 |
|
Кафедра детских инфекционных
УДК 616.9-053.2-07 (075.8)
ББК 57.33 я73
Г 38
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия
Авторы: зав. кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, канд. мед. наук, доцент И.Г. Германенко, канд. мед. наук, доцент А.А.Астапов
Рецензент: зав. кафедрой детских инфекционных болезней БелМАПО, д.м.н., профессор А.А.Ключарева
Германенко И.Г.
Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским и детским инфекционным болезням: Учеб.-метод. пособие / И.Г.Германенко, А.А.Астапов. – Мн.: БГМУ, 2009. 35 с
Отражены современные требования к ведению и оформлению медицинской документации в стационарных условиях. В качестве приложения внесены все необходимые нормативы физиологических параметров детей с учетом возраста, позволяющие правильно интерпретировать данные лабораторного обследования больных.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 5 курса лечебного факультета.
УДК 616.9-053.2-07 (075.8)
ББК 57.33 я73
Ó Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2009
Кафедра детских инфекционных
болезней БГМУ
заведующий кафедрой
___________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №________
Ф.И.О. больного_________________________________________________
Клинический диагноз /расшифрованный с указанием метода подтверждения диагноза и тяжести течения болезни/ ________________________________
________________________________________________________________
Куратор _________________________
Ф. И. О. студента
Курс, группа, факультет____________
Срок курации:
Начало (дата)_______________________
Окончание (дата)____________________
Преподаватель ______________________
ученая степень, звание, Ф.И.О.
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя и отчество больного……………………………
Возраст……………/дата рождения/…………………….
Место жительства /подробный адрес/…………………………….
Название детского коллектива, который посещает ребенок………….
Дата последнего посещения детского коллектива………………
Дата поступления…………………….день болезни…………………….
Дата выписки…………………………………………..
Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение.
Умер /подчеркнуть/
Кем направлен больной? /название лечебного учреждения/……………….
Диагноз направившего учреждения………………………………………..
Диагноз при поступлении……………………………………………………
Клинический диагноз: Основной, дата установления……………………
Осложнения…………………………………………………………………..
Сопутствующие заболевания…………………………………………………..
Внутрибольничная инфекция /название и дата возникновения/…………….
Проведено койко-дней…………………………………………………………..
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
/родителей или родственников/ в день курации
Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость,
адинамия, помрачнение или отсутствие сознания, судороги
Температура: нормальная, субфебрильная, до 39о, выше 39о, постоянная
Лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся, др.
Ознобы /время их возникновения/ сменяющиеся жаром.
Головная боль: характер, локализация, периодичность.
Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессонница
Cыпь на коже и слизистых оболочках: характер её, локализация, периодичность, этапность высыпания, зуд. Сопровождается ли появление сыпи подъемом температуры?
Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменение походки /в чем это проявляется?/.
Поты: ночные, профузные, потливость
Голос: громкий, тихий, изменение тембра – осиплость, охриплость, афония.
Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.
Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище /какой?/.
Жажда: сухость во рту, затрудненное глотание, боль в горле.
Тошнота, рвота /кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, воды, лекарства/.
Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, постоянные, схваткообразные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.
Стул: частота, консистенция /оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый/, наличие патологических примесей /слизь, кровь в виде прожилок или капель/, непереваренных частиц пищи. Стул обильный, скудный
Моча: цвет, частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, боли в поясничной области.
Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов и т.д.
Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и длительность их /минуты, часы, дни, месяцы, годы/, постоянство или периодичность.
3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
/Аnamnesis morbi/ до дня курации.
1. Дата заболевания (указать точное время если возможно).
2. При каких обстоятельствах развилось заболевание?
3. Наличие провоцирующих факторов (охлаждение, переутомление и др.).
4. Причина заболевания по мнению родителей или заболевшего.
5. Начало заболевания /внезапное, острое, постепенное/ с подробным изложением начальных симптомов заболевания.
6. Динамика развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома.
7. Продромальный период и его характер.
8. Высота температуры, динамика нарастания и длительность лихорадки.
9. Общетоксические проявления /головные, мышечные боли, нарушение сна и др./.
10. Появление сыпи /сроки, локализация, характер/ с учетом окраски кожи и склер.
