена,носовое дыхание не затруднено.Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый.Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопаткиплотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=21 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены.Аускультация: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯПри осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-72 ударов.Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений,правильный, ЧСС=Ps=72’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД(рабочее)-108/67 мм рт.ст.ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТЯзык влажный. Живот нормаальной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬПечень выступает из за края рёберной дуги на 1 сантиметр. Желчный пузырь не пальпируется.СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗАПри перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левомподреберьях нет.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАПри осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности припальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются.Болезненности в области мочеточниковых точек нет.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМАКожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышена. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по мужскому типуНеврологический статус.Сознание ясное. Менингиальных и общемозговых симптомов нет. Голова обычной формы.Исследование черепно-мозговых нервовI пара- обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.П пара - зрительный нерв. Зрачки округлой формы, сходящиеся косоглазие справа. Цветоощущение сохранено.Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения. III, IV, VI пара - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Глазные щели асимметричные (D=S).Глазные яблоки подвижны, ограничения отведения нет, Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, V пара- тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены.Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвейбезболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный,конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы сохранены в норме, D=S.

VII пара- лицевой нерв. Лагофтальм.При наморщивании лба наблюдается образование кожных складок слева .Правая половина лица обездвижена. Левый глаз зажимает полностью, правые веки не смыкаются(лагофтальм). При просьбе больного зажмуриться, веки не доходят до смыкания 2-3мм справа. Зубы при их показывании обнажаются не полностью, активно учавствует в акте оскаливания только левая половина лица, правая не учавствует. Сглаженность носогубных складок справа, на пораженной стороне угол рта неподвижен, незначительно опущен, невозможна улыбка, жидкая пища выливается изо рта. Щека правая одутловата, свисает. Вкус на передних 2/3 сохранен. на пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка, жидкая пища выливается изо рта. Симптом «ресниц» отрицательный. Гиперакузии не наблюдается.

VIII пара- преддверно - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют.Вестибулярная система: норма, головокружений нет.отсутствует. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.IX, Х пара– языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы сохранены, S=D. Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. XI пара - добавочный нерв. Голова расположена по средней линии. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет.XII пара- подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается. Двигательная сфераПри осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур и ретраксии нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Объем активных движений не ограничен в конечностях. Мышечный тонус не снижен. Сухожильные рефлексы нормальные. Мышечная сила в норме.Патологические рефлексыПатологические рефлексы отсутствуют.ЧувствительностьБолевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет.Болезненности в точках Эрба, Гара, Валле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.Вегетативно-трофическая сфераКожные покровы: окраска умеренно бледная, без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Подкожный жировой слой развит умеренно.Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 2-3 мин. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения нет.Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует.

ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СФЕРА.

Гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия не отмечаются. Гиперкинезы не наблюдаются. Мышечный тонус - пластичный, феномен "зубчатого колеса", гипотония отсутствуют.

КООРДИНАТОРНАЯ СФЕРА.

Статическая атаксия нет. Динамическая атаксия: пальце-носовая, пальце-пальцевая проба, пяточно-коленная отрицательны.

Адиодохокинез, дис- и гиперметрия, , с-м асинэргии Бабинского отрицательны. Скандированная речь не наблюдается. Изменений почерка нет. Нистагм отсутствует.

Высшие корковые функцииНарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная) отсутствуют.Речь соответствует возрасту. Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: нарушений нет.Способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон нарушен.