 |
|
Слизистые оболочки. Окраска видимых слизистых. Влажные, сухие. Наличие налетов, молочницы, кровоизлияний, энантемы, афт, эрозий, язв и других патологических изменений.
Подкожно-жировая клетчатка. Степень развития подкожно-жирового слоя /толщина жировых складок/. При недостаточном развитии подкожно-жирового слоя определить степень гипотрофии, а при избыточном - % избытка /для установления паратрофии или степени ожирения/. Тургор тканей. Отека: общие, местные (лица, шейной клетчатки, конечностей).
Лимфатические узлы.Величина их /в мм/, форма, консистенция, подвижность, болезненность и локализация патологически измененных лимфатических узлов, спаянность между собой. Увеличение локальное или всех групп лимфатических узлов.
Слюнные железы.Определить степень увеличения и наличия болезненности в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, изменение цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.
Мышечная система.Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии или уплотнений.
Костно-суставная система.Наличие болей в костях и суставах, их характер и сила. Деформации, трещины, утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз. Бугры и размягчение костей черепа, состояние большого и малого родничков, их краев.
Органы дыхания.
Одышка, её характер и выраженность:
Кашель: время появления и характер его /сухой, влажный, «лающий», частота/ постоянный или приступообразный, /продолжительность приступа, болезненный, безболезненный/, наличие реприз.
Мокрота: слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, примесь крови.
Болевые ощущения в груди:локализация боли и её характер /острая, тупая/. Связь боли и интенсивность движения, физического напряжения, глубиной дыхания или кашлем.
Нос: дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество и характер /серозное, гнойное, кровянистое/.
Голос: громкий, чистый, хриплый, тихий, осиплость, охриплость, афония, гнусавость.
Грудная клетка: нормальная, эмфизематозная, рахитическая, «куриная», воронкообразная и др. Деформация грудной клетки, наличие рахитических чёток. Равномерность расширения обеих половин грудной клетки при дыхании. Состояние межреберных промежутков (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки).
Сравнительная перкуссия легких, характеристика перкуторного звука /легочный, приглушенный, наличие притупления, тупости, тимпанита или коробочного звука/.
Сравнительная аускультация легких.Характер дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, удлиненный выдох, амфорическое, отсутствие дыхательного шума.
Хрипы: сухие /свистящие, жужжащие/, влажные /крупно-, средне-, мелкопузырчатые/, крепитация. Наличие шума трения плевры. Частота дыханий в минуту.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок сердца (разлитой или нет) определяется визуально или пальпаторно (в каком межреберье).
Перкуссия: границы сердца (правая, левая в 5-м или 4-м межреберье, в 3-м межреберье и сосудистый пучок/.
Аускультация: тоны сердца /ясные, глухие, хлопающие/, раздвоение и расщепление тонов. Акценты, ритм галопа /предсердечный, желудочковый/. Шумы в сердце и их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический.
Исследование сосудов: осмотр артерий, степень их пульсации и набухания яремных вен.
Пульс: частота в минуту, степень напряжения /слабого, удовлетворительного/, ритм /правильный, аритмичный/. Дыхательная аритмия, другие нарушения ритма. Величина артериального давления (систолического и диастолического).
Органы пищеварения:
Полость рта: окраска слизистой, наличие молочницы, гиперемии, сыпи, пятен Бельского-Филатова-Коплика, симптом Мурсона, афт, язв. Количество зубов, наличие кариеса в них.
Язык: сухой, влажный, обложен налётом и его цвет, «малиновый», «меловой», «географический», «лаковый», наличие отпечатков зубов.
Зев: гиперемия /разлитая или ограниченная/, миндалины в норме или гипертрофированы и степень увеличения, наличие налетов /крошковатый, фибринозный, некротический, островчатый, сплошной, распространяется за пределы дужек/, цвет налета (белый, желтый, серовато-белый, серый, грязного цвета), наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия, цианотичность, налеты, увеличение фолликулов.
Язычок: гиперемирован, отечный, подвижность его и нёбной занавески.
Запах изо рта: сладковатый, гнилостный, ацетона и т.д.
Наличие срыгиваний, тошноты, рвоты (однократная, повторная, многократная).
Живот: конфигурация, наличие метеоризма, втяжение живота, участие в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика, наличие венозной сети, расхождение мышц живота, наличие грыж /паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота/, инфильтрата, инвагината, болей, симптомы раздражения брюшины: болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмбера, Воскресенского и др. Напряжение мышц живота при пальпации: общее или локализованное.