11. Наличие болевого синдрома (локализация, характер, интенсивность, периодичность).
12. Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому /препараты, дозы, продолжительность, переносимость/, данные лабораторного и инструментального обследования.
13. Влияние лечения на развитие болезни.
14. Течение болезни в стационаре и эффективность проведенной терапии /до начала курации/.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1. С чем связывает больной /родители/ свое заболевание: контакт с подобными больными, проживание в эпидемически неблагополучной местности, эндемическом очаге, поездки за границу и в какие страны за последний месяц, уход за животными.
2. Заболеваемость в детском учреждении, которое посещает больной.
3. Употребление немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов и консервов, пользование водой из неизвестного источника, наличие эктопаразитов, укусы животными, инъекции, оперативные вмешательства, ушибы и др.
4. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания /какие, когда, в каком возрасте/. Профилактические прививки /какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививку/. Введение лечебных сывороток /какие, когда, способ введения и переносимость их/.
5. При вирусных гепатитах уточняются данные о переливании плазмы, инъекциях, оперативных вмешательствах в промежутке от 2-х до 6 мес. до заболевания.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ /Anamnesis vitae/.
Для детей раннего возраста:
А. Сведения о родителях и родственниках:
1. Возраст матери и отца ребенка к моменту рождения ребенка.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников, наличие хронических наследственных заболеваний, хронического вирусо- или бактерионосительства.
3. От какой по счету беременности родился ребенок, как протекала беременность и роды, и предыдущие.
4. Были ли выкидыши, мертворожденные? Умирали ли дети? Причина их смерти?
В. Сведения о ребенке:
1. Роды в срок или нет?
2. Закричал сразу или его оживляли /вид и длительность асфиксии?/.
3. Масса тела и рост при рождении.
4. На какой день /час/ приложили к груди, как взял грудь, как сосал?
5. До какого возраста находился на естественном вскармливании, с какого возраста переведен на смешанное, на искусственное вскармливание? Характер питания ребенка в настоящее время.
6. На какой день жизни отпал пупочный остаток, как заживала пупочная ранка?
7. Была ли желтуха, её интенсивность и длительность?
8. На какой день жизни и с какой массой выписан из роддома?
9. Развитие моторики ребенка: с какого возраста стал держать голову, переворачиваться, ползать, сидеть, ходить?
10. Нервно-психическое развитие: когда стал фиксировать взгляд, улыбаться, гулить, узнавать мать, говорить слова, фразы.
11. Время прорезывания зубов, количество их к году.
12. Перенесенные ранее заболевания, в каком возрасте, тяжесть их течения, развитие осложнений, где проводилось лечение, какими препаратами.
13. Аллергологический анамнез. Аллергологические заболевания ближайших родственников. Перенесенные или переносимые ребенком аллергические реакции и заболевания, в том числе реакции на пищевые продукты и медикаменты.
14. Поведение ребенка дома, в коллективе.
Для детей старшего возраста
необходимо ответить из пункта А - на 1, 2, из пункта В - на 12, 13, 14, а также характер питания, питается дома или в столовой, успеваемость в школе.
6. БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:
1. Материальные условия (удовлетворительные, хорошие).
2. Жилищные условия /общежитие, комната на общей кухне, общий санитарный узел, частный дом, отдельная квартира/. Характеристика жилища /светлое, сухое, сырое/, водоснабжение и канализация.
3. Посещает ли ребенок детское учреждение /детские ясли, сад, школу/. С какого возраста?
7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ /Status praesens/ на день курации
Дата___________ день болезни ____________ день лечения______________
Общий вид больного
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, адинамичное, вынужденное, на боку, менингеальная поза и др. Сознание: ясное, сомнолетное, сопорозное, ступорозное, кома. Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое. Температура…… Вес…….
Кожа. Окраска: розовая, красная, бледная, желтушная, цианотичная, мраморная, землистая и др. Тургор: сохранен, снижен, резко снижен. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная /сухая/. Кожные покровы холодные, горячие.
Сыпь: локализация и характер (розеола, пятнышко, геморрагии, везикула, папула и т.д.) Наличие на коже расчесов, зуда, пролежней, гиперкератозов, гематом, гемангиом, отеков, расширения вен, их локализация.