НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)
Каждый раздел объективного исследования фиксируется,
Даже при отсутствии изменений
Общий осмотр
Общее состояние:средней тяжести/
Сознание:ясное.
Положение больного: вынужденное (сидя с согнутым позвоночником).
Телосложение:непропорциональное.
Конституция:нормостеническая.
Походка:тяжелая.
Осанка:“поза просителя”.
Рост: 175см.
Масса тела: 73 кг.
ИМТ: 23.8
Температура тела:нормальная.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Кожные покровы
- цвет: телесный
- эластичность кожи: снижена;
- истончение или уплотнение кожи: нет;
- влажность кожных покровов: сухость, шелушение;
- сыпи: их характеристика: экхимозы на нижних конечностях не значительные, d- 1, 5-2 см, в кол-ве 2 шт. “сосудистые звездочки” на бедрах и голенях, рубцы на правом плече, безболезненный, на левой голени безболезненный при пальпации.
Ногти
- форма: правильная;
- поперечная исчерченность.
Подкожная клетчатка
- развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, толщина складки в подключичной области- 2 см;
- места наибольшего отложения жира: на животе;
- отеки: местные отеки на нижних конечностях преимущественно в вечернее время.
Лимфатические узлы
Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, паховые, подколенные: не пальпируются. Подчелюстные, подмышечные, пальпируются размеры 0,5 см подвижные, округлой формы, безболезненные, мягкой консистенции.
Подкожные вены
Расширенные на кистях обоих рук, ярко выраженные на нижних конечностях, безболезненные.
Голова
- форма: овальная;
- размеры:нормоцефалия;
- положение головы: наклоненное вперед, неподвижное;
- дрожание и качание симптом Мюссе- отрицательный.
Шея
- искривление-шейный лордоз;
- пальпация щитовидной железы: не проводилось.
Лицо
- выражение лица: живое;
- глазная щель: не изменена;
- веки: отечность;
- глазное яблоко:норма;
- конъюнктива: розовая;
- склеры:белые;
- зрачки: форма круглая; реакция зрачков на свет сохранена;
- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса- отрицательно;
- нос: форма курносый; изъязвление кончика носа- нет; участие крыльев носа в акте дыхания- нет;
- губы: симметричные углы рта; цвет розовый; высыпаний-нет; сухость; “симптом кисета”- отрицательный;
- полость рта: запах изо рта- отсутствует; наличие афт- нет, пигментации- нет, пятен Бельского-Филатова-Коплика- нет, кровоизлияний- нет, телеангиоэктазы на слизистой полости рта- нет; цвет слизистой твердого неба розовый;
- десны: бледные, кровоточивость;
зубы: вставные верхняя и нижная челюсти; зубная формула
Обозначения
К – кариозный зуб
О – зуб отсутствует
В – вставной зуб
О О К О 4 О 2 1 1 2 3 КО К О ОКР - коронка
ОО О О О КР 1 1 2 О О 5 О О О
- язык:больной высовывает язык- свободно; дрожание- нет; цвет языка- розовый; величина- не изменена; влажный; с налетом у корня; цвет налета беловатый; характер и выраженность сосочков – умеренно выражена;
- миндалины: форма бугристая; не увеличены, выступают из-за дужек; розовые, налета- нет.
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.