У новорожденных: состояние пупка /гиперемия, мокнутье, нагноение, наличие отделяемого.
Печень: боли в правом подреберье /постоянные, приступообразные/ их сила, иррадиация. Определение границ печени /верхний, нижний/, размеров печени по Курлову. Пальпация печени: край острый, закругленный, консистенция /эластичная, плотная, твердая/, поверхность /гладкая, бугристая/, болезненность при пальпации и её локализация. Пальпация желчного пузыря. Пузырные симптомы (Мэрфи, Кера, Мюсси, Ортнера и др.).
Селезенка:наличие болей в левом подреберье /тупые, острые/. Перкуссия: определение поперечника и длинника. Пальпация: чувствительность, плотность, бугристость.
Стул (оформленный, жидкий, кашицеобразный, обильный, водянистый, скудный, цвет, запах, наличие патологических примесей и гельминтов).
Мочеполовая система:
Боли в поясничной области и их характеристика. Припухлость в области почек. Пальпация почек, их смещаемость. Симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь /пальпация, перкуссия/. Боли при мочеиспускании. Объем мочи, цвет, частота мочеиспускания и выделения из мочеиспускательного канала /гной, кровь/.
Щитовидная железа.Величина, консистенция, симптом Грефе, Мебиуса.
Зрение.Нистагм, стробизм, экзофтальм, птоз, анизокария, острота зрения, наличие «тумана», «сетки», «мушек» перед глазами, диплопии.
Слух.Острота на левое и правое ухо /в норме, снижена/. Выделения из уха, болезненность при надавливании на козелки и сосцевидные отростки.
Нервная система:
Сознание /ясное, помраченное, состояние ступора, сопора, бессознательное, кома/, бред, галлюцинации. Соответствие возрасту и психическому развитию. Поведение: активное, пассивное, беспокойное.
Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются ли тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судорожная готовность, судороги.
Походка: нормальная, шаткая, атаксическая, паралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах.
Зрачки: величина, реакция на свет.
Рефлексы: сухожильные, брюшные, конъюнктивные, глоточные. Наличие патологических рефлексов. Дермографизм.
Чувствительность кожи: снижена, повышена /тактильная, болевая, термическая/.
Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, нижний и др.). У детей до года: выбухание, напряжение и пульсация большого родничка, симптом Лесажа.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больного /жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования/.
Сопутствующие заболевания………….
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
А) Основные и дополнительные методы исследований.
Б) 1./режим; 2 /диета; 3./медикаментозные средства: а) этиотропная терапия б) патогенетическая терапия в) симптоматические средства.
Подпись куратора………………..
10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ (включая интерпретацию всех патологических изменений, анализов).В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгенологических исследований в динамике, а также данные консультаций специалистов и консилиумов с указанием даты.
11. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
/основного/
Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием эпидемических, анамнестических, клинических и лабораторных данных.
12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Указать по какому синдрому проводится дифференциальная диагностика со сходными заболеваниями инфекционной и неинфекционной этиологии. Дифференциальный диагноз ведется от больного и сравнивается с клиникой сходного заболевания.
13. ДНЕВНИК
Должен отражать динамику течения болезни /улучшение, ухудшение, без изменений/ с ежедневным описанием состояния больного в течение периода курации.
| Дата | Подробное описание состояния больного на день курации | Назначения (на момент курации) |
Тo утренняя
вечерняя
Подпись куратора
К дневнику прилагается температурный лист, на котором отмечается температурная кривая и проводимое лечение.
14. ПРОГНОЗ
Благоприятный, неблагоприятный. Предполагаемые остаточные явления после перенесенного инфекционного заболевания.
15. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Какой специалист должен проводить диспансерное наблюдение за переболевшим данной инфекцией, характер наблюдения и обследования.
Сроки диспансеризации.
Правила допуска в детский коллектив после выписки из стационара.
Подпись куратора.
