 |
|
Послеоперационный эпикриз
Основной диагноз: консолидирующийся перелом нижней 1/3 левой голени, состояние после металлоостеосинтеза пластиной, винтами от 15.02.2012. Инфицированные потертости переднего отдела левой голени. Послеоперационный остеомиелит левой голени. Рожистое воспаление левой голени. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3., хронический гепатит неуточненной этиологии, ожирение 1 ст.
Жалобы: боли в левой голени, наличие свищей с гнойно-геморрагическим отделяемым
История заболевания: бытовая травма 30.01.2012, при падении получил перелом левой голени в нижней 1/3, травма в алкогольном опьянении. Госпитализирован в Х.О. ЦРБ по м/ж, где 15.02.2012 выполнен остеосинтез левой голени пластиной, винтами. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны первичным натяжением, проводилась иммобилизация гипсовой повязкой. 16.03.2012 выполнена полимерная повязка от верхней 1/3 левой голени до плюсневых костей. С 23.03.2012 стал отмечать появление интенсивных болей в левой голени, по месту жительства выполнено частичное рассечение повязки. В связи с нарастанием болей, появлением серозного отделяемого из под повязки госпитализирован в ЦРБ, выполнено функциональное окно по передней поверхности повязки, начата антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 в/м), перевязки с антисептиками. За данный период лихорадку отрицает. Переведен в Х.О. ОКБ для дальнейшего лечения.
При осмотре: иммобилизация подколенной гипсовой лонгетой. Гиперемии нет. Ограниченный участок некроза по передней поверхности нижней трети левой голени диаметром до 1 см. В проекции послеоперационного рубца, на границе ср/3 и н/3 левой голени определяется 2 свища с скудным гнойно геморрагическим отделяемым, при пальпации зондом проходим до металлофиксатора. Пульсация сосудов стопы удовлетворительная. Неврологических расстройств нет. Выполнена иммобилизация подколенной гипсовой лонгетой. Асептическая повязка с хлоргексидином.
При фистулографии контраст (урографин) через свищевой ход поступил в костно-мозговой канал.
Проведена плановая операция 12.04.2012 по поводу остеомиелита нижней 1/3 левой голени. Выполена радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита, удаление металлофиксаторов левой голени, ревизия, санация, дренирование средней и нижней 1/3 левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова левой голени.
Состояние после операции удовлетворительное, больной контактен, ориентирован, сознание ясное. Жалобы на умеренные послеоперационные боли ноющего характера в левой голени. Кожа и слизистые обычной окраски. Субфебрилитет до 37,8С. Пульс ритмичный 74-78 в минуту, тоны сердца отчетливые. АД 110/70 мм.рт.ст. Ритм дыхания не нарушен -18-20 в минуту. Проведение дыхания равномерное во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Перистальтика в норме.
Анализы крови
| Показатель | Значение |
| Билирубин | 9,4 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 0 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 0 мкмоль/л |
| АЛат | 13 МЕ/л |
| Асат | 5 МЕ/л |
| Фибриноген | 3,3 г/л |
| ПТИ | 93,1% |
| Сывороточный белок | 70,9 г/л |
| Мочевина | 5,3 ммоль/л |
| Параметры | Значения | Единицы измерения | Норма |
| Гемоглобин | г/л | 120-150 | |
| Эритроциты | 4,1 | 10(12)/л | 3,9-4,5 |
| Тромбоциты | 10(9)/л | 190-320 | |
| ЦП | 0,9 | - | 0,9-1,1 |
| Лейкоциты | 10(9)/л | 5-10 | |
| РОЭ | Мм/ч | 2-15 | |
| п/я нейтрофилы | % | 1-6 | |
| с/я нейтрофилы | % | 42-72 | |
| Лимфоциты | % | 25-30 | |
| Моноциты | % | 3-11 |
Заключение: биохимические и клинические показатели крови в пределах нормы.
Анализ мочи общий:
Цвет - желтый
Плотность - 1010
Белок - нет
Глюкоза - нет
Реакия - кислая(5,5)
Плоский эпителий - 0
Лейкоциты – 0
Заключение: показатели в норме
Рентгенография периферических отделов скелета в 2-х проекциях от 13.04.2012:
На рентгенограмме костей левой голени в 2-х проекциях – голень в аппарате Илизарова . Визуализируются дренажные трубки в мягких тканях голени . Крупнооскольчатый перелом костей в нижней 1/3 левой голени. Отломки сопоставлены, смещение в поперечнике не более толщины кортикального слоя. Ось голени удовлетворительная. Диастаз между отломками малоберцовой кости до 5 мм. Линии перелома прослеживаются четко, с размытыми контурами костных отломков, без признаков костной консолидации. Округлые перфорационные отверстия от винтов пластины.
Заключение: состояние после оперативного вмешательства, снятия пластины МОС. Оскольчатый перелом костей левой голени с маловыраженными признаками консолидации.
Прогноз:
Прогноз в отношении жизни: благоприятный
Прогноз в отношении выздоровления: неполное выздоровление с остаточными явлениями заболевания
Прогноз в отношении трудоспособности: нетрудоспособен
Рекомендации:
· исключение нагрузки на поврежденную конечность на протяжении всего времени формирования мягкой мозоли (особенно в первые 3 недели)
· периодический рентгенконтроль образования костной мозоли и вторичного смещения.
Список используемой литературы:
1. И. П. Дуданов, Я. Я. Татти, Ю. В. Андреев. Схема академической истории болезни по хирургии для студентов 4-го курса медицинского факультета - Петрозаводск, 2007 год.
2. Л. Н. Соломин. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г. А. Илизарова – Элби-СПб, 2005 год.
3. Информация с сайта: http://www.ilizarov.ru – российский научный центр восстановительной травматологии и ортопедии.