Главная | Обратная связь

Объективный осмотр больного

Состояние среднетяжелое, сознание ясное, поведение обычное, положение активное, телосложение правильное, рост 192 см, масса тела умеренная (86кг), нормостенический тип конституции. Метрический возраст соответствует биологическому, признаки инфантилизма или преждевременного старения отсутствуют. Походка бодрая, осанка прямая, выражение лица спокойное, голос громкий, речь правильная.

Кожа жёлтого цвета, очагов изменения пигментации, высыпаний, расчесов нет, влажная, тургор не снижен. Видимые слизистые желтушные, чистые.

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, толщина жирового слоя на уровне пупка и под реберной дугой по срединно-ключичной линии, под углами лопаток – по 2 см. Болезненности, опухолевых образований, гематом, гнойников не выявлено. Отеков на лице, пояснице, нижних конечностях нет.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними не изменена, рубцы, свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, овальной формы, диаметром до 4-5 мм, с гладкой поверхностью, эластичные, подвижные, безболезненные. Шейные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты хорошо (нормотрофичны), симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре деформаций, искривлений костей не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет, размягчения и болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.

Величина и форма суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Видимого увеличения щитовидной железы нет.

Осмотр по областям тела:

Голова овальной формы, средней величины, подвижная. Глазные щели симметричны, экзофтальм или энофтальм не наблюдается. Веки желтушного оттенка, отечности, ксантом не обнаружено. Конъюнктива желтушная, без кровоизлияний. Роговица прозрачная, зрачки средние, одинаковые, округлые. Склеры иктеричны, не инъецированы. Зрачки нормальной величины, округлой формы, реакция зрачков на свет прямая, живая.

Нос средней формы и величины, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны.

Уши обычного цвета, болезненность при надавливании на козелок отсутствует.

Шея средняя, пульсации сонных артерий, набухания и пульсация шейных вен, варикозного расширения вен, рубцов, отечности мягких тканей шеи не отмечается.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Физиологические изгибы позвоночника сохранены, при надавливании на остистые отростки, паравертебральные точки безболезненны. Объём движения в позвоночнике сохранён в пределах физиологической нормы.

Органы дыхания:

Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Глубина дыхания средняя. Ритм правильный, ЧДД = 16 в минуту. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха правильное.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, умеренной силы.

При сравнительной перкуссии над легкими определяется одинаковый легочный звук. При аускультации легких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет.

 

Органы кровообращения:

При осмотре грудной клетки деформаций в области сердца не выявляется. Патологических пульсаций над областью сердца и крупных сосудов нет.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, нерезистентный. Патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, правильные.

При пальпации сосудов пульсация на височных, сонных, подключичных, заднеберцовых артериях и артериях тыла стопы умеренно выражена, одинаковая с обеих сторон, сосудистая стенка эластичная. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, ритмичный, частота - 78 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены, сосудистая стенка эластичная. АД -110/80 мм. рт. ст.

Сердечных и экстракардиальных шумов нет.

 

Органы пищеварения:

Губы бледные, трещин и герпетических высыпаний нет. Зубы все. Дёсны розовые, безболезненные, язв, геморрагий нет. Язык, влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой сохранен, болезненности, трещин, язв, отпечатков зубов нет. Мягкое и твёрое нёбо субиктеричны, зев и задняя стенка глотки без гнойных налётов и геморрагий. Миндалины не увеличены, налёта нет, розового цвета.

Живот в размерах не увеличен, овальной формы, симметричный. Обе половины активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут. Видимой перистальтики и антиперистальтики нет. Грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы отсутствуют, венозная сеть не расширена. При перкуссии звук тимпанический, метеоризм и свободная жидкость не определяется.

При пальпации передняя брюшная стенка мягкая, б/б. Расхождения прямых мышц живота нет, грыж нет. Опухолей передней брюшной стенки нет, крупных опухолей и значительного увеличения органов брюшной полости не обнаруживается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая пальпация живота: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 2 см. Поверхность печени гладкая. Границ печени по Курлову 14,13,10 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

7. Предварительный диагноз

На основании жалоб (на общую слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, потемнение мочи, посветление кала), анамнеза заболевания (постепенное начало, не резко выражены симптомы, постепенное нарастание их с последовательным присоединением желтушности кожи и склер, тяжести в правом подреберье), эпиданамнеза (Для питья и приготовления пищи использует не кипячёную воду. На работе употребляет воду из кулера. Половой анамнез: не женат, живет половой жизнью, половой партнер непостоянный, отмечает случайные половые связи, предохраняется механическими средствами контрацепции.), данных общего осмотра (кожа жёлтого цвета, видимые слизистые желтушные, склеры иктеричны, чувствительность при пальпации в правом подреберье и выступание края печени из-под рёберной дуги на 2 см) был поставлен диагноз:Вирусный гепатит, желтушная форма.

 

8. Лабораторно-инструментальное обследование

 

План обследования:

 

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови;

Глюкоза крови;

ИФА на маркеры гепатита;

Копрограмма;

 

АлАт от 02.03.13г.

2392и/е (норма до 42)

Заключение: повышение уровня АлАт

Общий анализ крови от 04.03.13 г.

Гемоглобин 154 г/л

Эритроциты 5,66* 10¹² в литре.

Лейкоциты 5,80 * 10⁹ в литре.

Тромбоциты 196*10⁹ в литре

СОЭ 2 мм в час.

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном отрицательная

 

 

Базо-филы.	Эозино-филы.	Нейтрофилы	Лимфо-циты.	Моно-циты.
Ю	П	С
		-

 

Заключение: Анализ в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи от 04.03.13 г.

Цвет насыщенно желтый

Прозрачность прозрачная.

Реакция слабокислая

Плотность 1015 г/л.

Сахар нет

Белок нет

Билирубин 50 мг/л

Уробилиноген 70 мг/л

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения.

Заключение: билирубинурия, уробилиногенурия.