История настоящего заболевания (анамнез)Стр 1 из 3Следующая ⇒
Общие сведения 1. Ф.И.О. 2. Возраст 3. Где работает (название предприятия или учреждения) 4. Какую должность занимает 5. Дата поступления в клинику 6. Дата курации
Жалобы ( с момента признания больным до момента курации) Только по ССС · При поступлении (основные и второстепенные) И ЧЕМ КУПИРУЮТСЯ?! · На время курации (основные и второстепенные) И ЧЕМ КУПИРУЮТСЯ?! Рассказать когда и как эти приступы были раньше Рассказать как протекало заболевание за время пребывания в клинике Клиника динамика развития (стал считать себя больным тогда то) Сердечно сосудистая система 1. Боли в области сердца · Постоянные или приступообразные длительность:_________ · Локализация (область левожелудочкового толчка, левая половина грудной клетки, за грудиной)
· Иррадиация (если есть то куда? П-р: левое плечо, шея правая половтна грудной клетки, подлопаточная область слева)
· Характер и интенсивность болей (ноющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие, давящие)
· Как часто возникают боли? (1 раз в месяц, неделю, день, несколько раз в день)
· Причина боли и обстоятельства появления болей (физическая нагрузка, волнение, эмоции, сон, без причины)
· Во время возникновения боли как себя ведете? (останавливаетесь, начинаете активно двигаться, стараетесь вести себя спокойно без лишних движений или же обычное поведение)
· Что предпринимаете для купирования боли? Какой препарат принимаете?
2. Одышка (как часто, вследствие чего возникает?) Постоянная (в покое, усиливающаяся при ходьбе и физ. нагрузке), периодическая, наступающая при физическом напряжении, при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, при изменении положения в постели, при волнении. 3. Сердцебиени.6е · Характер (постоянное или приступами(длительность приступа )) · Причины появления . 4. Ощущение перебоев сердца: · Причины появления · Продолжительность 5. Отеки: · Локализация (нижние конечности, лицо, по всему) · Время их появления (в конце дня, при длительной ходьбе, постоянное) 6. Ощущение пульсации в теле (уточнить в каких частях тела) 7. Боли и онемение в пальцах стоп (чувство «мертвого пальца») 8. Чувство онемения в конечностях (перемежающая хромота)
История настоящего заболевания (анамнез) 1. Когда был поставлен диагноз впервые? либо когда первый раз почувствовал что что-то не так с сердцем? С какого времени считает себя больным
2. Что стало беспокоить на тот момент? Начальные симптомы заболевания
3. В связи с чем возникли эти симптомы? Обстоятельства заболевания (переохлаждение, стресс, физические и психические нагрузки, нарушение диеты и т.д. )
4. Когда первый раз обратился к врачу, в какую больницу.
Какие были проведены исследования, результаты исследований (из истории болезни либо со слов больного)
5. Где лечились? Дома или в клинике? Как долго? И каковы результаты? Становилось легче или нет? Длительность амбулаторного или стационарного лечения. Результаты лечения.
6. Прошли курс лечения в дальнейшем, что-то беспокоило? Какие то еще меры по лечению были предприняты? Последующее течение заболевания. (обострения, рецидивы их терапия)
7. Проследить динамику основных синдромов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего поступления в стационар.
8. Санаторий посещали? Какие процедуры проходили там? После санатория как себя чувствовали? Санитарно-курортное лечение. Результат лечения.
9. Когда перестали работать? Какова причина? Есть ли инвалидность? Причины и время утраты трудоспособности (определение инвалидности )
10. Состояние, заставившее обратиться к врачу, и причины госпитализации.
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|