Здавалка
Главная | Обратная связь

Обоснование диагноза.



Диагноз: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма.

 

Диагноз установлен на основании:

Жалоб больного на общую слабость, снижение аппетита, темную мочу (насыщенного темно-желтого цвета), светлый кал (светло коричневый цвет), желтушное окрашивание склер (видимое невооруженным глазом), желтушное окрашивание кожи, тяжесть в правом подреберье.

 

Анамнеза заболевания: постепенное начало, не резко выражены симптомы, постепенное нарастание их с последовательным присоединением желтушности кожи и склер, тяжести в правом подреберье.

Эпидемиологического анамнеза: данных полового анамнеза: не женат, живет половой жизнью, половой партнер непостоянный, отмечает случайные половые связи, предохраняется механическими средствами контрацепции.

Данных объективного исследования: кожа жёлтого цвета, видимые слизистые желтушные, склеры иктеричны, чувствительность при пальпации в правом подреберье и выступание края печени из-под рёберной дуги на 2 см.

Лабораторных данных: биохимия крови (повышение общего билирубина, повышенный уровень трансаминаз, повышение ГГТ и ЩФ); общий анализ мочи: билирубинурия, уробилиногенурия; ИФА на маркеры ВГ: HBsAg - отриц., AHBcor – отриц., aHCV +.

 

 

11. Дифференциальный диагноз

Диагноз: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парентеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза), так и неинфекционными (механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидемиологическом анамнезе обращает на себя внимание данные полового анамнеза: не женат, живет половой жизнью, половой партнер непостоянный, отмечает случайные половые связи. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите С выраженной лихорадки может не быть, выявляются астенические симптомы ( небольшая слабость, снижение аппетита). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на тяжесть в правом подреберье. При лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у нашего больного. Окончательно отдиффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У нашего больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза также повышена. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (ИФА) дают выявление у больного aHCV +( а также aHCVIgM +, aHCVcoreNS), что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита С и исключить лептоспироз.

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита и механической желтухи (например при ЖКБ): начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При желчекаменной болезни, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). Кожный зуд при механических желтухах очень выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите у больного - СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинемия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухе, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах трансаминазы повышается значительно, изменяются белково-осадочные пробы. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение aHCV + (aHCVIgM +, aHCVcoreNS+) позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного и подтвердить вирусный гепатит С.

 

 

12. Лечение

Палатный, полупостельный режим.

Диета №5; Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки). Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5—2,0 л/сут. В качестве напитков используют некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.

Этиотропная терапия: Рибамидил по 3 табл. утром и 3 табл. вечером. Назначается курсами. Совмещать с реафероном (по 3 млн. ЕД 3раза/неделю, в/м в течение 6-12 мес.

Патогенетическая терапия: включает дезинтоксикационную и инфузионную терапию.

Внутривенно капельно вводят 800—1200 мл 5% раствора глюкозы, к которой добавляют 20—30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно вводят 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день). Гепатопротекторы на 1—3 мес: Эссенциале 2капс/ 2раза/день, Карсил1т/3раза/день, Гептрал 1капс./1раз/ 3 раза/день.

Симптоматическая терапия: для инактивации токсинов применяют ферментные препараты: Панкреатин 1т. 3 раза в день. Для улучшение пищеварения и снижения диспепсических расстройств назначаются энтеросорбенты: Энтеросгель по 1 ст. ложке/3 раза/день, Н2-гистаминоблокаторы, обладающие в небольших дозах гепатопротекторным действием: Ранитидин 0,15 – 2 раза/день.

 

 

13. Эпикриз

Больной Попов Василий Михайлович, 23 лет, поступил в ГИКБ №1 02.03.13 с диагнозом: Вирусный гепатит. При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, желтушное окрашивание склер, потемнение мочи, тяжесть в правом подреберье. В анамнезе заболевания постепенное начало, постепенное нарастание симптомов с присоединением тяжести в правом подреберье. Из эпиданамнеза путь передачи инфекции выяснить не удалось, предположительно половой. При поступлении состояние средней тяжести, при объективном исследовании: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из под края реберной дуги на 2 см. В стационаре были проведены следующие лабораторные исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови;;глюкоза крови;ИФА на маркеры гепатита. С помощью проведенных лабораторных исследований выявлено: повышение общего билирубина свыше, повышенный уровень трансаминаз, повышение ЩФ. В ОАМ билирубинурия. При ИФА обнаружены маркёры HCV – aHCV.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, лабораторных данных был выставлен диагноз: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма.

Больному было назначено лечение: режим полупостельный, диета № 5.

1) Sol. Glucosi – 800 ml в/в

2) Sol. Acidum Ascorbinici – 5%-10ml в/в

3) Фолиевая кислота 1 т. 3 раза в день

4) Aevitum 1 т. 1 раз в день

5) Дротаверин 1 т. 3 раза в день

6) Панкреатин 1 т. 3 раза в день

7) Энтеросгель 1 ст. ложка 3 раза в день

8) Эссливер 1 к. 3 раза в день

На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации и желтуха. Лечение будет продолжено.

Прогноз

Прогноз сомнительный из-за высокой вероятности хронизации процесса. Выписка осуществляется при полном клиническо-лабораторном выздоровлении и восстановлении функционального состояния. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 12 мес. Медицинские обследования должны проводиться каждые 3 мес, включая клинический осмотр и лабораторные исследования — определение уровня билирубина и его фракций, активности аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови, показателя тимоловой пробы, соответствующих маркеров возбудителей вирусных гепатитов.

 

Список литературы

 

 

  1. Материалы лекционного курса по инфекционным болезням.
  2. Лобзин Ю. В. Инфекционные болезни: учебник – СПб –Спецлит,1999.
  3. www.gepatitu.net
  4. www.infectology.ru
  5. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник. - М.: Медицина,1995.
  6. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики. - М.-СПб.: ССЗ, 1995.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.