Приложения
Физиологические константы у детей в зависимости от возраста и пола
Таблица 1
Нормальные возрастные значения артериального давления
(J.B.Kirklin, D.G.Barrat-Boyes, Cardiac Surgery, Charch Livingst, 1993)
| Возраст (лет) | АД(мм рт.ст). | АДср(мм.рт.ст.) | > на 10% | < на 10% |
| <0,5 | 80/46 | |||
| 0,5-1,0 | 89/60 | |||
| 1-2 | 99/64 | |||
| 2-4 | 100/65 | |||
| 4-12 | 105/65 | |||
| 12-15 | 118/68 |
Таблица 2
Показатели гемодинамики детей
| Возраст | ЧСС | СО (мл) | МОК (мл/кг) |
| Новорожденные | 120-140 | 3,5 | |
| 1 год | 10,5 | ||
| 5 лет | |||
| 10 лет | |||
| 14 лет | 70-80 | ||
| взрослые | 60-80 |
АД после года: САД = 100 + n или 80 + 2n, где n – возраст
Таблица 3
Частота дыхания у детей в зависимости от возраста
(Диагностика детских болезней под ред М.В.Чичко, 2002 г. )
| Возраст | Частота дыхания в 1 минуту |
| До 3 мес. | 40-45 |
| 4-6 мес. | 35-40 |
| 7-12 мес. | 30-35 |
| 2-3 года | 25-30 |
| 5-6 лет | Около 25 |
| 10-12 лет | 20-22 |
| 14-15 лет | 18-20 |
Таблица 4
Показатели нормального диуреза (В.В.Курек и др., 2001 г.)
| Возраст | Диурез мл/кг в час | Относительная плотность мочи |
| 10 дней | 2,5 | 1.002-1.004 |
| 2 мес. | 3,5 | 1.002-1.006 |
| 1 год | 1.006-1.010 | |
| 2-7 лет | 1,7 | 1.010-1.020 |
| 11-14 лет | 1,4 | 1.008-1.022 |
| Взрослые | 0,8 | 1.011-1.025 |
Таблица 5
Размеры печени по Курлову в зависимости от возраста (в см.).
| Линии измерения | 1-3 года | 4-7 лет | 8-12 лет | Старше 12 лет |
| Правая среднеключичная | 5 см | 6 см | 8 см | 10 см |
| Срединная | 4 см | 5 см | 7 см | 9 см |
| Левая косая | 3 см | 4 см | 6 см | 8 см |
Таблица 6.
Биохимические показатели крови (аппарат Хитачи)
| № | Наименование | Норма |
| Общий белок | Новор. - 46-40 г/л До 1 года – 51-73 г/л 1-3 года – 56-80 г/л более 3 лет – 60-80 г/л взрослые 64-83 г/л | |
| Альбумин | До 14 лет – 38-54 Е/л 14-18 л – 32-45 Е/л взрослые – 34-48 Е/л | |
| АЛТ | Ж – до 31 Е/л М – до 41 Е/л | |
| АСТ | Ж – до 32 Е/л М – до 38 Е/л | |
| ГГТП | Ж – 7-32 Е/л М – 11-50 Е/л | |
| Щелочная фосфотаза | До 12 лет – 730 Е/л 13-17 лет – Ж – 450 Е/л, М – 940 Е/л Взрослые – 260 Е/л | |
| ЛДГ | 240-480 Е/л | |
| Мочевая кислота | Ж – 143-339 мкмоль/л М – 202-416 мкмоль/л | |
| Мочевина | < 1 г – 1,43-6,78 ммоль/л 18-60 л – 2,14-7,14 ммоль/л | |
| Глюкоза | Дети – 3,33-6,11 ммоль/л Взрослые – 3,89-5,83 ммоль/л | |
| Билирубин | Общ. – до 17,1 ммоль/л Прямой – до 5,1 ммоль/л | |
| α амилаза | Сывор. – 28-100 Е/л Моча < или = 460 Е/л | |
| Амилаза панкреатическая | Сывор. – 13-53 Е/л Моча < или = 350 Е/л | |
| Липаза | 13-60 Е/л | |
| КК | Ж – 26-192 Е/л М – 39-308 Е/л | |
| КК-МВ (серд) | 7-25 Е/л | |
| Кальций | 2,15-2,55 ммоль/л | |
| Фосфор | 0,87-1,45 ммоль/л | |
| Железо | Ж – 6,6-26 мкмоль/л М – 8,1-28,6 мкмоль/л | |
| Магний | 5 м – 6 л – 0,70-0,95 ммоль/л 6-2 л – 0,85 ммоль/л 12-20 л – 0,65-0,90 ммоль/л старше 20 л – 0,65-1,05 ммоль/л | |
| Ферритин | Ж – 15-150 мкг/л М – 30-400 мкг/л Дети до 1 м – 50-250 мкг/л 1 м – 150-450 мкг/л 2-3 м – 80-500 мкг/л 3 м – 16 л – 20-200 мкг/л | |
| Трансфиррин | 2,0-3,6 г/л | |
| АСЛ-О | < 200 Е/мл | |
| СРБ | < 5 мг/л | |
| Ревмофактор | < 10 Е/мл | |
| Церулоплазмин | 20-60 мг/дл | |
| NH3 | М – 25-94 мг/дл Ж – 19-82 мг/дл | |
| Холестерин | < 5,18 ммоль/л | |
| ЛПНП | < 100 мг/дл | |
| ЛПВП | Ж > 65 мг/дл М > 55 мг/дл |
Таблица 7.
