 |
|
Обоснование клинического диагноза
Диагноз ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения поставлен на основании: жалоб на приступообразные, сжимающие давящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую руку. Увеличение частоты приступов болей в сердце и качественным их изменением. Приступы более выраженные длительностью до 15 минут, для их купирования необходимо принимать 2 таблетки нитроглицерина.
Данных анамнеза – возраст (75 лет), наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у близких родственников. Наличии болевых приступов и перенесённых инфарктов миокарда. Периодическую одышку смешанного типа, возникающую при небольшой физической нагрузке.
Данных электрокардиографическогоисследования – признаки перенесённого инфаркта миокарда.
Наличия у больной факторов риска- Гипертензия, гипотиреоз,
гипокинезия. Периодическое повышение давления (140 и 200 мм.рт.ст.),Повышение ЧСС до 100.,гиперхолестиринэмия(6,25 ммоль/л), абдоминальное ожирение (окружность талии более 88 см.)
Диагноз перенесённый инфаркт миокарда поставлен на основании: данных анамнеза: инфаркт в 1879,1990г., в 1998 году трансмуральный инфаркт задней стенки.
Данных ЭКГ: изменённый и деформированный (патологический) зубец Q во II ,III, aVF. Отрицательный зубец Т в aVF.(инфаркт с Q)
Диагноз Гипертоническая болезнь III стадия,III степень, очень высокого риска поставлен на основании:
III степень (тяжёлая) поставлена на основание того, что у больной обнаруживается значительные изменения сердечнососудистой системы,
есть признаки указывающие на ИБС, сердцебиение и одышка, как проявление сердечной недостаточности, нарушение ритма(экстрасистолия), повышения систолического АД выше 180 мм.рт.ст, повышения диастолического АД выше 110 мм.рт.ст.
Данных ЭКГ: Гипертрофия левого предсердия - расширенный и двух фазный зубец P во II , aVL, V5-V6 отведениях.
Гипертрофия левого желудочка -нарастание зубца R c V1 по V6).
Аускультации: Ослабление тонов сердца над верхушкой.
Данных анамнеза: возникает перемежающаяся хромота. Энцефалопатия, проявлением которой служит периодические головные боли спутанность сознания.
Данных физических исследования: при перкуссии – аортальная конфигурация сердца, расширение сосудистого пучка (6 см)
III стадия поставлена т.к имеются выраженные поражения органов мишеней с нарушением их функций: со стороны сердца: прогрессирующая стенокардия напряжения, перенесённый инфаркт миокарда, гипертрофия левого предсердия и желудочка.
Очень высокая степень риска была поставлена т.к имеется 3 фактора риска сердечнососудистых заболеваний(женщины старше 65 лет(больной 76 лет), общий холестерин больше 6 ммоль/л (у больной 6.25 ммоль/л) и в анамнезе у больной есть случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так же имеются факторы риска поражения органов-мишеней (у больной гипертрофия левого желудочка),поражение сосудов(атеросклероз)
Диагноз Хроническая сердечная недостаточность(НIIа стадия)поставлен на основании: Данных анамнеза, наличие ИБС, появление стенокардических болей и перенесённый инфаркт миокарда. Наличие артериальной гипертензии. Одышка которая проявляется при ходьбе даже на незначительное расстояние и в покое. Быстрая утомляемость при незначительных физических нагрузках.
IIа стадия(выраженная)была поставлена на основания того, что у больной отмечается застой в малом круге кровообращения, которые выражены и в покое. Период А был поставлен т.к у больной отмечается одышкой при малейшем физическом напряжении ,признаки застоя крови только в малом круге кровообращения.
Диагноз Желудочковая экстрасистолия I класс по Лауну поставлен на основании анамнеза: ощущение перебоев и замирания в области сердца.
Изменениями на ЭКГ (комплекс QRS уширен и деформирован, продолжительностью дольше 0.12 с., отсутствие зубца Р ,полная компенсаторная пауза, наличие дискордантности).
Класс поставлен на основании того, что экстрасистолы единичные и монотопные, менее 30 в минуту