НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССтр 1 из 4Следующая ⇒
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О:Внуков Семен Павлович Возраст: 51г. (2.09.58г.) Пол: мужской Место жительства: г.Тюмень, ул.Лагунова 18/33 Место работы: ЗАО «ГПАТ», водитель Дата поступления: 11.03.2010 2.ЖАЛОБЫ на многочисленные белесые высыпания на теле (на коже волосистой части головы, спине, груди, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей); незначительный зуд, "сползание" с пятен серебристых чешуек при поскабливании. Раздражительность, нервозность.
ANAMNESIS MORBI Болен около 16лет. Свое заболевание ни с чем не связывает. По словам больного, впервые высыпания появились в 1994 году в виде розовых папул на правой ноге, возвышаюшихся над уровнем кожи, распространившиеся впоследствии на кожу спины, груди, живота, верхних и нижних конечностей, волосистой части головы. Субъективными ощущениями процесс не сопровождался. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему было назначено лечение в виде мази, название которой не помнит. Видимого эффекта лечение не дало, количество высыпаний увеличилось. Через некоторое время кожные проявления стали уменьшаться. Затем подобная симптоматика стала проявляться периодически. Спустя 6 месяцев вновь возникло обострение, больной обратился в поликлинику ОКВД, где ему был поставлен диагноз: псориаз. Обострения не связывает с сезонностью, 2-3 раза в год. У дерматовенеролога не наблюдается. В 2004г был госпитализирован в ОКВД, где прошел курс лечения, отмечалось улучшение состояния. Настоящее обострение около месяца. Самостоятельно не лечится. Обратился в поликлинику ОКВД, госпитализирован в к/о.
ЭПИДАНАМНЕЗ Больной не контагиозен.
ANAMNESIS VITAE Родился в г.Тюмень в семье служащих первым по счету ребенком. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Наследственность не отягощена. В возрасте 5 лет перенес ветряную оспу. Простудными заболеваниями болеет редко. Операций, травм не было. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, психические заболевания отрицает. Трудовой анамнез: работать начал с 20 лет водителем, продолжает работать им в настоящее время. Профессиональные вредности: выхлопные газы, сквозняки, необходимость длительной концентрации внимания. Служба в армии: служил во внутренних войсках (охрана объекта). Семейный анамнез: проживает в благоустроенной квартире с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Вредные привычки: курит около 30 лет, по 1 пачке в день. Аллергологический анамнез не отягощен.
STATUS PRESENS Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное, повышенного питания. Кожа вне очагов поражения нормального цвета и влажности, тургор снижен. Отеков нет. Ногти - овальной формы, желтоватой окраски, утолщенные, с поперечной исчерченностью, с точечными вдавлениями. Волосы – темно-русые, блестящие, не секутся, участков алопеции нет. Слизистые оболочки влажные, розовые, без высыпаний. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 72 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, миндалины и зев не изменены. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, при пальпации безболезненная, ординаты по Курлову 9*8*7см, селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочевыделительная система. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная, поверхность гладкая. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Больной считает себя раздражительным. Нервно-психическая реакция на внешние раздражения адекватная. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Отмечается частая смена настроения. С окружающими контактен. Общая работоспособность снижена. Преодоление неожиданных затруднительных случаев в быту и на производстве болезненно-беспокойное. Условия и обстановка в быту спокойные, на производстве – частые перенапряжения и стрессы. Характеристика сна: засыпает с трудом, среднесуточная продолжительность 6-7 часов, сон чуткий, тревожный, сопровождается сновидениями, пробуждение от сна медленное. Самочувствие после сна вялое. Чувствительность кожи (болевая, тактильная, температурная) не нарушена. Черепномозговые нервы без патологии. Координация движений сохранена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон, патологические рефлексы, клонусы отсутствуют. Реакция зрачков на свет одинаковая. Реакция на конвергенцию сохранена. Конъюнктивальный и глоточный рефлексы не изменены. Дерматографизм в норме, красный. Пиломоторный рефлекс умеренно выражен. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|