Основные характеристики газов крови у детей
| Показатель | Возраст | Границы нормы |
| рН | 1-й день жизни - 2 мес 3 мес-7 мес Более 7 лет | 7,29-7,45 7,34-7,46 7,37-7,41 |
| РаСО2, мм рт. ст. | 1-й день жизни 3 мес-7 мес Более 7 лет | 27-40 26-42 34-40 |
| РаО2, мм рт. ст. | 1-й день жизни 3 мес-7 мес Более 7 лет | 37-97 88-103 |
| Дефицит/Избыток оснований | 1-й день жизни 3 мес-7 мес Более 7 лет | -8 до -2 -7 -0 -4 до +2 |
| НСО3, ммоль/л | 1-й день жизни 3 мес-7 мес Старше 7 лет | 16-24 22-27 94-99 7,32-7,42 25-47 25-47 |
| Sat крови О2, % рН венозной крови РаСО2, мм рт. ст. РаО2, мм рт. ст. |
Литература
1. Инфекционные болезни у детей: Справочник в вопросах и ответах. – Ростов н/Д: Феникс, 2002. – 800 с.
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 2001. – 928 с.
3. Методы клинических лабораторных исследований: Учеб./ В.С.Камышников, О.В.Волотовская, А.Б.Ходюкова и др.; Под ред. В.С.Камышникова. – 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Белорусская наука, 203. – 775 с.
4. Практические навыки педиатра: Практическое пособие / М.В.Чичко, АА.Астапов, О.Н.Волкова и др.; Сост. и ред. М.В.Чичко. – Мн.: Книжный дом, 2005. – 848 с.
Учебное издание
Германенко Инна Геннадьевна
Астапов Анатолий Архипович
ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И
НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ДЕТСКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ
учебно-методическое пособие
Ответственная за выпуск И.Г.Германенко
Редактор
Компьютерный набор
Компьютерная верстка
Таблица 9
Дифференциально-диагностические критерии заболеваний,
сопровождающихся синдромом внутричерепной гипертензии.
| Показатели ликвора | Норма | Гнойные менингиты | Серозные менингиты вир. этиологии | Туберкулезный менингит | Субарахноидальное кровоизлияние | Менингизм |
| Давление, мм вод. ст. | 120-180 (или 40-60 кап/мин) | повышено | повышено | умеренно повышено | повышено | повышено |
| Прозрачность | прозрачный | мутный | прозрачный | опалесцирующий | кровянистый | прозрачный |
| Цвет | бесцветный | белесоватый, желтоватый, зеленоватый | бесцветный | бесцветный, иногда ксантохромный | красный или интенсивно ксантохромный | бесцветный |
| Цитоз, х106/л | 2-10 | обычно > 1000 | обычно <1000 | < 800 | после 5 суток – 100-200 | 2-10 |
| Нейтрофилы, % | 3-5 | 80-100 | 0-40 (в первые 1-2 дня - до 85) | 10-40 | преобладают из-за примесей крови | 1-2 кл |
| Лимфоциты, % | 95-97 | 0-20 | 60-100 | 60-90 | меньше, чем нейтрофилов | 8-9 кл |
| Белок, г/л | 0,2-0,33 | часто > 1,0 | обычно < 1,0 | 0,5-3,3 | 0,7-1,5 | норма или снижен |
| Глюкоза, мМ/л | 2,5-3,85 | снижена, но обычно с конца 1-й недели болезни | Чаще повышена | резко снижена на 2-3-й неделе | норма | норма |
| Фибриновая пленка | нет | часто грубая, мешочек фибрина | нет | при стоянии 12-24 ч – нежная «паутинка» (не всегда) | редко | нет |